Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Leila Tolaymat; Matthew R. Hall .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. szeptember 12 .

Bevezetés

A cicatricialis pemphigoid egy ritka, krónikus autoimmun hólyagosodás, amely hegesedést okozhat. Csak a bőrt, csak a nyálkahártyákat, vagy a bőrt és a nyálkahártyákat egyaránt érintheti. Ha csak nyálkahártya érintett, a betegséget gyakran nyálkahártya pemphigoidnak nevezik. Ha csak a szemmembránok érintettek, akkor ezt szempemfigoidnak nevezhetjük. A hegesedés kockázata a betegség aktivitásának helyétől függ. A kezdeti diagnózis kihívást jelenthet. A súlyos szövődmények, például a vakság és a légúti kompromisszumok kockázata miatt indokolt lehet a korai és agresszív kezelés megkezdése.

Etiológia

A cicatricialis pemphigoidban a bazális membrán zóna komponenseire irányuló autoantitesteket patogénként azonosították. A cicatricialis pemphigoidos betegeknél antitestek mutathatók ki 180 kD bullous pemphigoid antigén (BP180), [1] laminin 332 (korábban epiligrin vagy laminin-5), [2] béta-4-integrin [3] és más antigének ellen. amelyek nincsenek teljesen leírva.

Járványtan

A cicatricialis pemphigoid ritka rendellenesség. A pontos előfordulás és előfordulás nem ismert. Egy francia vizsgálat szerint a cicatricialis pemphigoid előfordulása 1,16/millió volt évente. [4] A német vizsgálat szerint a cicatricialis pemphigoid előfordulása 0,87/millió volt évente. [5]

Egy Görögországból származó tanulmányban a cicatricialis pemphigoid megjelenésének átlagos életkora 66 éves volt, és a nők túlsúlya 1,5: 1 volt. [6] A cicatricialis pemphigoid nő és férfi aránya 7: 1-ig terjedt egy német populációban. [5]

Egy 162 nyálkahártya-pemphigoidos beteg legutóbbi retrospektív diagramáttekintése során a betegek 67% -ának volt szemészeti érintettsége bemutatáskor. Azoknál, akiknél kezdetben nem volt szemkontaktus, becsülték, hogy a szemnyálkahártya pemphigoid kialakulásának kockázata 0,014/fő/év. [7]

A HLA-DQB1 * 0301 a cicatricialis pemphigoid betegségérzékenységi jelzője. [8]

Kórélettan

A cicatricialis pemphigoid egy antitest által közvetített hólyagosodás. Az antitestek megcélozzák azokat a molekulákat, amelyek felelősek a tapadásért a nyálkahártya és/vagy a bőr bazális membrán zónájában. Ez megzavarja az alapmembrán normál szerkezetét és működését, ami lehetővé teszi az epidermisz elválását a dermisből. Klinikailag ez hólyagként és erózióként jelentkezik. Számos célmolekula kapcsolódik a cicatricialis pemphigoid patogeneziséhez.

A Laminin 332 egy transzmembrán fehérje, amely összekapcsolja a keratinocita hemidioszómájának alfa-6-béta-4 integrinjét a VII kollagén nem kollagén 1 (NC1) doménjével. A VII kollagén a rögzítő fibrillák rögzítése, amelyek az alapmembránt a dermiszhez rögzítik. A Laminin 332 segíti az epidermisz dermiszhez való kötődésének megerősítését a nyíróerők hatására.

A BP180 transzmembrán kollagén, amelyet XVII kollagénnek is neveznek. A hámsejt hemidoszómájának egyik alkotóeleme. A hemidoszmosóma sűrű plakkja megköti a keratin 5-et és a 14-es keratint a keratinocitában. A BP180 átíveli a lamina lucidát. A domén (N-terminális) nem kollagén része a sejtmembrán közelében helyezkedik el, és a domén (C-terminus) kollagén része a lucida réteget átíveli és a lamina densa-ba vetül. A bullous pemphigoidos betegek széruma főleg a BP180 N-terminálisát, míg a cicatricialis pemphigoid betegek széruma a C-terminust célozza meg. A cél változékonysága megmagyarázhatja a bullous pemphigoid és a cicatricialis pemphigoid betegek közötti klinikai különbségeket. [9] [10] Az N-terminális célpontja felszínesebb hólyagot eredményez, amely valószínűleg nem heges, mint a bullous pemphigoid esetében látható. A C-terminális célpontja mélyebb elválasztást eredményezne, amely nagyobb valószínűséggel hegesedne, amint az a cicatricialis pemphigoidban látható [11].

Az alfa-6-béta-4 integrin a hemidioszóma egyik olyan eleme, amely megköti a 332 transzmembrán laminint, amely a VII kollagénhez kapcsolódik. A cicatricialis pemphigoidos betegek széruma és IgG frakciói kimutatták, hogy az alfa-6-béta-4 integrin intracelluláris részét célozzák meg, ami arra utal, hogy ennek patogén szerepe lehet a cicatricialis pemphigoidban. [12] Egy nemrégiben végzett tanulmány kimutatta, hogy a szem nyálkahártya pemphigoidos betegek széruma reagál a béta-4 integrinre. [13]

Hisztopatológia

A cicatricialis pemphigoid hisztopatológiai megjelenése egy subepidermális buborékfólia, dermális limfohistiocita infiltrátummal, változó számú neutrofil és eozinofil anyaggal. Ez nem specifikus, és más immunbullous rendellenességeknél is megfigyelhető, ideértve a bullous pemphigoidot, a lineáris IgA bullous dermatosist és az epidermolysis bullosa acquisitát. [11] A plazmasejt-infiltrátum gyakoribb a nyálkahártya biopsziákban. [14] A fibrózis előfordulhat idősebb elváltozásokban. [11]

Történelem és fizikai

A száj a leggyakoribb hely a cicatricialis pemphigoid kezelésében. Lehet, hogy ez az egyetlen érintett terület. A szájüreg minden területe érintett lehet, beleértve a szájüregi nyálkahártyát, az ínyet, a nyelvet, az ajkakat és a szájpadot. [6] A betegség kiterjedhet a hátsó garatra is. A klinikai megjelenés magában foglalja a desquamatív ínygyulladást, a hólyagokat, az eróziókat és a fekélyeket. A desquamatív ínygyulladásban szenvedő betegek fájdalmat vagy vérzést tapasztalhatnak fogmosáskor. Hosszú távú gyulladás és a szájhigiénia fenntartásának nehézségei fogszuvasodáshoz, a fogak és az alveoláris csont elvesztéséhez vezethetnek. [15] A hegesedés nem gyakori, de fehér hálós foltokként vagy tapadásokként jelentkezhet. [15]

Az orr-garat érintettsége ritkábban fordul elő. Megjelenhet kérges orrelváltozásokként, epistasisként vagy krónikus sinusitisként. [17] Tapadások és hegek előfordulhatnak a szerkezetek között, ami légutak elzáródásához vezethet. [17] A jelentések szerint ez alvási apnoét eredményez. [17]. A gége érintettsége torokfájásként vagy rekedtségként jelentkezhet. [17] Ha hegesedés lép fel, akkor a hangzás elvesztése állandóvá válik. [17] A légcső kompromisszumát eredményező súlyos betegségben szenvedő betegeknél a tracheostomia szükséges életmentő beavatkozásként számolt be [18].

A nyelőcső érintettsége fájdalomként, dysphagiaként, odynophagiaként és stenosisként jelentkezhet. [17]

A genitális és anális nyálkahártya cicatricialis pemphigoidja ritka. Az eróziók és fekélyek jelentős kényelmetlenséget okozhatnak a nemi szervek bőrén. A hegesedés a húgycső és a hüvelynyílás szűkületéhez vezethet. Ezen struktúrák szűkülete műtéti beavatkozást igényelhet a működés helyreállításához. [19] Az anális érintettség leggyakoribb tünete a fájdalom és a görcs. [19]

A cicatricialis pemphigoid bőrelváltozásai két klinikai prezentációban fordulnak elő. Az első altípus a feszült bullaák általánosabb kitörése, hegesedés nélkül. A második altípus hólyagként jelenik meg a lokalizált területeken előforduló eritemás alapon, ami atrófiás hegesedést eredményez. Ez leggyakrabban a fej és a nyak területét érinti. A fejbőrben végzett tevékenység gyakran alopeciához vezet. [20] A Brunsting-Perry pemphigoid, amelyet egykor a cicatricialis pemphigoid egyik formájának gondoltak, a fej és a nyak bőrének hegesedő bullous kitöréseként jelentkezik nyálkahártya érintettsége nélkül. Úgy vélik, hogy ez az epidermolysis bullosa acquisita fenotípusa.

Értékelés

A sérült bőr biopsziája a hisztopatológiához ajánlott. (A megállapításokat lásd a hisztopatológiában.)

A perilesionális bőr biopsziája a közvetlen immunfluoreszcencia (DIF) céljából ajánlott. A DIF jellemzően lineáris sávként demonstrálja az IgG-t és a C3-t az alapmembrán zónájában. [21] Időről időre látható az IgA lineáris lerakódása a bazális membrán zónában. [22] Az érzékenység növelése érdekében többszörös és ismételt mintavételre lehet szükség. [23]

Közvetett immunfluoreszcencia ajánlott; azonban csak a betegek kis százalékában pozitív. A titer általában alacsony. [21] A sótörő bőrön lévő IIF epidermális vagy dermális mintázatot mutathat. A közvetett immunfluoreszcencia (IIF) az IgG vagy IgA autoantitestek jelenlétét mutatja. Az IIF diagnosztikai hasznosságának növelése érdekében ajánlott koncentrált vizsgálattal elvégezni, sóval hasított bőr vizsgálatával, és értékelni mind az IgG, mind az IgA jelenlétét. [11]

Az enzimhez kapcsolt immunszorbens assay (ELISA) vizsgálata az anti-BP180 C terminális domén és az anti-laminin 332 jelenlétére hasznos lehet a diagnózis felállításában; ez azonban nem biztos, hogy minden laboratóriumban elérhető. [24] [25]

Kezelés/kezelés

Enyhe vagy közepesen súlyos szembetegség esetén a szisztémás kortikoszteroidok (prednizon 1-2 mg/kg/nap) önmagában vagy dapsonnal kombinálva mérlegelhetők. Fontos a megfelelő szemápolás. Mivel a szemi pemphigoid esetében gyakori a száraz szem, a kenőanyagok gyakori használata mesterséges könnycseppek vagy vazelin alapú kenőcsök formájában javasolt. A felesleges váladék eltávolítása a szemből segít megelőzni a másodlagos bakteriális fertőzéseket. [26]

Az okuláris, nasopharyngealis vagy anogenitalis nyálkahártyát érintő súlyos vagy gyorsan progresszív betegség esetén szisztémás kortikoszteroidok (prednizon 1–2 mg/kg/nap) és további immunszuppresszív szerek kombinációja javasolt. A hatékonyságot mutató immunszuppresszív szerek közé tartozik az azatioprin (1-2 mg/kg/nap), mikofenolát-mofetil (2-2,5 g/nap) vagy ciklofoszfamid (1-2 mg/kg/nap). [26] [30] [31 ] [32] [33] Az adjuváns immunszuppresszív terápia célja a prednizon kúposságának lehetővé tétele 6-12 hónap alatt. Az intravénás immunglobulint sikeresen alkalmazták a cicatricialis pemphigoid kezelésére. [34] [35] A cicatricialis pemphigoid kezelésében tumor tumor nekrózis faktor-alfa inhibitorokat használtak. [36] [37] A rituximabot önmagában vagy adjuváns terápiaként alkalmazták a nyálkahártya pemphigoid kezelésében. [38] [39]

Megkülönböztető diagnózis

A bullous pemphigoid egy gyakori autoimmun subepidermalis hólyagosodás. A megjelenés kora 65-75 év. Ez általában a bőrt érinti, és normális vagy csalánkiütéses feszült bulla formájában jelenik meg. Ez ritkábban érinti a szájnyálkahártyát. A sérülések nem okoznak hegesedést. [11] A betegség jellemzően szteroidra reagál.

Az epidermolysis bullosa acquisita (EBA) ritka autoimmun subepidermalis hólyagosodás. A leggyakoribb klinikai megjelenés a nem gyulladásos feszült bulla, amelyek az extenzor felületeken képződnek, amelyeket általában súrlódás vagy trauma vált ki. Az érintettség közös helyei a kéz, a könyök, a térd és a fenék. A hólyagok hegekkel és miliák képződésével gyógyulnak meg. Orális részvétel léphet fel. [11] Ez összefüggésbe hozható a mögöttes szisztémás betegségekkel. [40] Az EBA ellenszegül a terápiának.

A lineáris IgA bullous dermatosis ritka subepidermalis bullous dermatosis. Klinikai megjelenése változó, és utánozhatja a bullous pemphigoidot, a dermatitis herpetiformist és a cicatricialis pemphigoidot. Lehet, hogy orális és kevésbé valószínű, hogy szemi érintettséggel rendelkezik. [41] [42]

A bullous szisztémás lupus erythematosus egy autoimmun subepidermális hólyagosodás, amely szisztémás lupusban szenvedő betegeknél alakul ki. A kitörés eritemás makulákból, plakkokból és bullákból áll, amelyek általában a napsugárzásnak kitett területeken fordulnak elő, és általában nem eredményeznek hegesedést. Orális elváltozások fordulhatnak elő. [11]

A paraneoplasztikus pemphigus egy ritka autoimmun betegség, amely rosszindulatú daganattal, leggyakrabban non-Hodgkin lymphomával és krónikus lymphocytás leukémiával társul. Ezt fájdalmas és eróziós szájgyulladás és polimorf bőrelváltozások jellemzik, amelyek hasonlíthatnak bullous pemphigoidra, lichen planusra vagy erythema multiforme-ra. A rágcsáló hólyagján végzett közvetett immunfluoreszcencia kimutathatja a szérum autoantitesteket, amelyek a plakin fehérjék ellen irányulnak. Ez gyorsan progresszív, és gyakran halált eredményez. [11]

Az ál-szem cicatricialis pemphigoid a cicatricialis pemphigoid utánzója. Ez a gyógyszeres szemcseppek alkalmazása a glaukóma kezelésében ritka szövődmény. A szem bevonása egyoldalú. A progresszió általában megszűnik, ha a szemcseppeket abbahagyják. [43]

Prognózis

A cicatricialis pemphigoid krónikus, progresszív betegség, amely hegesedést eredményez. A betegek hosszú távú nyomon követést igényelnek a hegesedés és az esetleges visszaesés miatti szövődmények figyelemmel kísérése érdekében. A cicatricialis pemphigoid alkalmazásakor felmerülő potenciálisan súlyos szövődmények miatt a terápiát korán és agresszíven kell elkezdeni. A betegek multidiszciplináris megközelítésben részesülnek. Noha egyes betegek immunszuppresszív kezelésben részesülnek, és még hosszú távú remissziójuk is van, néhány betegnek refrakter betegsége van, anélkül, hogy a betegség aktivitása reagálna, vagy csak egy adott kezeléssel a betegség aktivitásának ideiglenes kontrollja lehetséges. [11]

Bonyodalmak

A szájnyálkahártya szövődményei közé tartoznak a fájdalmas heges elváltozások és a tapadás kialakulása, ami korlátozza a mozgást.

Az íny szövődményei közé tartozik a fogszuvasodás, az íny szövetének elvesztése, valamint az alveoláris csont és fog elvesztése.

A szem szövődményei közé tartozik az irritáció, a könny és a mucin termelésének csökkenése, a másodlagos fertőzés, a symblepharons, az ankyloblepharons, a szaruhártya irritációja, a szaruhártya neovaszkularizációja, a cornea fekélyei és a vakság.

Az orr szövődményei közé tartozik a váladékozás, az orrvérzés, a kéregképződés, a krónikus orrmelléküreg-gyulladás, a hegesedés és a káros légáramlás.

A garat szövődményei közé tartozik a rekedtség, a hangvesztés, a supraglotticus szűkület és a légutak kompromisszumai.

A nyelőcső szövődményei közé tartozik a dysphagia, az odynophagia, az aspiráció és a szűkület kialakulása.

Az anogenitális szövődmények közé tartoznak a fájdalmas fekélyek, a szűkület és a szűkület kialakulása.

Konzultációk

A cicatricialis pemphigoidos betegeknél multidiszciplináris megközelítés javasolt a kezelési stratégiában az optimális ellátás elérése érdekében. Alapos fizikális vizsgálat és a rendszerek teljes felülvizsgálata irányítja a megfelelő szakellátás meghatározását. Bőrgyógyászat, szemészet, fogászat, fül-orr-gégészet, gasztroenterológia, vastagbél-műtét és nőgyógyászat magában foglalhatja a kezelő csoportot. Fontos felismerni, hogy a betegség aktivitásának orvosi terápiával történő szabályozását el kell érni, mielőtt nekilátnánk az adhéziók vagy szűkületek műtéti korrekciójának. A sebészeti beavatkozások tovább fellángolhatják az aktív betegséget. [11]

Elrettentés és betegoktatás

A betegeknek tanácsot kell adni a cicatricialis pemphigoid krónikus természetéről, annak esetleges visszahúzódó lefolyásáról és súlyos szövődményekről. A potenciálisan súlyos szövődmények miatt a beteget tanácsosnak kell lennie, hogy továbbra is tartsa be az orvosi terápiát, és rendszeresen kövesse nyomon a megfelelő szakembereket. A betegeket klinikailag megfelelő módon ki kell oktatni a megfelelő száj- és szemhigiénére. Az orvosi terápiák fokozottabb megfelelésének elérése érdekében a betegeket oktatni kell a káros hatásokról és a gyógyszerek megfelelő használatáról.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A cicatricialis pemphigoid súlyos rendellenesség, amely progresszív, és számos szerv működési zavarához vezethet, beleértve a vakságot is. Az állapotot legjobban egy szakmaközi csapat kezeli, amely nővéreket és gyógyszerészeket tartalmaz. A legtöbb betegnek nagy dózisú szteroidokra és más biológiai szerekre van szüksége a tünetek megelőzéséhez. Ezeknek a gyógyszereknek maguknak számos káros hatása van, amelyeket szintén ellenőrizni kell. A cicatricialis pemphigoidos betegek életminősége gyenge, és az anekdotikus adatok azt mutatják, hogy gyakori a korai halál a szövődmények miatt.