Terápiás lehetőségek az étkezés utáni glükóz kezelésére 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél bazális inzulinon

Absztrakt

Röviden A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik kiegészítő kezelést igényelnek a metforminnal és a bazális inzulinnal, a GLP-1 receptor agonisták kedvező megoldás lehet, mivel hatékonyan kezelik az étkezés utáni glükózt, csökkentik a testtömeget, és összességében kedvező biztonsági profillal rendelkeznek más szerekhez képest. . Tekintettel a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére rendelkezésre álló kezelési kombinációk széles skálájára, az egészségügyi szakembereknek együtt kell működniük a betegekkel, hogy meghatározzák a legjobb választást a betegek egyéni életmódja, erőforrásai és kezelési céljai alapján.

Az ADA/EASD általános ajánlásai a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére (1). DPP-4-i, DPP-4 inhibitor; Fx-ek, törések; GLP-1-RA, GLP-1 receptor agonista; HF, szívelégtelenség; SU, szulfonilkarbamid.

a Fontolja meg, hogy ebben a szakaszban kezdje nagyon magas A1C-szinttel rendelkező betegeknél (pl. ≥9%).

b Fontolja meg a gyors hatású, nem szulfonilureás szekretagógokat (meglitinideket) azoknál a betegeknél, akiknek étkezési rendje rendszertelen, vagy akiknél késői étkezés utáni hipoglikémia alakul ki szulfonilureákkal.

c Általában bazális inzulin (NPH, glargin vagy detemir) nem inzulin szerekkel kombinálva.

d Bizonyos nem inzulin szerek inzulinnal folytathatók. Fontolja meg ennek a szakasznak a kezdetét, ha a beteg súlyos hiperglikémiában (≥300-350 mg/dl; A1C szint ≥10,0-12,0%) jelentkezik katabolikus tulajdonságokkal vagy anélkül (pl. Fogyás vagy ketózis).

Az éhomi plazma megcélzása az étkezés utáni plazma glükózzal szemben

A megfelelő kezelési rend meghatározásakor figyelembe kell venni a különböző kezelések hatásait az éhomi plazma glükózra (FPG) és az étkezés utáni plazma glükózra (PPG). Az FPG és a PPG szintjének normalizálása általában szükséges a betegek számára az A1C-célok eléréséhez (4,5).

Azoknál a betegeknél, akiknek az A1C szintje> 7,0% és szájon át szedett antidiabetikus gyógyszereket (OAD) szed, az emelkedett FPG a fő hozzájáruló az általános hiperglikémiához (5,6). Bár a metformin a hagyományos kezdeti OAD-terápia a 2-es típusú cukorbetegségben, gyakran nem elegendő a glikémiás kontroll hosszú távú fenntartásához. További OAD-kat és nem inzulin injekciókat adnak hozzá, és a progresszív β-sejtek elégtelensége gyakran inzulin injekciók szükségességét eredményezi.

A bazális inzulin elkezdése gyakran az inzulinterápia első lépése. Optimalizálva a bazális inzulinkezelés javítja az FPG-t, de általában nem biztosítja a megfelelő PPG-kontrollt (5). Ezért, ha a betegek nem tudják elérni a glikémiás célokat a bazális inzulinnal, ésszerű megfontolni egy olyan kezelés hozzáadását, amely szelektíven célozza a PPG-t. Az olyan terápiák, mint étkezés előtti inzulin, tiazolidindionok (TZD), DPP-4 inhibitorok, glükagonszerű peptid-1 (GLP-1) receptor agonisták és meglitinidek (vagy glinidek) exogén inzulint szolgáltatnak, stimulálják az endogén inzulint, fokozzák az inzulin szekrécióját és/vagy elnyomja az étkezés utáni glukagont, ezáltal javítva a PPG szintjét (1,7–11). az α-glükozidáz inhibitorok szintén javítják a PPG szintet azáltal, hogy lassítják a bél szénhidrát emésztését és felszívódását; azonban a klinikai gyakorlatban jelenleg ritkán használják őket, valószínűleg a kapcsolódó gasztrointesztinális (GI) hatásaik miatt (1,12).

Esettanulmány

Bemutatás

Egy 54 éves fehér nő 9 éves kórtörténetében szerepel a 2-es típusú cukorbetegség és a BMI 27,2 kg/m 2. LDL-koleszterinszintje 135 mg/dl, vérnyomása pedig 148/86 Hgmm. A beteg társadalmi története mozgalmas napi rutint foglal magában, kihagyott vagy késői étkezésekkel, gyakori gyorséttermi vacsorákkal és rendszertelen testmozgással. Gyógyszerei közé tartozik a nyújtott felszabadulású metformin, naponta kétszer 1000 mg, a glimepirid 4 mg naponta, a lisinopril 10 mg naponta, az atorvastatin 10 mg naponta egyszer, és a glargin 34 egység lefekvés előtt. A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy az A1C szintje 7,9%, szemben a 3 hónappal ezelőtti 7,6% -kal. Amikor először írtak fel inzulint, az A1C-szintje 9,8% volt. A bazális inzulin megkezdése és titrálása után 7,1% -ra csökkent, de most ismét növekszik.

Menedzsment

Mivel ez a páciens nem érte el az A1C-célt a 6,5–7,0% közötti tartományban egy multidrug kezelésben, amely bazális inzulint tartalmazott, további antihiperglikémiás kezelésre van szükség. Az ADA/EASD irányelvek TZD-ket, DPP-4 inhibitorokat, nátrium – glükóz kotranszporter 2 (SGLT2) inhibitorokat vagy GLP-1 receptor agonistákat javasolnak olyan betegeknél, akiknek a 2-es típusú cukorbetegségét a bazális inzulin nem befolyásolja (1). Súlyos hiperglikémiában (azaz A1C ≥9,0%) szenvedő betegeknél a bonyolultabb étkezés-plusz-bazális vagy előkevert inzulin-kezelésekre való közvetlen előrehaladás megfelelő lehet.

Mint minden 2-es típusú cukorbetegség kezelési döntése esetében, a páciens terápiájának megválasztásának is egyéni tényezőkön kell alapulnia, ideértve a mellékhatások kockázatát, a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat, a költségeket és a terápiában való részvétel valószínűségét (1). A kiegészítő hatásmechanizmusú gyógyszerek kiválasztása szintén fontos a glikémiás előnyök maximalizálása érdekében (1). Mivel a bazális inzulin elsősorban az FPG-t célozza meg, az olyan betegek, mint ez, akik nem tudják elérni a glikémiás célokat a bazális inzulin esetében, részesülhetnek a PPG-t célzó gyógyszerekből (5). Ezenkívül lépéseket kell tenni a beteg magas vérnyomásának és koleszterinszintjének szabályozásának javítására is (például a lizinoprilt 20 mg-ra és az atorvastatin 40 mg-ra titrálva naponta egyszer). Fontos megjegyezni azt is, hogy ennek a betegnek előnyös lehet az átfogó cukorbetegség-oktatás, amelynek középpontjában olyan életmódbeli beavatkozások állnak, amelyek jobb ételválasztást, szerény adagméretet, következetes szénhidrátbevitelt és fokozott fizikai aktivitást tartalmaznak.

A bazális inzulinterápia lehetséges kiegészítései

A TZD-ket, amelyeket ma általában pioglitazonként írnak fel, inzulinnal kombinációban ajánlott használni, mert javítják az inzulinérzékenységet és alacsony a hipoglikémia kockázata (1,2,13). A TZD-k megfelelő lehetőségek inzulinrezisztenciában, metabolikus szindrómában vagy alkoholmentes zsírmájbetegségben szenvedők számára (13). A TZD-khez társuló antihiperglikémiás hatások többsége azonban az alacsonyabb FPG eredménye; ezek a szerek csak enyhe hatással vannak a PPG-re (13).

A kockázat-haszon elemzés nem mindig támogatja a TZD-k használatát. Azoknál a betegeknél, akik már túlsúlyosak, hasonlóan a fentiekben bemutatott esethez, a bazális inzulinhoz adott TZD növelheti a súlyt és az ödémát anélkül, hogy erős étkezés utáni előnyöket eredményezne (2,13). Így lehet, hogy nem megfelelő kezelési lehetőség. A TZD-k és az inzulin egyidejű alkalmazása folyadékretencióhoz, a pangásos szívelégtelenség megnövekedett kockázatához és a menopauza utáni nők megnövekedett törési kockázatához is vezethet. A húgyhólyagrákkal kapcsolatos újabb aggályok nem álltak fenn további vizsgálatok alatt (2,13,14).

DPP-4 inhibitorok

A DPP-4 inhibitorok jó megoldás lehet a bazális inzulin kezdeti vagy kiegészítő terápiájaként, mivel túlnyomórészt a PPG csökkentésére hatnak (10,15). A bazal inzulinhoz metforminnal és/vagy pioglitazonnal együtt vagy anélkül hozzáadott DPP-4 inhibitor linagliptin nemrégiben végzett vizsgálatában a linagliptin statisztikailag szignifikáns, placebo-korrigált átlagos változást eredményezett az A1C-ben a kiindulási értékhez képest, ~ 0,65% (P 180 mg/dl), az étkezési inzulin hozzáadása a múltban a hagyományos lehetőség volt (40). Most más lehetőségek állnak rendelkezésre, amelyek növelhetik az egyszerűséget, miközben csökkentik a hipoglikémia és a súlygyarapodás kockázatát.

Valójában a gyors és hosszú hatású analóg inzulinokat alkalmazó bazális-bolus kezelés továbbra is az inzulinkezelés arany színvonala. Az előkevert inzulin készítmények nem teszik lehetővé az étkezési idők rugalmasságát (41–43). Az alap-bolus terápia a kezelés individualizálását is kínálja az étkezési szokások rendszeressége, a hipoglikémia kockázata, a beteg adagolási preferenciái és költségei alapján (1,40). A bazális-bolus kezelések lehetővé teszik az inzulinadagok egyszerűbb beállítását a glikémiás kontroll optimalizálása érdekében (43). Van azonban bennük rejlő hátrány. Ezek közé tartozik a hipoglikémia jelentősen megnövekedett kockázata, az alacsony glükózszint kezelésére szolgáló extra kalóriák hozzáadása és a vércukorszint gyakori önellenőrzésének szükségessége (40). Ezenkívül az ilyen kezelés klinikailag jelentős súlygyarapodásának lehetősége különösen nem kívánatos a legtöbb 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, már túlsúlyos beteg számára (44).

Ezen okokból kifolyólag az étkezési inzulin hozzáadása nem lehet előnyös stratégia betegünk számára. Ezenkívül a hipoglikémia különösen veszélyes más bonyolult tényezőkkel rendelkező betegeknél, például idősebb korban (45,46) vagy kardiovaszkuláris társbetegségekben (például koszorúér-betegség) (47). A 2-es típusú cukorbetegségben és a komorbid CKD-ben szenvedő betegeknél is fokozott a súlyos hipoglikémia kockázata (48).

Vita

Ahhoz, hogy a betegek elérjék a glikémiás célt, mind FPG-jüket, mind PPG-jüket ellenőrizni kell. A bazális inzulin hatékonyan szabályozhatja az FPG szintjét, de csekély hatása lesz a PPG-re (4,5). A klinikai gyakorlatban gyakran, amikor a betegek túlsúlyosak és félnek a hipoglikémiától, az SGLT2 inhibitor, a DPP-4 inhibitor vagy a GLP-1 receptor agonista lehet a legjobb megoldás a bazális inzulin kiegészítő terápiájaként.

A GLP-1 receptor agonisták hatékonyabban csökkentik az A1C-t a DPP-4 inhibitorokkal összehasonlítva, jelentősen csökkentik a testtömeget, és kedvezőbb biztonsági profiljuk van, mint más antihiperglikémiás szerek (pl. TZD-k, meglitinidek és további étkezési inzulin) (36). Egy nemrégiben készült tanulmány során a napi egyszeri GLP-1 receptor agonista, a lixisenatid további, placebo-korrigált 0,4% -os csökkenést eredményezett az A1C-hez képest a kiindulási értékhez képest, szemben a placebóval, a bazális inzulin hátterében, metforminnal vagy anélkül (9). Egy másik vizsgálat, amelyet 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél végeztek, kontrollálatlanul glargin inzulinnal, azt mutatta, hogy a napi kétszeri exenatid hozzáadása a placebóval korrigált 0,7% -kal csökkentette az A1C-t a kiindulási értékhez képest (30). Így páciensünk ésszerű módon 6,5–7,0% -os A1C-szintet tudott elérni jelenlegi rendjének optimalizálásával és egy GLP-1 receptor agonista hozzáadásával.

Ha páciensünk lefogy a GLP-1 receptor agonista megkezdése után, általános állapota jelentősen javulhat, mert még egy szerény, ~ 5-10% -os súlycsökkenés is jobb glükózkontrollt és csökkent kardiovaszkuláris kockázatot eredményezhet (1). A jobb glikémiás kontroll és a fogyás révén ennek a betegnek az életminősége végső soron javulhat, valószínűleg a szorongás csökkenésének eredményeként, amely gyakran a súlygyarapodáshoz kapcsolódik (49). A hipoglikémia alacsonyabb kockázata a GLP-1 receptor agonistákkal és a bazális inzulinnal, összehasonlítva a bazális-bolus inzulin adagolásával, további előnyt jelent. A lisinopril és az atorvasztatin adagjának megfelelő módosítása, a jobb ételválasztás és a megnövekedett fizikai aktivitás mellett szintén csökkentheti a beteg vérnyomását és lipidszintjét.

A klinikai gyakorlatban, összhangban a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére vonatkozó 2015. évi ADA/EASD irányelvekkel, a GLP-1 receptor agonisták több szakaszban is bevezethetők a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében (1). A GLP-1 receptor agonisták az antihiperglikémiás szerek sokoldalú osztálya, mivel kezdeti monoterápiaként alkalmazhatók, ha a metformin ellenjavallt, kiegészítő kezelésként a metforminhoz, vagy három vagy négy gyógyszeres kombináció részeként, amelyek kizárják a DPP-4 inhibitorokat. . Például egy GLP-1 receptor agonistát be lehetne vinni páciensünk kezelésébe, mielőtt a bazális inzulinra lépnénk. Az ezt a megközelítést vizsgáló randomizált klinikai vizsgálatok adatai általában korlátozottak. Egy nemrégiben végzett tanulmány (50) azonban egy GLP-1 receptor agonista metforminhoz történő hozzáadásának intenzitási sorrendjét értékelte, majd szisztematikusan titrált bazális inzulinnal további intenzitást követett azoknál a betegeknél, akiknek A1C szintje ≥7%. A tanulmány megállapította, hogy ez a stratégia jó glikémiás kontrollt és jelentős súlyvesztést eredményezett, nagyon alacsony a hipoglikémia aránya és az elfogadható tolerálhatóság.

Tekintettel a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére rendelkezésre álló kezelési kombinációk széles skálájára, a HCP-knek együtt kell működniük a betegekkel, hogy meghatározzák a legjobb kezelési lehetőségeket egyéni életmódjukhoz és kezelési céljaikhoz (1). A sikeres hosszú távú kezelés érdekében a betegeknek aktívan részt kell venniük a kezelésükkel és a napi önigazgatással kapcsolatos döntésekben (1). A betegek aktív részvétele megkönnyíti a terápiás rend jobb betartását (1). A cukorbetegség oktatása elengedhetetlen minden kezelési tervhez, és tartalmaznia kell az oktatók és klinikusok folyamatos támogatását és együttműködését (1).

Köszönetnyilvánítás

Az írásbeli segítséget Janetricks Chebukati, PhD, MedErgy nyújtotta, és a Sanofi US finanszírozta. A szerző nem kapott kompenzációt, és teljes szerkesztői ellenőrzést tartott fenn a cikk tartalma felett.

Érdeklődési kettősség

A szerző a Boehringer Ingelheim, az AstraZeneca, az Eli Lilly and Company, a Janssen, a PamLab és a Sanofi előadói irodáiban, valamint különféle orvosi oktatási vállalatoknál dolgozik, és az Abbott, a Boehringer Ingelheim, a CeQur, az Eli Lilly and Company, a Janssen tanácsadó testületeiben dolgozik., Roche és Sanofi. A cikk szempontjából releváns egyéb lehetséges összeférhetetlenségről nem számoltak be.