6. Elhízáskezelés a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében

Meggyőző és következetes bizonyíték van arra, hogy az elhízás kezelése késleltetheti a prediabetesből a 2-es típusú diabéteszbe (1,2) való előrehaladást, és hasznos lehet a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a szerény és tartós fogyás javítja a glikémiás kontrollt és csökkenti a glükózcsökkentő gyógyszerek szükségességét (3-5). Kis tanulmányok kimutatták, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, elhízott betegeknél az extrém étrendi energia-korlátozás nagyon alacsony kalóriatartalmú étrenddel csökkentheti az A1C-értéket 2-re), a túlsúlyt (23,0–27,4 kg/m 2), az elhízottakat (27,5–37,4 kg/m 2). ) és rendkívül elhízott (≥37,5 kg/m 2) (12). A szolgáltatóknak tanácsot kell adniuk a túlsúlyos és elhízott betegeknek arról, hogy a magasabb BMI növeli a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát és a minden okból bekövetkező halálozást. A szolgáltatóknak fel kell mérniük az egyes betegek hajlandóságát a fogyás elérésére, és együtt kell meghatározniuk a fogyás céljait és a beavatkozási stratégiákat. A stratégiák közé tartozik az étrend, a fizikai aktivitás, a viselkedésterápia, a farmakológiai terápia és a bariatrikus műtét (6.1. Táblázat). Ez utóbbi két stratégia előírható a gondosan kiválasztott betegek számára az étrend, a fizikai aktivitás és a viselkedésterápia kiegészítéseként.

Túlsúly és elhízás kezelése 2-es típusú cukorbetegségben

Diéta, fizikai aktivitás és viselkedésterápia

Ajánlások

A túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, fogyás elérésére kész diétát, fizikai aktivitást és viselkedési terápiát 5% -os fogyás elérésére kell előírni. A

Az ilyen beavatkozásoknak nagy intenzitásúaknak kell lenniük (≥16 alkalom 6 hónap alatt), és az étrendre, a fizikai aktivitásra és a viselkedési stratégiákra kell összpontosítaniuk az 500–750 kcal/nap energiahiány elérése érdekében. A

Azok a diéták, amelyek ugyanazt a kalória-korlátozást biztosítják, de különböznek fehérje-, szénhidrát- és zsírtartalmukban, ugyanolyan hatékonyak a fogyás elérésében. A

Azoknál a betegeknél, akik rövid távú testsúlycsökkentési célokat érnek el, hosszú távú (≥1 éves) átfogó testsúly-fenntartó programokat kell előírni. Az ilyen programoknak legalább havi kapcsolattartást kell biztosítaniuk, és ösztönözniük kell a testtömeg folyamatos (heti vagy gyakrabban történő) monitorozását, a csökkentett kalóriatartalmú étrend folyamatos fogyasztását és a magas szintű fizikai aktivitásban való részvételt (200–300 perc/hét). A

Az 5% -nál nagyobb súlycsökkenés elérése érdekében rövid időtartamú (3 hónapos) nagy intenzitású életmódbeli beavatkozásokat lehet előírni, amelyek nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendet (≤800 kcal/nap) és teljes étkezési pótlást igényelnek a gondosan kiválasztott betegek számára, kiképzett szakemberek szoros orvosi megfigyelés mellett orvosi ellátási körülmények között. A fogyás fenntartása érdekében az ilyen programoknak hosszú távú átfogó testsúly-fenntartási tanácsadást kell tartalmazniuk. B

A túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők és a nem megfelelő glikémiás, vérnyomás- és lipidkontroll és/vagy más, az elhízással összefüggő egészségi állapotban szenvedő betegek körében az életmódbeli változások, amelyek szerény és tartós fogyást eredményeznek, klinikailag jelentősen csökkentik a vércukorszintet, az A1C-t és trigliceridek (3-5). A nagyobb súlycsökkenés még nagyobb előnyökkel jár, beleértve a vérnyomás csökkenését, az LDL és HDL koleszterin szintjének javulását, valamint a vércukorszint, a vérnyomás és a lipidek csökkentésére szolgáló gyógyszerek iránti igény csökkenését (9,10).

Életmódbeli beavatkozások

A fogyás olyan életmódprogramokkal érhető el, amelyek 500-750 kcal/nap energiahiányt érnek el, vagy nőknél napi 1200–1 500 kcal/nap, férfiaknál pedig 1500–1 800 kcal/nap mennyiséget biztosítanak, az egyén alaptömegéhez igazítva. Bár az előnyök akár 5% -os súlycsökkenéssel is megfigyelhetők, optimális a tartós, ≥7% -os fogyás.

Ezek a diéták eltérhetnek az általuk korlátozott élelmiszertípusoktól (például magas zsírtartalmú vagy magas szénhidráttartalmú ételek), de hatékonyak, ha létrehozzák a szükséges energiahiányt (13–16). Az étrend megválasztásának a beteg egészségi állapotán és preferenciáin kell alapulnia.

Az intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozásoknak ≥16 ülést kell tartalmazniuk 6 hónap alatt, és az étrendre, a fizikai aktivitásra és a viselkedési stratégiákra kell összpontosítaniuk a napi ~ 500–750 kcal/nap energiahiány elérését. A beavatkozásokat képzett beavatkozóknak kell biztosítaniuk egyéni vagy csoportos foglalkozásokon (17).

A túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket, akik a 6 hónapos intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozás során lefogytak, hosszú távú (≥1 éves) átfogó súlycsökkentő fenntartó programokba kell bevonni, amelyek legalább havi kapcsolatot biztosítanak képzett intervencióssal és összpontosítson a testtömeg folyamatos ellenőrzésére (hetente vagy gyakrabban), a csökkentett kalóriatartalmú étrend folyamatos fogyasztására és a magas szintű fizikai aktivitásban való részvételre (200–300 perc/hét). Egyes kereskedelmi és szabadalmaztatott fogyókúrás programok ígéretes súlycsökkenési eredményeket mutattak (18).

Ha orvosi képzettségű orvosok végeznek szoros orvosi megfigyeléssel, rövid távú (3 hónapos) nagy intenzitású életmódbeli beavatkozások, amelyek nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendet (≤800 kcal/nap meghatározva) és teljes étkezési pótlást alkalmaznak rövid távú testsúlycsökkenés (10–15%), mint az intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozások, amelyek általában 5% -os fogyást érnek el. A súly visszanyerése a nagy intenzitású életmódbeli beavatkozások abbahagyása után nagyobb, mint az intenzív viselkedési életmódbeli beavatkozások után, hacsak nem nyújtanak hosszú távú átfogó testsúlycsökkentő programot (19, 20).

Farmakoterápia

Ajánlások

Amikor túlsúlyos vagy elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél választanak glükózcsökkentő gyógyszereket, vegyék figyelembe a súlyra gyakorolt hatásukat. E

Amikor csak lehetséges, minimalizálja a súlygyarapodással járó társbetegségek gyógyszereit. E

A súlycsökkentő gyógyszerek hatékonyak lehetnek az étrend, a fizikai aktivitás és a viselkedési tanácsadás kiegészítéseként a kiválasztott 2-es típusú cukorbetegségben és ≥ 27 kg/m 2 BMI-ben szenvedő betegeknél. A lehetséges előnyöket mérlegelni kell a gyógyszerek lehetséges kockázataival. A

Ha a beteg válasza a testsúlycsökkentő gyógyszerekre egy vagy több, az elhízással összefüggő társbetegséggel, és a testsúlycsökkenésre motivált ≥30 kg/m 2 BMI-s betegeknél (21–23). A hosszú távú fogyás és fogyás fenntartása érdekében jóváhagyott gyógyszerek, valamint azok előnyei és hátrányai a 6.2. Táblázat. A súlycsökkentő gyógyszerek célja az, hogy segítsen a betegeknek az alacsony kalóriatartalmú étrend következetesebb betartásában és az életmódbeli változások megerősítésében, beleértve a fizikai aktivitást is. A szolgáltatóknak ismerniük kell a termék címkéjét, és egyensúlyba kell hozniuk a sikeres fogyás lehetséges előnyeit az egyes betegek gyógyszeres kezelésének lehetséges kockázataival. Minden gyógyszer az FDA X. terhességi kategóriája. Ezek a gyógyszerek ellenjavallt olyan nőknél, akik terhesek vagy teherbe eshetnek. A reproduktív korban lévő nőket figyelmeztetni kell arra, hogy megbízható fogamzásgátló módszert alkalmazzanak.

Az FDA által jóváhagyott gyógyszerek az elhízás hosszú távú kezelésére

A hatékonyság és a biztonság értékelése

A hatékonyságot és biztonságosságot legalább havonta kell értékelni a kezelés első 3 hónapjában. Ha a beteg válaszát elégtelennek ítélik meg (súlycsökkenés 35 kg/m 2 és 2-es típusú cukorbetegség, különösen, ha a cukorbetegséget vagy a kapcsolódó társbetegségeket életmóddal és farmakológiai terápiával nehéz ellenőrizni. B

A bariatrikus műtéten átesett 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek legalább egy életen át tartó életmód-támogatásra és éves orvosi ellenőrzésre van szükségük. B

Bár kicsi vizsgálatok kimutatták a bariatrikus műtétek glikémiás előnyeit 2-es típusú cukorbetegségben és 30–35 kg/m 2 BMI-ben szenvedő betegeknél, jelenleg nincs elegendő bizonyíték a műtét ajánlására olyan betegeknél, akiknek a BMI ≤ 35 kg/m 2 . E

A bariatrikus és anyagcsere-műtétek, akár a gyomor összekötése, akár a gyomor és a vékonybél szakaszainak reszekciójával, megkerülésével vagy átültetésével járó eljárások hatékony súlycsökkentő kezelések lehetnek súlyos elhízás esetén, ha az egész életen át tartó életmódot támogató átfogó testsúly-szabályozó program részeként és orvosi ellenőrzés. Egy metaanalízis során a gyomorszalagozás kevesebb súlycsökkenést eredményezett, mint a hüvelyes gasztrektómia és a Roux-en-Y gyomor bypass (1 éves túlsúlyos veszteség ~ 33% vs. ~ 70%) (24). A nemzeti irányelvek támogatják a bariatrikus műtét fontosságát a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, akiknél a BMI> 35 kg/m 2 .

Előnyök

A bariatrikus műtéttel végzett kezelésről kimutatták, hogy a műtét után 2 évvel a betegek 72% -ánál közel vagy teljes mértékben normalizálódik a glikémia (szemben az életmóddal és farmakológiai beavatkozásokkal kezelt illesztett kontrollcsoport 16% -ával) (25). Egy tanulmány értékelte a műtéti beavatkozás (Roux-en-Y gyomor bypass vagy hüvelyes gasztrektómia) és az orvosi terápia hatékonyságát önmagában az orvosi terápiához (negyedéves látogatások, farmakológiai terápia, a vércukorszint önellenőrzése, a cukorbetegségre nevelés, életmód tanácsadás és ösztönzés) részt venni a Súlyfigyelőkben) a célzatlan A1C ≤6% (42 mmol/mol) elérésében 3 éven belül elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körében (átlag: A1C 9,3% [78 mmol/mol]). Ezt az A1C célt 38% -kal érték el (P Tuomilehto J,

Lindström J,

Eriksson JG és munkatársai; Finn Diabetes Megelőzési Tanulmányi Csoport

. A 2-es típusú cukorbetegség megelőzése életmódbeli változásokkal a csökkent glükóztoleranciával rendelkező alanyok körében. N Engl J Med 2001; 344: 1343-1350