A bariatrikus sebészet hatása a pszichológiai egészségre

1 Orvostudományi és Fogorvosi Kar, Alberta Egyetem, Edmonton, AB, Kanada

2 Sebészeti Klinika, Alberta Egyetem, Edmonton, AB, Kanada

3 Royal Alexandra Kórház, 405. szoba, Közösségi Szolgáltatások Központ 10240 Kingsway, Edmonton, AB, Kanada

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az elhízás, amelyet a testtömeg-index (BMI)> 30 kg/m 2 határoz meg, egy krónikus betegség, amelynek gyakorisága növekszik felnőttek, serdülők és gyermekek körében. Az Egészségügyi Világszervezet globális járványként jellemezte [1]. Ezenkívül az elhízás számos társbetegség, köztük a szívbetegség, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a diszlipidémia, agyvérzés, az érelmeszesedés és a specifikus ráktípusok jelentős kockázati tényezője [2]. Ez összefüggésben van a megnövekedett halálozással és az élettartam tíz évvel történő csökkenésével is [3]. Az elhízott egyéneknél fokozott a pszichés distressz, a rendezetlen étkezés és az egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) kockázata. Az elhízás súlyosságának növekedésével nő az orvosi szövődmények súlyossága és a halálozási kockázat is. Ez azért fontos, mert a szélsőséges vagy kóros elhízás, amelyet a BMI> 40 kg/m 2 -ként határoz meg, az elhízás egyik leggyorsabban növekvő alcsoportja.

Az 5-10% -os súlycsökkenés a társbetegségek és a mortalitás jelentős csökkenésével járt [4]. Ezeket a számokat el lehet érni hagyományos életmóddal és farmakológiai beavatkozásokkal enyhe vagy közepesen elhízott betegek esetében; az ilyen beavatkozások azonban meglehetősen korlátozottak a kóros elhízásban. Jelenleg a bariatrikus műtét az irodalomban kimutatták, hogy az általános súlykezelési stratégia részeként hatékony kezelés a kóros elhízás szempontjából. Míg ennek a kezelési módnak a hatékonysága gyakran posztoperatív súlycsökkenésként fejeződik ki, fontos és gyakran figyelmen kívül hagyott eredmény a műtét pszichológiai egészségre gyakorolt hatásának értékelése. Ez egy fontos eredménymérő, mivel hozzájárulhat a beteg általános jóléti koncepciójához. Ez az áttekintés a bariatrikus műtétnek a kórosan elhízott betegek pszichológiai működésére gyakorolt hatását értékeli.

2. Módszerek

A jelenlegi irodalom szisztematikus áttekintését végezték el, hogy értékeljék a bariatrikus műtétek hatását az elhízott betegek pszichés egészségére. A releváns cikkek felkutatását mind a MEDLINE, mind a PubMed adatbázisok segítségével végezték, a következő keresési kifejezésekkel: morbid elhízás, bariatrikus műtét, pszichológia, pszichológiai egészség és mentális egészség. A vizsgálatokat nem különböztették meg az elvégzett bariatrikus eljárás típusa alapján, mivel minden módszer hatékonynak tűnik a kóros elhízás kezelésében. A vonatkozó gyermekgyógyászati vizsgálatokat is felülvizsgálták. Összesen 27 cikket értékeltek ki, köztük 6 szakirodalmi áttekintést, 2 szisztematikus áttekintést és 19 elsődleges tanulmányt.

3. Eredmények és megbeszélés

3.1. Pszichológiai egészség elhízott egyéneknél

A többi elhízással összefüggő szövődményhez hasonlóan a pszichológiai egészségi állapot is romlik az elhízás növekvő súlyosságával. A műtétet igénylő bariatrikus betegeknél nagyobb a pszichés distressz prevalenciája, mint más elhízott betegeknél, akik nem keresnek műtétet [10]. Gyakran hajtják őket műtétre egy szorongató esemény miatt. Egy tanulmány megállapította, hogy a betegek 38% -a teljesítette a mentális rendellenességek (DSM-) IV tengely I. rendellenességének legalább egy diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének diagnosztikai kritériumait, és 29% -a egy vagy több DSM-IV tengely II rendellenesség kritériumát teljesítette. műtét előtti értékelés [11]. Egy másik tanulmány azt sugallja, hogy az elhízás (elhízás (gyógyszeres terápia vagy műtét) miatt) orvosi kezelést igénylő, elhízott személyek nagyobb eséllyel szenvednek pszichés distressztől, mint hasonló BMI-s társaik, akik viselkedési terápiát és étrendi korlátozást keresnek [12]. Végül az elhízott népesség pszichés egészségi állapotának romlása az elhízással összefüggő társbetegségek, például a szív- és érrendszeri betegségek és a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának is tulajdonítható [13–15].

3.2. Bariatric műtét fogyás

Az enyhe és közepes mértékű elhízás (BMI 30–40 kg/m 2) rövid vagy középtávon némi javulást mutathat életmódbeli változásokkal (diéta és testmozgás) és viselkedésterápiával. Mivel ezek a kezelések jellemzően hatástalanok súlyos elhízás esetén, az irodalom azt sugallja, hogy a bariatrikus műtét a leghatékonyabb kezelés a fogyás és a fenntartás szempontjából a kórosan elhízott egyéneknél. A műtétre való jogosultság érdekében a páciensnek sikertelennek kell lennie a korábbi nem sebészeti súlycsökkentő intézkedésekben, és vagy 40-es, vagy 35-ös BMI-vel kell rendelkeznie súlyos elhízással összefüggő komorbiditás jelenlétében. A bariatrikus műtét elsődleges célja, hogy a beteg ne csak fogyjon, hanem fenntartsa a veszteséget is. Másodlagos cél, hogy a betegek megváltoztassák étkezési magatartásukat és gyakoroljanak gyakori testmozgást a nagyobb életmódváltás elősegítése érdekében.

A bariatrikus eljárások úgy működnek, hogy korlátozzák az orális bevitel mennyiségét és/vagy felszívódási zavarokat okoznak. Az elsődleges bariatrikus eljárások magukban foglalják a laparoszkóposan beállítható gyomorszalagot (LAGB), amely tisztán korlátozó, míg a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) a restriktív és a malabsorptív megközelítések kombinációját alkalmazza. Egyéb eljárások közé tartozik a laparoszkópos hüvelyes gastrectomia (LSG) és a biliopancreaticus elvezetése. A bariatrikus eljárás kiválasztása a beteg orvosi, pszichológiai és szociális kérdéseinek alapos értékelésén alapul.

A bariatrikus műtét metaanalíziséből kiderült, hogy a túlsúly csökkenésének átlagos százaléka 47,5% volt a gyomorkötésen átesett betegeknél és 61,6% a gyomor bypasson átesett betegeknél [16]. A súlycsökkenés általában két évvel a műtét után stabilizálódik, míg a harmadik évben kis mennyiségű súly visszanyerhető [5]. Ennél is fontosabb, hogy számos tanulmány megállapította, hogy a műtéti beavatkozások számos elhízással összefüggő társbetegség jelentős visszafordításához vezetnek, ideértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a metabolikus szindrómát és a korrigált hosszú távú mortalitást [17–19]. A bariatrikus műtétek nemcsak jelentős és tartós súlycsökkenést mutattak ki, hanem költséghatékony beavatkozást jelentenek a súlyosan elhízott betegek számára is [20].

3.3. Műtét utáni pszichológiai egészség

Valószínű, hogy a pszichológiai egészség posztoperatív javulása nemcsak a fogyásnak és az önképnek tulajdonítható a fogyás eredményeként. A mentális egészségi állapot növekedéséről beszámoltak azok a betegek, akiknek nem sikerült lefogyniuk, és a betegek a műtét után néhány héten belül, bármilyen jelentős fogyás előtt [28]. Ez annak tulajdonítható, hogy a betegek aktív szerepet vállalnak életük megváltoztatásában, annak ellenére, hogy továbbra is túlsúlyosak. A műtét előtti pszichopatológia szintén fontos szerepet játszik, mivel a betegek nem sokkal a műtét után jelenthetik a felfokozott hangulatváltozást, mert megszabadulnak attól a szorongató eseménytől, amely eredetileg műtétre késztette őket [12].

Noha a műtét után általában javulást tapasztalunk, a betegek jelentős része továbbra is jelentős, akik vagy a mentális egészség disszipációjáról számolnak be a műtét után hosszú távon, vagy egyáltalán nincsenek pszichológiai előnyök [21, 24]. A műtét előtti várakozások, miszerint az élet drámai módon megváltozik a bariatrikus műtét után, negatív hatással lehet a pszichológiai egészségre, ha ezek az eredmények nem teljesülnek, még akkor sem, ha jelentős súlycsökkenést érnek el. Sőt, néhány beteg rájön, hogy a műtét után továbbra is fennállnak bizonyos presurgikai problémák, amelyek csalódást okozhatnak nekik, mert nem tudják súlyuknak tulajdonítani az alapul szolgáló érzelmi zavart. Ezenkívül a betegek nehezen tudnak megbirkózni olyan negatív életeseményekkel, amelyeket korábban elhízásuknak tulajdoníthattak.

Hosszú távon egyes tanulmányok szerint a depresszió szintje akár két [29], akár négy évvel a műtét után is csökken [30], míg mások a kezdeti javulásról, majd csökkenésről számolnak be. Úgy tűnik, hogy ez utóbbi megfelel a kezdeti fogyásnak, amelyet visszanyerés vagy súlystabilizálás követ [21]. A műtét utáni kezdeti javulás oka lehet a gyakori poszt-op klinikai látogatások pozitív megerősítése [31], és mivel a nyomon követési látogatások gyakorisága csökken, csakúgy, mint a beteg pszichés állapota. Bár több kutatásra van szükség a mentális egészségi állapot meghatározásához néhány évvel a bariatrikus műtét után, a műtét után hosszú távon nyomon kell követni a beteg pszichés jólétének értékelését és támogatását.

Megjegyzendő, hogy bár számos tanulmány számolt be a műtét utáni páciensek körében az öngyilkosság megnövekedett arányáról, ezekben a vizsgálatokban a kohorsz jellemzői és a követés hossza jelentősen eltér. Így nehéz összehasonlítani az öngyilkossági arányokat a posztpopiátriai betegek populációiban az általános populációval [22].

3.4. Önkoncepció és személyiség

Az elhízási műtét személyiségzavarokra gyakorolt hatásának értékelésére nem lehet végleges következtetéseket levonni. A javulásnak kedvez, egy áttekintés megállapította, hogy csökken a neuroticizmus, a defenzivitás és az éretlen identitás a fegyelem növekedésével a betegeknél a mûtét után [24]. Másrészt ez a felülvizsgálat olyan vizsgálatokat talált, amelyek nem számoltak be jelentős változásokról a személyiség patológiájában, talán azért, mert ezek a rendellenességek már az élet elején megjelennek, és meglehetősen stabilak és ellenállnak a környezeti változásoknak.

3.5. Étkezési magatartás

Az elhízott lakosság körében meglehetősen gyakoriak az étkezési viselkedési rendellenességek, különösen a mértéktelen étkezési rendellenesség (BED), amely a műtétre jelentkező betegek 5–15% -ában fordul elő [5]. Az étkezési magatartást értékelő posztsebészeti adatokat nehéz értékelni, elsősorban a különféle vizsgálatokban alkalmazott mértéktelen evés meghatározásának változékonysága miatt. Ez hozzájárul annak következetlenségéhez, hogy a mértéktelen evés pszichológiai aspektusait meg lehet-e gyógyítani bariatrikus műtéttel [33]. Ettől függetlenül egy áttekintés azt sugallja, hogy a mértéktelen étkezési magatartás enyhülhet a műtét után, valószínűleg azért, mert a betegeknek szigorú kis étkezési diétákat kell követniük a műtét után [24]. Ennek a rendnek a betartása hosszú távon valószínűleg az étkezési szokások normalizálódásához vezet.

Számos beteg azonban továbbra is szenved a pszichés zavaró étkezési magatartástól a műtét után, különösen azok, akik preoperatív étkezési rendellenességekkel küzdenek [24]. Ez magában foglalja a szigorú étkezési kontrollt is, amely a folyamatos súlytól való félelem miatt következik be. Bár a szokatlanul nagy mennyiségű étel elfogyasztása fizikailag szinte lehetetlenné válik a bariatrikus műtétet követően, egyes betegek az evés kontrolljának elvesztéséről számolnak be, és azt állítják, hogy továbbra is túlfogyasztanák, ha nem lenne korai jóllakás és hányás. Érdekes módon egy nemrégiben készített, átfogó, étkezési magatartást vizsgáló tanulmány két évvel a műtét után azonosította azon betegek egy részét, akik súly- és alaki okokból hányásról számoltak be [34]. Ez klinikailag fontos, mert a posztoperatív hányást régóta önkéntelennek és másodlagosnak tekintik a műtét fizikai következményei miatt.

3.6. Gyermekkori elhízás és bariatrikus sebészet

A rendkívüli gyermekkori elhízás aránya riasztó mértékben növekszik, és ahogy az elhízás gyakorisága növekszik, ugyanúgy, mint a társbetegségek, például a cukorbetegség, az obstruktív alvási apnoe, a steatohepatitis és a szívbetegségek gyakorisága. Ezeket a szövődményeket valamikor „felnőttkori betegségnek” gondolták. A pszichoszociális komorbiditás tekintetében nem meglepő, hogy a súlyosan elhízott serdülők különösen kiszolgáltatott csoport. Az elhízott gyermekeket idegenség, gyenge önértékelés, test elégedetlenség, depressziós tünetek, a kontroll elvesztésétől való étkezés, az egészségtelen súlykontroll viselkedés és a társas kapcsolatok megsértése okozza [35, 36]. Egy tanulmányban a HRQoL súlyosan elhízott gyermekeknél és serdülőknél ugyanolyan alacsony volt, mint a rákkal diagnosztizált gyermekeknél [37]. Végül a pszichés distressz kockázata az életkor előrehaladtával növekszik, és nagyobb a lányoknál, mint a fiúknál [38, 39].

A gyermekkori elhízás kezdeti kezelése családközpontú megközelítésen alapszik az élelmiszer minőségének és a fizikai aktivitás javításának, miközben csökkenti a kalóriabevitelt [40]. Bár korlátozott adatok állnak rendelkezésre az elhízott gyermekkorú étrendi és magatartási kezelések hosszú távú hatásainak értékelésére, ezek a beavatkozások általában nem járnak sikerrel. Ha ezeket a beavatkozásokat gyógyszerekkel kombinálják, a testsúly-kezelés javulni látszik [41]. Ha a súlyosan elhízott, társbetegségekkel küzdő gyermekbetegség nem sikerül a kezdeti kezelésen, akkor a bariatriás műtét fontolóra vehető, annak ellenére, hogy a hosszú távú kockázatokat még meg kell határozni [42]. Az irodalom szisztematikus áttekintése azt mutatja, hogy a serdülőknél a műtét utáni súlyvesztés összehasonlítható volt a felnőttekével, az első évben a túlsúly átlagosan 50–60% -a, a második év végéig pedig akár 75% -a [42]. Az abszolút BMI-csökkenés serdülőknél a műtét után körülbelül 35%, ami a magas vérnyomás, az inzulinrezisztencia, a 2-es típusú cukorbetegség és a dyslipidaemia javulásához és feloldásához vezet [42].

A jelenlegi kutatások, bár korlátozottak, azt mutatják, hogy a bariatri műtét fontos pszichológiai előnyökhöz vezethet a gyermekpopulációban is. A legújabb tanulmányok beszámoltak a pszichológiai egészségi állapot javulásáról (depresszió, szorongás és önkép) az RYGB után négy hónapos [43] és legfeljebb két évvel a műtét utáni betegeknél [44]. Mint a felnőtteknél, úgy tűnik, hogy a mentális egészségi állapot változásai párhuzamosak a súlyváltozással és a stabilitással, a betegpopuláció egy része azonban továbbra is túlsúlyos vagy elhízott volt. Zeller és mtsai. [44] azt sugallják, hogy a súlyváltozás, a társbetegségek csökkenése vagy a beteg újjáélesztett önképe felülírhatja a páciens tényleges súlyállapotával kapcsolatos aggodalmát a pszichológiai egészségi állapot értékelésekor.

4. Következtetések

A bariatrikus műtét klinikai és költséghatékony kezelési stratégia a kórosan elhízottak számára. Noha a bariatri műtétnek a pszichológiai egészségre gyakorolt hatását gyakran beárnyékolja a fizikai kísérő betegségek jelentős csökkenése, fontos az előbbieket megvizsgálni, mivel az elhízás szoros összefüggésben van a pszichés distresszel és jelentős hatással lehet az életminőségre.

Ez az áttekintés a pszichopatológia, a depressziós tünetek, az étkezési viselkedés, a testkép és a HRQoL általános javulását tárja fel a bariatrikus súlycsökkentő műtétet követően. Ezenkívül az előzetes tanulmányok azt sugallják, hogy az elhízott gyermekpopulációban a mentális egészség is javul. Ezek a fejlesztések leginkább összhangban vannak a fogyással és az azt követő következményekkel, például az önértékelés, az önkép és a testkép változásával. A posztoperatív pszichés egészségi állapotot befolyásolja a páciens érzése, hogy irányítja életét, valamint az egészségügyi személyzet fizikai és mentális támogatása.

Nem minden bariatrikus beteg tapasztalja a súlyvesztés miatt a mentális egészség nyereségét, amely valószínűleg annak tulajdonítható, hogy a betegek a műtét utáni gyakori nem kívánt fizikai eredményekre reagálnak: a fogyás hiánya, a súly visszanyerése és a nemkívánatos bőrelváltozások. A betegek azon elvárásai, hogy a bariatrikus műtét kétségtelenül megváltoztatja az életüket, pszichológiai kudarcra is felkészítheti őket, ha az elvárások nem teljesülnek. Az egészségügyi csoportnak fel kell ismernie, hogy a nemkívánatos eseményekre gyakorolt negatív reakciók hangsúlyosabbá válhatnak a műtétet igénylő elhízott betegeknél, mivel a pszichés distressz nagyobb gyakorisággal rendelkezik, mint a közösség elhízott egyénei. A műtét előtti értékelés ezért kritikus annak meghatározása és követése érdekében, akiket a műtét után fennálló vagy súlyosbodó pszichopatológia veszélyeztet. Emellett részletezi a posztoperatív viselkedés- és életmódváltás szükségességét és annak súlycsökkenésre gyakorolt hatását. Hosszú távú intenzív posztoperatív nyomon követés az életmódváltás értékelésére és támogatására óriási hatással lehet a fogyásra, valamint a testi és pszichológiai társbetegségekre.