Az American Thoracic Society évkönyvei

Absztrakt

  • 1 Tüdő-, Kritikus Gondozás és Alvásorvosi Osztály, Orvostudományi Osztály, és

  • 2 Patológiai Osztály, University of Southern California, Los Angeles, Kalifornia
  • Első oldal
  • Teljes szöveg
  • Hivatkozások
  • Kiegészítők
  • Idézi
  • PDF

Egy 49 éves férfi tartós lázzal, súlycsökkenéssel és eritémás csomókkal jelentkezett mindkét alsó végtag elülső felületén. A kezdeti mellkasi röntgenfelvétel normális volt. A máj- és csontvelőbiopsziákban mindkettő nem szemcsézett granulomákat mutatott.

lázzal

Egy korábban egészséges, 49 éves filippínó férfi 2 hónapos kórtörténetében jelentkezett napi láz és 20 kilós fogyás. Tünetei bilaterális boka duzzanattal és mindkét alsó végtag elülső felületén többszörös eritemás csomókkal jártak. A beteg tagadta a légzési tüneteket vagy a beteg érintkezést. Jelentős múltbeli kórtörténete nincs. 15 évvel ezelőtt emigrált a Fülöp-szigetekről, és az utolsó utazás az Egyesült Államokon kívül 5 évvel korábban történt. A 2 évvel ezelőtti tuberkulinbőr-teszt negatív volt (induráció, 3) és thrombocytopenia (134 000/mm 3). A kezdeti májfunkciós tesztek a transzaminázok (aszpartát-transzamináz, 47 U/L; alanin-transzamináz, 59 U/L) enyhe emelkedését mutatták, amely 2 hét múlva érte el a csúcsot 500 E/l-nél, emelkedett összes bilirubinszint mellett (7,5 mg/dl). A QuantiFERON-TB Gold meghatározhatatlan volt (nulla 6,84 NE/ml, Mitogen-Nil 0,00 NE/ml, TB Ag-Nil 0,00 NE/ml), és a szérum angiotenzin-konvertáló enzim szintje enyhén emelkedett (93 U/ml). A vér, a vizelet és a kezdeti bronchoalveoláris mosási tenyészet negatív volt.

A kezdeti mellkasi röntgenfelvételeket normálisnak értelmeztük (1. ábra). A hasi és kismedencei hasi ultrahang és komputertomográfia (CT) alapján hepatomegalia látszott ascites nyomon. A betegen átfogó, negatív fertőző ágensek kiértékelését vetették alá, és histoplazmózis, kokcidioidomikózis, kriptokokózis, bartonellózis, brucellózis, rickettsiás betegség, vírusos hepatitis, Lyme-kór, emberi immunhiányos vírus, influenza, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus és 1. és 2. típusú herpes simplex vírus.

1.ábra. Felvételi mellkasi röntgenfelvételek. (A) A kezdeti mellső mellső röntgen nem mutatott aktív tüdőbetegséget. (B) Oldalnézet.

A negatív fertőző munka, a tartós lázak és az enyhe pancytopenia miatt egy csontvelő biopsziát hajtottak végre, amely normocelluláris csontvelőt mutatott, több kicsi, nem nemrotrotizáló granulomával (2A. Ábra). Májbiopsziát is végeztek az enyhe transzaminitis és a képalkotó hepatomegalia miatt. Májbiopsziája több, jól körülhatárolt granulomát mutatott, a máj parenchymájában központi nekrózis nélkül (2B. Ábra). Az összes mintából származó saválló bacillák és gombák speciális foltjai negatívak voltak.

2. ábra. A csontvelőben és a májban lévő granulomák szövettani bizonyítékai. (A) Normocelluláris csontvelőt mutató csontvelői szövet, amely a nonecrotizáló granuloma tüneteit jelzi nyíl (hematoxilin- és eozinfolt; eredeti nagyítás, × 200). (B) Granuloma centrális nekrózis nélkül a máj parenchymájában, amelyet a nyíl (hematoxilin- és eozinfolt; eredeti nagyítás, × 200).

Betegünk lázzal, súlycsökkenéssel, bilaterális bokaduzzanattal és alsó végtagi erythema nodosummal jelentkezett. Granulomákat találtak a csontvelő és a máj biopsziás mintáiban. A granulómákat nekrotizáló vagy nemrotrotizáló csoportokba sorolhatjuk, és akár fertőző, akár nem fertőző okokból származhatnak. Számos fertőzés társul a granuloma képződésével, de a legtöbbet gombák vagy mikobaktériumok okozzák. Mycobacterium tuberculosis világszerte a granulomák leggyakoribb oka, és általában központi nekrózist mutató granulomákkal jelentkezik.

Más mycobacterialis fertőzéseket is figyelembe kell venni. Mycobacterium leprae a tuberkulózishoz hasonló bőrelváltozásokkal járhat. A granuloma kialakulásával járó egyéb fertőzések közé tartoznak Aspergillus, Cryptococcus, Kokcidioidok, és Histoplasma. A parazita, vírusos és baktérium organizmusok ritkábban társulnak a granulomákkal.

A nem fertőző granuloma képződését vasculitis vagy más immunológiai folyamatok okozhatják. A szarkoidózis a leggyakoribb nem fertőző etiológia. A granulomák egyéb immunológiai okai a Crohn-kór, a Langerhans-sejt granulomatosis és az elsődleges biliaris cirrhosis. A vaszkulitikus rendellenességek, például a polyangiitissel járó granulomatosis, a polyangiitisszel járó eozinofil granulomatosis és a szisztémás lupus erythematosus szintén társulnak a granuloma képződésével. Az 1. táblázat felsorolja az eset differenciáldiagnózisait.

Asztal 1. A nonekrotizáló granulomák differenciáldiagnózisa

Kezdetben fertőző etiológiát fontolgattak; a fertőzés átfogó diagnosztikai értékelése azonban negatív volt. A multiorganikus granuloma képződésének lehetséges immunológiai okai közül a szarkoidózis tűnt a legvalószínűbbnek. Betegünk klinikai bemutatása valóban hasonlított a Löfgren-szindróma (egyfajta akut szarkoidózis) profiljára, azzal a különbséggel, hogy nem volt radiográfiásan látható tüdő hilaris lymphadenopathiája

A férfi láza kitartott. Négy hét elteltével nőttek a köpet és a csontvelő minták, amelyek kezdetben negatívak voltak a savas saválló bacillusok szempontjából Mycobacterium tuberculosis.

Betegünk klinikai megjelenése több szempontból is hasonlított a Löfgren-szindrómára. A szarkoidózis ezen akut formáját 1953-ban Sven Halvar Löfgren svéd orvos jellemezte. Jellemző tulajdonságai a láz, a nodosum erythema és az arthralgiák vagy az ízületi gyulladás. Szimmetrikus boka ízületi gyulladás vagy periartikuláris boka gyulladás különösen gyakori (1). A diagnózist gyakran csak klinikai alapon állapítják meg. Betegünknek azonban nem volt egyetlen meghatározó vonása a Löfgren-szindróma, a bilaterális tüdő-hilaris lymphadenopathia, és az ebben a szindrómában szenvedő betegek többsége észak-európai, ír vagy japán származású. Ezenkívül más megállapításokat, köztük a pancytopeniát sem magyarázta jól a szarkoidózisnak ez az általában jóindulatú, önkorlátozott formája. Kiterjesztettük diagnosztikai értékelésünket és felépültünk M. tuberculosis köpetből és májbiopsziás mintákból.

A tuberkulózis jelentős egészségügyi terhet jelent, becslések szerint évente 9 millió új eset és 1,5 millió haláleset (2). Az extrapulmonalis tuberkulózis a tuberkulózis esetek akár 20% -át is magában foglalja. A diagnózis kihívást jelenthet. Az extrapulmonáris tuberkulózis összetéveszthető más granulomatózus állapotokkal, különösen a szarkoidózissal. Mindkét állapot szisztémás granulomatózus betegség, átfedő megnyilvánulásokkal.

Fontos különbséget tenni a szarkoidózis és az extrapulmonáris tuberkulózis között. A kortikoszteroidok a szarkoidózis terápiájának fő alappillérei, de használatuk elfedheti vagy súlyosbíthatja a granulomatózisos fertőzést, és késleltetheti a megfelelő kezelés megkezdését.

Az extrapulmonalis tuberkulózis korai diagnózisa erős klinikai gyanún alapul. A 2002 és 2011 között tapasztalt betegekről készített európai leíró adatok elemzésében az extrapulmonalis tuberkulózis az összes jelentett tuberkulózis-eset 19,3% -át tette ki (3). Hasonlóképpen, az extrapulmonalis tuberkulózis az Egyesült Államokban 1993 és 2006 között jelentett 253 299 tuberkulózis-eset 18,7% -át tette ki (4). 2013-ban az Egészségügyi Világszervezet 5,4 millió új tuberkulózisos esetről számolt be, ebből 4,6 millióan tüdő-, 0,8 millióan (15%) pedig extrapulmonalis tuberkulózisban szenvedtek (2). Megjegyzendő, hogy egy 10 éves tajvani áttekintés megállapította, hogy 77 extrapulmonális tuberkulózisban szenvedő beteg közül 12-nél (15,6%) 12-nél nem volt bizonyíték a parenchymás betegségre a mellkas radiográfiáján (5).

A máj és a csontvelő tuberkulózisos érintettsége meglehetősen ritka, de ebben az esetben mindkettőt megtalálták. A csontvelő granulomák általános előfordulási gyakorisága 0,38 és 2,2% között mozog, és korábbi jelentések azt mutatták, hogy az etiológiában fertőzés, szarkoidózis vagy rosszindulatú daganat állhat fenn (6–10). A tuberkulózis okozta csontvelő érintettségről az extrapulmonalis tuberkulózis eseteknek csak 5,9% -ában számoltak be (11). A csontvelő granulomatózus elváltozásainak retrospektív vizsgálata azt mutatta, hogy az etiológia 21% -ban szarkoidózis, 33% -ban pedig fertőzés volt, amelyeknek csak 10% -a másodlagos a tuberkulózis miatt (6). Hasonlóképpen, a tuberkulózis-fertőzés okozta májgranulomákat a májbiopsziák csupán 4,8% -ában találták, és ezek az összes tuberkulózis-eset kevesebb mint 1% -át teszik ki (12, 13).

Az extrapulmonalis tuberkulózis diagnózisa nehéz lehet, és megzavarhatja atipikus prezentációkkal és egy másik diagnózisra, például a szarkoidózisra utaló kóros leletekkel. Ez az eset rávilágít arra a diagnosztikai kihívásra, amelyet a tuberkulózis szarkoidszerű megjelenés és a csontvelő és a máj nem mindennapi érintettsége miatt okozhat nyilvánvaló tüdő érintettség nélkül.