5 Nem gyakori cukorbetegség diagnózisok

2014. októberi kiadás

5 Nem gyakori cukorbetegség-diagnosztizálás В В В В В В В В В В В В В В В В В В В В В В В В
Constance Brown-Riggs, MSEd, RD, CDE, CDN
A mai dietetikus
Vol. 16 No. 10 P. 36

A mai dietetikus áttekinti alapbetegségüket, diagnosztizálásukat és osztályozásukat, valamint stratégiákat kínál a táplálkozási beavatkozáshoz.

Hónapokig tartó élesztőfertőzéssel küzdve Cherise végül orvoshoz fordult. Az ápoló orvoshoz történő kinevezése során Cherise leírta a tüneteit. A nővér ellenőrizte vércukorszintjét, és felfedezte, hogy ez 400 mg/dl. A nővér azt mondta Cherise-nek, hogy megemelkedett vércukorszintje és 2-es típusú cukorbetegsége miatt nem tud harcolni az élesztőfertőzéssel.

Döbbenten diagnózisa miatt megfogadta, hogy „betartja a szabályokat, jól étkezik és testmozgás”, miután szemtanúja volt arról, hogy a betegség milyen hatással volt a mostohára, aki nem vigyázott magára.

A diagnózis megerősítésére szolgáló laboratóriumi vizsgálatának eredményéig orvosa metformint írt fel a vércukorszint stabilizálására. Laboratóriumi eredményei nem voltak meggyőzőek. „A C-peptid szintem normális volt, ami azt jelzi, hogy inzulint készítek egyedül, ami nem gyakori a 2-es típusú [cukorbetegségben] szenvedő betegeknél. Én sem voltam túlsúlyos - a 2-es típusú cukorbetegség gyakoribb aspektusa - mondja Cherise.

Cherise-t endokrinológushoz utalták, aki további vérmunkát rendelt el. Az eredmények glutamát-dekarboxiláz (GAD) antitesteket mutattak a vérében, megerősítve az 1.5-ös típusú diagnózist, más néven látens autoimmun diabétesz felnőtteknél (LADA). Kíváncsi volt, hogyan alakult ki ez a betegség, mivel egyetlen cukorbeteg biológiai családtagja sem volt. Endokrinológusa szerint genetikai, és megfázás vagy akár stressz is kiválthatta. Az orvos 5 mg glipizidet írt fel neki, és elmondta, hogy valószínűleg a következő négy évben inzulint kap.

Cherise csaknem három évig szabályozta vércukorszintjét diéta, testmozgás és orális antidiabeteszes gyógyszerek segítségével, de végül a vércukorszintje emelkedett, és épp akkor kezdte el az inzulinterápiát, ahogy az orvosa jósolta. "Semmi sem tudott felkészíteni" - mondja. - Úgy éreztem, mintha valamit rosszul tettem volna. Ezt sokan osztják abban, akinek diagnosztizálják a LADA-t.

Ritka cukorbetegség típusok
A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ adatai szerint az Egyesült Államokban 25,8 millió ember él cukorbetegségben. Ezeket az egyéneket általában a három általános típus egyikébe sorolják: 1. típus, 2. típus vagy terhesség. Felnőtteknél az 1-es típusú cukorbetegség az összes diagnózis körülbelül 5% -át teszi ki; A 2. típus az összes eset körülbelül 90-95% -át képviseli, a terhességi cukorbetegség jelentett aránya a terhesség 2% -ától 10% -áig terjed.

Vannak azonban más típusú diabéteszek is, bár nem ritkák, de előfordulhat, hogy a klienseknek és a betegeknek ezekről a dietetikusoknak meg kell tanulniuk, például a következőkről: LADA, érettségi cukorbetegség fiatalon (MODY), cisztás fibrózissal összefüggő diabétesz (CFRD), Cushing's szindróma és antiretrovirális asszociált cukorbetegség. Ezek a cukorbetegség-típusok az összes diagnosztizált eset 1-5% -át teszik ki.1

LADA
A LADA az 1-es típusú cukorbetegség lassú, progresszív formája, amelyet gyakran összekevernek a 2-es típusú cukorbetegséggel. A LADA-ban szenvedők nem szenvedhetnek fogyást vagy ketózist, vagy sok évig inzulinkezelést igényelnek, annak ellenére, hogy az 1-es típusú cukorbetegséghez kapcsolódó autoimmun béta-sejtek pusztulását tapasztalják.2,3 Valójában ez a jelenség arra késztette egyes egészségügyi szervezeteket, hogy a LADA-t kettős cukorbetegségnek vagy 1,5-es típusú cukorbetegségnek nevezik.3

Bár a LADA jellemzői megegyeznek mind az 1., mind a 2. típusú cukorbetegséggel, klinikai különbségek figyelhetők meg. "A LADA-ban szenvedők általában nem felelnek meg annak, aki 2-es típusú cukorbetegségben szenved" - mondja Shelly Wishnick, RD, CDN, CDE, a Sínai-hegy Beth Israel Friedman Diabetes Intézetéből, New York Cityből. "Nincs magas vérnyomásuk vagy magas koleszterinszintjük, jellemzően aktívak és egészséges testsúlyúak, és családjukban nincs 2-es típusú cukorbetegség" - mondja, megjegyezve, hogy ezeknek az egyéneknek családjában előfordulhat autoimmun betegség, mint pl. pajzsmirigy betegség vagy rheumatoid arthritis.

A kutatók becslése szerint a 2-es típusú cukorbetegségben diagnosztizált emberek 10-30% -a pozitív legalább egy sziget-autoantitest, például GAD vagy szigetecske-antigén-2, és valóban LADA-val rendelkezik.

Az Egyesült Királyság prospektív cukorbetegség-vizsgálatában a 5000 típusú 2-es típusú cukorbetegség 10% -ában voltak GAD-antitestek.5 Jellemzően a LADA 35 évesnél idősebb nem elhízott egyéneknél fordul elő. Az Egyesült Királyság prospektív diabéteszes tanulmányában azonban a GAD antitestek prevalenciája magasabb volt fiatalabb, 25 és 34 év közötti betegeknél, akiknek az ellenanyag 34% -a pozitív volt.5 A LADA-ban szenvedő betegeknél általában csak egy autoantitest tesztje pozitív, míg az 1-es típusú cukorbetegeknél a diagnózis során gyakran legalább két autoantitest kimutatható.5

Kezdetben az egyének étrendi változtatásokkal kontrollálhatják a LADA-t, de általában rövid időn belül, néha évekig orális gyógyszerekre és inzulinterápiára lesz szükségük. 3 A LADA klinikai jellemzői végül a fogyás, a ketózisra való hajlam, az instabil vér. glükóz és alacsony C-peptidszintek ”- az inzulin előállításakor létrejövő melléktermék. 3„ A [LADA-ban szenvedő betegeknél] azonban a diagnózis után még sok évig mérhető C-peptidszintek lehetnek ”- mondja Wishnick.

MODY
A MODY a cukorbetegség nem mindennapi formája, amely a fiatalok összes esetének 1–5% -át teszi ki. Ez a monogénes cukorbetegség egyik formája, amelyet a béta sejt genetikai hibája okoz. 3 Különböző gének felelősek az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségért, de a monogén formák egyetlen gén mutációiból származnak. Ezek a genetikai hibák azonban nem eredményeznek inzulinrezisztenciát, amely gyakori a 2-es típusú cukorbetegségben, vagy az autoimmunitást az 1-es típusú cukorbetegségben; ehelyett ezek a hibák cukorbetegséget okoznak azzal, hogy tompítják a béta-sejt inzulinfelszabadító képességét.6

A MODY összetéveszthető az 1-es vagy a 2-es típusú cukorbetegséggel, azonban "Klinikailag nem látunk olyan jellemzőket, mint a hasi elhízás, a magas vérnyomás, az acanthosis nigricans vagy a hiperlipidémia, amelyek közösek az inzulinrezisztenciával és a 2-es típusú cukorbetegséggel" - mondja Despina Hyde, MS, RD, CDN, CDE, a New York-i Egyetem Langone Súlykezelő Programja, New York City. Ellentétben az 1-es típusú cukorbetegséggel, akik mindig inzulint igényelnek, a MODY-ban szenvedő embereket gyakran orális cukorbetegséggel kezelhetik.

Jellemzően a betegség először serdülőkorban vagy korai felnőttkorban fordul elő. Ez azonban diagnosztizálhatatlan maradhat az élet későbbi szakaszaiig. Azokat a betegeket, akiknél kezdetben 1-es típusú cukorbetegséget diagnosztizáltak, de nem pozitívak az autoantitestek, vagy akik a normális vércukorszint mellett maradnak minimális inzulin mellett, át kell szűrni a MODY-ra. A MODY diagnózis azért fontos, mert egyes formák orális hipoglikémiás szerekkel kezelhetők. Néhány beteg számára a pontos diagnózis különbséget jelenthet az inzulininjekciók élettartama vagy a szulfonilureával végzett hatékony glikémiás kontroll között.

„A cukorbetegség más formáihoz hasonlóan fontos fenntartani a vércukorszint-szabályozást a MODY-ban szenvedő betegeknél. A hiperglikémia szövődményeit, mint például a vesebetegség, az érkárosodás és a vakság, fontos figyelembe venni a MODY-nál is ”- mondja Hyde.

CFRD
A hasnyálmirigy sérülései trauma vagy olyan betegségek, mint például a cisztás fibrózis miatt, eléggé károsíthatják a hasnyálmirigyet a cukorbetegség kialakulásához.4 A cisztás fibrózis a nyálka és a verejtékmirigyek örökletes betegsége. A cisztás fibrózis elsődleges szövődménye a krónikus tüdőbetegség. A cisztás fibrózisban szenvedő felnőttek legfeljebb 75% -ában alakul ki glükóz-intolerancia, és közel 15% -ukban CFRD van. 6 Valójában a CFRD a leggyakoribb komorbiditás a cisztás fibrózisban szenvedőknél.7 „[Ez] részben azért van, mert a cisztás fibrózisban szenvedők a fibrózis a jobb kezeléseknek köszönhetően hosszabb életet él, és az életkor előrehaladtával több hasnyálmirigy-károsodást tapasztalhat - mondja New York-i dietetikus, Susan Weiner, MS, RD, CDN, CDE, a A teljes cukorbetegség-szervező: Útmutató a kevésbé stresszes és kezelhetőbb cukorbetegséghez.

A CFRD-ben szenvedő betegeknél az 1. és a 2. típusú cukorbetegség jelei mutatkoznak. A hasnyálmirigy krónikus gyulladása miatt a betegek béta-sejtjeinek csökkenése jellemzően jellemző az 1-es típusú cukorbetegséghez. A krónikus tüdőfertőzések következtében a CFRD-s betegeknél súlyos inzulinrezisztencia alakul ki, amely a 2-es típusú cukorbetegséggel jár együtt

Az American Diabetes Association cisztás fibrózisra vonatkozó 2009. évi klinikai ellátási irányelvei szerint „Kapcsolódó cukorbetegség, a stabil egészségi állapotban a cisztás fibrózisos betegeknél a szokásos glükóz kritériumok szerint CFRD diagnózist lehet felállítani. Akut betegség időszakában CFRD diagnózis felállítható, ha az éhomi plazma glükózszint 126 mg/dl (7,0 mmol/l) vagy annál magasabb, vagy két órás étkezés utáni plazma glükózszint 200 mg/dl (11,1 mmol/l) felett vagy annál magasabb. L) 48 óránál tovább fennállnak.

A CFRD diagnózis nem változtatja meg a cisztás fibrózisos betegek étrendi ajánlásait (lásd a mellékelt táblázatot). A cisztás fibrózissal társuló hipermetabolikus állapot miatt a megfelelő kalóriabevitel és a szoros glikémiás kontroll kritikus fontosságú a katabolikus állapot elkerülése szempontjából. A CFRD jelenlegi irányelvei elriasztják a kalória-korlátozást, és ehelyett a szénhidrátszámlálás és az inzulin/szénhidrát arány alkalmazására koncentrálnak a glikémiás kontroll optimalizálása érdekében. "Regisztrált dietetikusnak vagy igazolt cukorbetegség-oktatónak meg kell próbálnia egyensúlyba hozni az inzulin-, kalória- és szénhidrát-bevitelt, és megbeszélni a beteggel a szénhidrát-számolást" - mondja Weiner, aki a Diabétesz Oktatók Amerikai Szövetségének 2015. évi oktatója. A CFRD iránymutatásai szintén elriasztják az orális hipoglikémiás szerek alkalmazását, amelyek nem annyira hatékonyak, mint a CFRD inzulin kezelése. A cél a jó táplálkozási állapot elérése és fenntartása, valamint a vércukorszint normalizálása

1. táblázat - Cisztás fibrózissal összefüggő diabétesz étrendi ajánlások7

Egyedi testtömeg-növekedés és növekedési célok alapján. Az életkor szerinti étrendi referencia-bevitel (DRI) 1,2–1,5-szerese.

A glikémiás kontroll elérése érdekében testreszabott. A mesterséges édesítőszerek az alacsony kalóriatartalom miatt nem lehetnek előnyösek.

A testsúly megőrzéséhez magas zsírtartalmú étrend szükséges, amely az összes kalória 35–40% -át tartalmazza. A zsír típusa nem fontos.

Az életkor DRI-értékének körülbelül 1,5–2-szerese; a nephropathiához nincs szükség kiigazításra.

Nincs nátrium-korlátozás. Liberális, magas sótartalmú étrend, különösen meleg körülmények között és/vagy edzés közben.

Az étrend kiegészítése cisztás fibrózissal - specifikus multivitaminkészítmény vagy multivitamin és a további zsírban oldódó vitaminok, köztük A, D, E és K.

Mivel a cisztás fibrózisban nagyobb a májbetegség előfordulása és a hepatotoxikus gyógyszerek lehetséges alkalmazása, az alkoholfogyasztást meg kell beszélni az orvossal.

Speciális körülmények

Nincs kalória- vagy szénhidrátkorlátozás; megfelelő kalória a súlygyarapodáshoz.

Csökkent glükóz tolerancia

Fogyás nem szükséges. A szénhidrátokat el kell terjeszteni a nap folyamán; tápanyag-sűrű italokat fogyasztani.

Cushing-szindróma
A cukorbetegség a Cushing-szindróma gyakori szövődménye, és a betegek körülbelül 20-50% -ánál jelentkezik. 8 Szakértők úgy vélik, hogy ezeket a számokat alul lehet becsülni, mivel a cukorbetegség jelenlétét nem mindig vizsgálják pontosan a Cushing-szindrómában szenvedő betegeknél, csökkent glükóz esetén a tolerancia meghaladja az éhomi glükózszint emelkedését.8

A túlzott kortizoltermelés okozza Cushing-szindrómát. A kortizol egy glükokortikoid hormon, az inzulin antagonistája. Túlzott mértékben a glükokortikoid hormon fokozott glükóztermelést okoz a glükoneogenezis és az inzulinrezisztencia stimulálása miatt a májban és a vázizmokban, ami csökkenti a glikogénszintézist és a glükózfelvételt. Ez általában olyan személyeknél fordul elő, akiknek az inzulin szekréciójában korábban fennálló hibák vannak. "Minden Cushing-szindrómás beteget rendszeresen ellenőrizni kell a cukorbetegség szempontjából, és rendszeres orvosi megbeszéléseken ellenőrizni kell a vércukorszintet".

A hiperglikémia általában megszűnik, amikor a glükokortikoid szint normalizálódik. 9 Azonban azoknak a betegeknek, akiknek cukorbetegség alakul ki az exogén módon beadott glükokortikoidok miatt, inzulinkezelésre lehet szükségük, amíg nagy adag glükokortikoidot kapnak.

Antiretrovirális asszociált cukorbetegség
A HIV kezelésére alkalmazott antiretrovirális terápia eredményeként kialakuló cukorbetegséget antiretrovirális asszociált cukorbetegségnek nevezik.10 Az inzulinrezisztenciát, a hiperglikémiát és a cukorbetegséget összefüggésbe hozták a HIV kezelésére alkalmazott rendkívül aktív antiretrovirális terápiával (HAART).

A HAART az úgynevezett proteázgátlók nevű gyógyszerosztályon alapul, amelyeket széles körben alkalmaznak antiretrovirális szerként. Kimutatták, hogy a proteáz inhibitorok és a nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI) antiretrovirális asszociált cukorbetegséget okoznak.

"Kimutatták, hogy a proteáz inhibitorok inzulinrezisztenciát okoznak a glükóz transzporterek, különösen a GLUT4 befolyásolásával" - mondja Jasmine D. Gonzalvo, a BCPS, a BC-ADM, a CDE, a nyugati Lafayette-i Purdue Egyetem gyógyszerészeti főiskolájának klinikai docense, Indiana. A GLUT4 szükséges a vázizomzat és a zsírsejtek glükózfelvételéhez. "Enélkül a sejtek nem képesek eltávolítani a glükózt a véráramból" - mondja. Ezenkívül a proteáz inhibitorok cukorbetegséget okozhatnak a béta sejtek működésének csökkentésével, ami csökkent inzulin szekréciót eredményezhet

"Az NRTI-k a cukorbetegség fokozott előfordulásával is társultak" - mondja Gonzalvo, több mint 33 000 HIV-fertőzött beteg prospektív kohorsz vizsgálatára hivatkozva, ahol az NRTI-k sztavudin, zidovudin és didanozin mind az új a cukorbetegség kialakulása.12 „Úgy tűnik, hogy a csökkent mitokondriális funkció, amely csökkent inzulinérzékenységet eredményez, hozzájárul a cukorbetegség kialakulásához az NRTI-ket szedő egyéneknél” - mondja.

A HAART után cukorbetegségben diagnosztizált betegeket orális antidiabetes gyógyszerekkel lehet kezelni. A metformin az első választott gyógyszer. Az inzulin azonban biztonságos és hatékony módszer a cukorbetegség kezelésére, és jobb választás lehet
Az antivirális asszociált cukorbetegség diagnózisa nem változtatja meg a HIV-fertőzött betegek szokásos étrendi ajánlásait.

A betegek felhatalmazása
Bármilyen típusú cukorbetegség kezelése kihívást jelenthet. De ha HIV-vel, cisztás fibrózissal vagy Cushing-szindrómával kombinálják, a cukorbetegség kezelése még nehezebb lehet. "Ezeket a nem gyakori típusú cukorbetegségeket nem lehet könnyen kezelni az életmód megváltoztatásával, de a beteget emlékeztetni kell arra, hogy a stressz csökkentése, az egészséges táplálkozás és a megfelelő fizikai aktivitás javíthatja az általános egészségi állapotot" - mondja Weiner.
A dietetikusoknak szem előtt kell tartaniuk, hogy ha a beteg nem felel meg a tipikus 2-es típusú cukorbetegség profiljának, akkor MODY vagy LADA lehet. Wisnick arra ösztönzi a dietetikusokat, hogy legyenek pácienseik legnagyobb szószólói, és kérjék fel endokrinológusukat, hogy teszteljék őket GAD szempontjából. Gyakran a LADA-ban szenvedő betegek hibáztatják magukat a diagnózisért, mint Cherise esetében, de a dietetikusoknak biztosítaniuk kell a betegeket, hogy nem az ő hibájuk.

A cukorbetegek hatékony felhatalmazása érdekében a táplálkozási szakembereknek fel kell ismerniük a cukorbetegség különböző típusainak jeleit, tüneteit és osztályozásait, és emlékezniük kell arra, hogy a táplálkozási beavatkozási stratégiákat az American Diabetes Association 2013 táplálkozási irányelveinek alapján kell egyedivé tenni.

- Constance Brown-Riggs, MSEd, RD, CDE, CDN, a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia korábbi szóvivője, az afro-amerikai táplálkozásra szakosodott, és a Afro-amerikai útmutató a cukorbetegséggel való jóléthez és Lélekszerűen és egészségesen étkezni cukorbetegséggel.

Hivatkozások
1. Nemzeti Diabetes Statisztika, 2011. Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok honlap. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Hozzáférés: 2014. július 22.

2. American Diabetes Association. Az orvosi gyakorlat normái - 2014. Cukorbetegség ellátása. 2014; 37 (1): S14-S80.В

3. Amerikai Diabetes Oktatók Szövetsége. A DSME asztali referenciájának művészete és tudománya. Chicago, Illinois: AADE 2011. Szerk .: Carole Mensing.

4. A cukorbetegség áttekintése. Nemzeti Diabetes Információs Elszámolóház honlapja. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/overview/ - egyéb. Hozzáférés: 2014. augusztus 18.

5. Unger J. Latent autoimmun diabetes felnőtteknél. Am Fam orvos. 2010; 81 (7): 843-847.

6. ADA/JDRF 1. típusú cukorbetegség forráskönyv, 1. kivonat: A cukorbetegség diagnosztizálása. Diabetes In Control weboldal. http://www.diabetesincontrol.com/articles/85-/14583-adajdrf-type-1-diabetes-sourcebook-excerpt-1-diagnosing-diabetes. Frissítve 2013. május 5. Hozzáférés: 2014. július 22.

7. Moran A, Brunzell C, Cohen R és mtsai. A cisztás fibrózissal összefüggő cukorbetegség klinikai gondozási irányelvei. Cukorbetegség ellátása. 2010; 33 (12): 2697-2708.

8. Pivonello R, De Leo M, Vitale P és mtsai. A diabetes mellitus kórélettana Cushing-szindrómában. Neuroendokrinológia. 2010; 92 (1): 77-81.

9. Mazziotti G, Gazzaruso C, Giustina A. Diabetes Cushing-szindrómában: alapvető és klinikai szempontok. Az endokrinológia és az anyagcsere tendenciái. 2011; 22 (12): 499-506.

10. Kalra S, Kalra B, Agrawal N, Unnikrishnan AG. A cukorbetegség megértése HIV/AIDS-es betegeknél. Diabetol Metab Syndr. 2011; 3 (1): 2.

11. Woerle HJ, Mariuz PR, Meyer C és mtsai. A HIV-proteáz-gátló kezelésekhez kapcsolódó glükóz tolerancia romlásának mechanizmusai. Cukorbetegség. 2003; 52 (4): 918-925.

12. DeWit S, Sabin CA, Weber R és munkatársai. Az újbóli cukorbetegség előfordulása és kockázati tényezői HIV-fertőzött betegeknél: az anti-HIV gyógyszerek (D: A: D) mellékhatásainak adatgyűjtése. Cukorbetegség ellátása. 2008; 31: 1224-1229.