A bél előkészítésének optimalizálása a kolonoszkópiához: útmutató a vizualizáció minőségének javításához

Matthew L. Bechtold

a Missouri Egyetem orvostudományi tanszékei, Columbia (Matthew L. Bechtold, Fazia Mir), USA

Fazia Mir

a Missouri Egyetem orvostudományi tanszékei, Columbia (Matthew L. Bechtold, Fazia Mir), USA

Srinivas R. Puli

b Orvostudományi tanszékek, Illinoisi Egyetem, Peoria (Srinivas R. Puli), USA

Douglas L. Nguyen

c Orvostudományi Tanszékek, Kaliforniai Egyetem, Irvine (Douglas L. Nguyen), USA

Absztrakt

A kolonoszkópia a kolorektális rák fontos szűrővizsgálata és terápiás módja. Más szűrővizsgálatoktól eltérően a kolonoszkópia az eljárás előtti bél előkészítésétől függ. Ha a bélkészítés gyenge, akkor jelentős patológia hiányozhat. Számos tényező ismert a bél előkészítésének javításában. Ez az áttekintés kiemeli azokat a tényezőket, amelyek optimalizálhatják a bélkészítést, beleértve a bélkészítés megválasztását, a bélkészítmény osztályozását vagy pontozását, a felkészülést befolyásoló speciális tényezőket és a bélkészítést befolyásoló kolonoszkópia előtti étrendet. A felülvizsgálat célja javaslatokkal szolgálni és útmutatást adni az endoszkópos szakembereknek a bélkészítés optimalizálására a kolonoszkópián áteső betegek számára.

Bevezetés

A vastagbélrák a globális betegpopulációt sújtó három legfontosabb daganat egyike. Az elmúlt évtizedben a kolonoszkópia erősen használt szűrővizsgálattá vált a vastagbélrák kialakulásának megakadályozása érdekében. Bár más nem invazív tesztek is rendelkezésre állnak, mint például a széklet immunokémiai vizsgálata, a széklet okkult vérvizsgálata és a CT kolonográfia, a kolonoszkópia előnye, hogy egyszerre diagnosztikai és terápiás eszköz [1].

A bélkészítés minősége befolyásolja a kolonoszkópia sikerét. Az optimális bélkészítés az eljárás időtartamának csökkenéséhez, a polip detektálásának növekedéséhez és az azt követő megnövekedett adenoma kimutatási arányhoz vezet, amely a kolonoszkópia népszerű minőségi mutatója. A szuboptimális bélkészítés következtében kicsi vagy lapos elváltozások hiányozhatnak [2], lerövidülhetnek a megfigyelési idők [3], a kolonoszkóp előrehaladásának jelentős akadályai lehetnek, megnő a szövődmények valószínűsége, és további nyugtatókra és fájdalomcsillapítókra van szükség [4]. Ezért hatalmas mennyiségű kutatást végeztek a bélkészítmények kolonoszkópiát megelőző javításával kapcsolatban. Az Amerikai Vastagbél- és Végbélrák Társaság (ASCRS), az Amerikai Gyomor-bélrendszeri Endoszkópos Társaság (ASGE) és az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társasága (SAGES) közös nyilatkozatában a kolonoszkópiás készítménynek a következő tulajdonságokkal kell rendelkeznie: olcsó; gyorsan tisztítsa meg a beleket; és nem okozhat jelentős páciens-kényelmetlenséget vagy elektrolit-egyensúlyhiányt [5]. Ez hasonló az Európai Társaság a Gasztrointesztinális Endoszkópiával [6] által közzétett iránymutatásokhoz. Ma alapvetően három tényező létfontosságú a jó bélkészítés szempontjából: biztonságos, ízletes és hatékony [1].

A bélkészítés általában biztonságos a legtöbb beteg számára, de káros lehet a társbetegségben szenvedő betegek számára, ha nem megfelelő készítményt használnak rossz betegnél. Ilyen például a Fleet Phospho-Soda vagy a magnézium-citrát veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Jelenleg a polietilénglikol (PEG) az egyetlen ajánlott bélkészítmény veseelégtelenségben szenvedő betegeknél [7]. Ami a hatékonyságot illeti, a rossz bélkészítmények egészségügyi és pénzügyi következményekkel járnak. A szuboptimális bélkészítés fokozott ismételt kolonoszkópiás eljárásokhoz vezet, ami növeli az általános egészségügyi költségeket és a betegek kockázatát [8]. Számos tényező befolyásolja a hatékonyságot, ideértve a készítmény változatosságát, mivel a beteg betartja a megadott előkészítési utasításokat, az egészségügyi ismeretek és a társadalmi-gazdasági helyzet. Egyéb különféle zavaró tényezők, mint például a kábítószerek használata, krónikus székrekedés és cukorbetegség, valamint a bélkészítés időzítése a kolonoszkópiával kapcsolatban szintén befolyásolják a készítmény hatékonyságát. A hatékonyság javítása érdekében a bélkészítmény adagjának felosztása egyre népszerűbbé vált [6,9-12].

A megfelelő bélkészítmény több tényező kombinációja, és elengedhetetlen a vastagbél és a végbél rák előtti elváltozásainak azonosításához és eltávolításához. Ebben az áttekintésben azokra a tényezőkre fogunk összpontosítani, amelyek optimalizálhatják a bélkészítést a kolonoszkópia előtt, ideértve a bélkészítő szerek leírását, a bélkészítmények osztályozási skáláit, azokat a tényezőket, amelyek befolyásolhatják a bélkészítmény hatékonyságát, a korlátozó étrendek hatását a készítményre, és a kolonoszkópiával történő előkészítés időzítése.

A bélkészítő szerek optimalizálása

Számos bélkészítő szer kapható ma. Ezeket a szereket az 1. táblázat mutatja be részletesen. A bélkészítő szerek többféleképpen osztályozhatók, beleértve a beadott mennyiséget (kis térfogatú vagy nagy térfogatú), ozmolaritást (izotóniás versus hipoozmotikus versus hiperoszmotikus) vagy fő hatóanyagot (PEG, nátrium-pikoszulfát, nátrium-foszfát [NaP]).

Asztal 1

Rendelkezésre álló típusú vastagbél tisztító szerek

A PEG-alapú készítmények izozmotikusak, ozmotikusan egyensúlyban vannak a nem fermentálható elektrolitokkal. A PEG-alapú megoldások kiváló biztonsági profillal rendelkeznek, minimális elektrolit-eltolódásokkal, ezáltal kedvezőbb a leggyakoribb használata. A PEG-ELS a gyulladásos bélbetegségben szenvedők számára kedvelt vastagbélkészítmény, mivel nem vált ki szövettani változásokat a vastagbél nyálkahártyájában [22]. A PEG-ELS-t kapó betegpopuláció körülbelül 15% -a azonban nem képes elviselni kellemetlen íz, nagy volumen vagy hányinger miatt [23]. A PEG-ELS oldatok nagy térfogattal rendelkeznek, ami hajlamosíthatja a beteget hasi teltségre és görcsökre, ritka esetekben aspirációs tüdőgyulladásra, vastagbélgyulladásra, hasnyálmirigy-gyulladásra [24] és Mallory-Weiss könnyes erőszakos hányására [25]. Ezért más készítményeket terveztek a PEG-ELS negatív tulajdonságainak korlátozására. A Miralax (PEG 3350 elektrolitok nélkül) (Merck, New Jersey, USA) és a Gatorade (sportital) keveréke (PepsiCo, Illinois, USA) az egyik ilyen készítmény, amelyet gyakran használnak.

A Miralax-Gatorade kisebb térfogatú bélkészítmény. Ha azonban az elektrolitok nélküli PEG 3350 port (Miralax) összekeverjük 64 uncia sportitalral (Gatorade), akkor az eredmény hipoozmotikus oldat [26]. Jelenleg, annak ellenére, hogy az Egyesült Államokban gyakran használják, ez a megoldás az Food and Drug Administration (FDA) által nem engedélyezett a kolonoszkópiás készítmények előállításához. Ezenkívül 2014-ben öt randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a Miralax-Gatorade készítmény kielégítő bélkészítményekben alacsonyabb volt a PEG-ELS-nél (OR 0,65; 95% CI: 0,43-0,98; P = 0,04) [27]. Ezenkívül különálló hyponatremia esetekről számoltak be, valószínűleg a hipoozmotikus oldat elektrolitváltásai miatt [28-32]. Ezen elektrolit-eltolódásokra tekintettel a Miralax-Gatorade készítmény nem ajánlott pangásos szívelégtelenségben vagy előrehaladott májbetegségben szenvedő betegeknél, ascites esetén [33]. Az elektrolit-eltolódásokkal és a hyponatremiával kapcsolatos problémák miatt hiperoszmotikus szereket is vizsgáltak.

A nátrium-szulfátot osztott dózisban veszik be, az előző este 16 folyadék unciát, az eljárás reggelén pedig 16 folyadék unciát vesznek be. A nátrium-szulfát-készítmény teljes térfogata 96 folyadék uncia, ami kissé kevesebb, mint 4 liter PEG-ELS. A Miralax-Gatorade oldattal ellentétben a nátrium-szulfát nem bizonyítottan okoz jelentős elektrolit-rendellenességeket vagy intravaszkuláris folyadékeltolódást. A nátrium-szulfátot azonban még nem értékelték teljes mértékben olyan betegeknél, akiknek jelentős társbetegsége van, beleértve a pangásos szívelégtelenséget, a vesebetegséget vagy a cirrhosist. Ezért a legjobb elkerülni ezt a készítményt ezeknél a betegeknél [45]. Másrészt a hiperoszmotikus kategóriában a legújabb szer a nátrium-pikoszulfát és a magnézium-oxid kombinációja, amely egy kisebb térfogatú készítmény, összesen 74 folyadék uncia. A nátrium-pikoszulfát stimuláns hashajtóként, míg a magnézium-oxid ozmotikus szerként hat, amelynek katartikus hatása van a belekre. A béltisztítás hatékonysága összehasonlítható a NaP-val és a PEG-ELS-szel [46,47]. Elektrolit-rendellenességekről (súlyos hyponatremia) számoltak be időseknél nátrium-pikoszulfát alkalmazásakor, ezért nagyon körültekintően kell alkalmazni ebben a betegcsoportban [48,49].

Végül a magnézium-citrát egy viszonylag olcsó ozmotikus hashajtó, de nincsenek adatok önálló kolonoszkópiás készítmény hatékonyságáról. Noha Európában és az Egyesült Államokban nem rutinszerű elsővonalú bélkészítés, Japánban, Dél-Koreában és más országokban általában használják egy bélkészítő szerként vagy nátrium-pikoszulfáttal kombinálva [50-52]. Kerülni kell veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel a magnézium a vesén keresztül ürül. Az eredő magnézium-toxicitás bradycardia-t, hypotensiót, hányingert és halált okozhat [53].

A bélkészítés minőségének optimalizálása osztályozással

A bél tisztasága fontos meghatározója a kolonoszkópia minőségének és a megfigyelési intervallumnak. Ez lehet a döntő tényező az intervallum-kolonoszkópia ütemezésében a vastagbélrák átlagos kockázati szűrővizsgálata után. A bélkészítés minőségének megfelelő dokumentálása a kolonoszkópia szempontjából előnyös a betegek, más endoszkópos szakemberek és a biztosítási szolgáltatók számára, ha az utánkövetési időköznek a vártnál korábban kell lennie. Bár számos skála nyilvánvaló az irodalomban (2. táblázat) [56-63], leggyakrabban három validált bélkészítési pontozási vagy osztályozási rendszert alkalmaznak: Aronchick, Ottawa és a Boston Bowel Preparation skálák.

2. táblázat

Bélkészítési mérlegek az irodalomban

A felhasznált bélkészítési pontszámtól függetlenül a mérleg jelentősen hozzájárulhat a bélkészítmények optimalizálásához a meghatározott betegpopulációhoz. Validált skála és folyamatos minőségjavítás segítségével az endoszkópos szakemberek beállíthatják a bélkészítményeket a hatékonyság maximalizálása érdekében, és szabadon összehasonlíthatják más területi vagy országos intézményekkel. Ezért úgy tűnik, hogy a bélkészítési pontszámok rendkívül fontosak a bélkészítmények optimalizálásában.

A bélkészítés optimalizálása speciális tényezők szempontjából

Számos tényező befolyásolhatja a bélkészítés minőségét, ami szuboptimális vizsgálatokat eredményez, a betegeknek az utasítások megértésétől kezdve a béltranzit időket befolyásoló társbetegségekig. Ezen tényezők figyelembevételével szükség lehet a bélkészítmény specializálására vagy módosítására.

Gyakori tényező, hogy a beteg nem képes megfelelően betartani a bél előkészítésére vonatkozó utasításokat [65]. Tekintettel az egészségügyi műveltség kutatására, a bélkészítési utasításokat olyan szinten kell megírni, amelyet még a gyerekek is megérthetnek. Az Egyesült Államokban ez általában egy ötödik olvasási szintre utal. Ennek biztosításával szinte minden beteg képes lesz elolvasni és megérteni a bélkészítési utasításokat, amelyek javítják a bélkészítési pontszámokat. A betegeknek az előkészítési utasítások megértésének további javítása érdekében sok videó áll rendelkezésre [66-68]. Kimutatták, hogy ezek az oktató videók jelentősen javítják a bél előkészítését, valamint növelik a vakbél intubációs és adenoma kimutatási arányát [68]. A videók elérhetőek lehetnek online, vagy helyben, olcsón készíthetők egy adott készítmény vagy betegcsoport számára. A videók mellett más betegtényezők is befolyásolják a bél előkészítését.

Számos tényező befolyásolja a bélkészítés optimalizálását, a társbetegségektől kezdve a környezetig [69]. A betegek társbetegségei szuboptimális bélkészítést eredményezhetnek, például krónikus székrekedés, diabetes mellitus, neurológiai állapotok, például Parkinson-kór, vastagbél reszekció vagy korábbi hasi műtétek története, valamint túlsúly/elhízás (testtömeg-index> 25 kg/testtömeg). m 2) [70-72]. Más tényezőkről is kiderült, hogy befolyásolják a készítmény minőségét, például a későbbi kolonoszkópiás kezdési idő, a bélkészítményt fekvőbetegként szedő páciens [70,73], valamint a nyugtatók és altatók, különösen a triciklusos antidepresszánsok alkalmazása [74]. További tényezőket vontak be, köztük alacsony műveltséget, egyedülálló vagy megözvegyült családi állapotot, Medicaid-biztosítást, kórházi kezelést és férfi nemet, ami jelentős számú nem kielégítő bél-előkészítést eredményez a kolonoszkópiára [74-78]. Ezen tényezők bármelyikével különös figyelmet igényelhet a bélkészítés optimalizálása és a korábbi időközönként történő ismételt kolonoszkópia iránti igény csökkentése.

A videók használata és a bélkészítményeket befolyásoló tényezők felismerése valószínűleg javítja a bélkészítményeket a kolonoszkópia előtt, csökkenti a felesleges korábbi ismételt kolonoszkópiákat, és javíthatja az adenoma kimutatási arányát a jobb megjelenítéssel. Kim és munkatársai nemrégiben készített tanulmánya továbbá kimutatta a bélkészítés optimalizálásának prediktív tényezőit, beleértve az ötszörös és teljesen folyékony székletet is az eljárás során [79]. Prediktív tényezőkkel a bélkészítmény optimalizálása jelentősen javulhat. Az endoszkópos szakembereknek szem előtt kell tartaniuk ezeket a tényezőket, és a bélkészítmény optimalizálásához szükség szerint módosítaniuk kell a készítményeket.

A bélkészítés optimalizálása speciális populációkban

A bélkészítés megválasztását és hatékonyságát nagymértékben befolyásolhatják a beteg tényezői és az együttes betegségek. Számos speciális populációnál szükség lehet a bélkészítmények időzítésének és típusának módosítására. Azok a betegek, akiknek a következő társbetegségei vagy körülményei vannak, általában a bélkészítmény módosítását igénylik: pangásos szívelégtelenség, krónikus vesebetegség, gyulladásos bélbetegség, idősek és az alsó gyomor-bélvérzés.

Pangásos szívelégtelenségben vagy krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél az alkalmazott bélkészítmény nem eredményezhet hatalmas folyadékeltolódást vagy elektrolit felszívódást. Ezen okok miatt a PEG-ELS a választott bélkészítménynek tűnik. A NaP nem használható a foszfát nephropathia lehetősége miatt [35-39,80]. Ezenkívül a nátrium-szulfát-készítményeket nem vizsgálták jól ezekben a populációkban, és általában kerülik őket [41]. Hasonlóképpen, a nátrium-pikoszulfát kerülendő krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél is.

A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek száma szintén korlátozott, de nem olyan mértékben, mint a pangásos szívelégtelenségben vagy krónikus vesebetegségben. Ebben a betegcsoportban a klinikusnak kerülnie kell a NaP-t, mivel bebizonyosodott, hogy nyálkahártya károsodást okozhat, amely utánozhatja a vastagbélgyulladást [81]. Úgy tűnik, hogy más bélkészítmények jobbak.

A 65 éves vagy annál idősebb betegeknél a bélkészítés gyenge volt a kolonoszkópiák akár 19% -ában is [82]. Ennek oka sokféle oka van, de leginkább a nagy mennyiségű készítmény elfogyasztása iránti intoleranciának tűnik. A 80 éves vagy annál idősebb betegek körülbelül 40% -a számol be rossz toleranciáról a nagy térfogatú bélkészítményekkel szemben [83]. Továbbá, tekintettel az idős populációban előforduló veseelégtelenség előfordulására, a NaP bélkészítményeket általában kerülik [82]. Ezért ebben a populációban az alacsony térfogatú bélkészítmény ideális lehet.

Alsó emésztőrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél a bélkészítés is némi kiigazítást igényel. Noha a vér katartikus hashajtóként működik, a nyálkahártyára bevont vér kimutatták, hogy növeli a hiányos kolonoszkópiákat és jelentősen korlátozza a vizualizációt [84,85]. Elterjedt gyakorlat az úgynevezett tisztító készítmény. Ebben a készítményben 4-6 liter PEG-ELS-t adnak be orálisan vagy nasogastricus csövön keresztül (ha nem képes tolerálni az orális kezelést vagy nem képes inni az elkészítéshez) 2-3 óra alatt [86,87]. A készítménynek ez a gyors beadása kimutatta, hogy javítja a források megtalálásának és a vérzés endoszkópos kezelésének képességét [86].

Az endoszkópos szakembereknek okosan kell kiválasztaniuk a bélkészítményt ezekben a speciális populációkban, hogy optimalizálják e betegek hatékonyságát és kezelését. Általában a megosztott dózisú PEG-ELS tűnik a legbiztonságosabb készítménynek ezen populációk többségének kivételével, kivéve az időseket, ahol az alacsony térfogatú PEG-ELS készítményeknek kell dominálniuk.

A bélkészítés optimalizálása diétával

A bélkészítés előtti étrendi utasításokkal kapcsolatos gyakorlatok világszerte változnak. Az Egyesült Államokban tiszta folyékony étrendet ajánlanak általában a kolonoszkópia kiértékelését megelőző napon. Ez a fajta korlátozó étrend nem nagyon tetszik a betegek körében. Ezenkívül a tiszta folyékony étrendet nehéz fenntartani a betegek számára, ami a kolonoszkópiát megelőző nap folyamán szilárd ételek elfogyasztásához vezet, ami viszont ronthatja a bélkészítés minőségét. A kolonoszkópia előtti étrendi korlátozások betartásának javítása érdekében az átlátszó folyékony étrend helyett alacsony maradékanyag-tartalmú étrendet vezettek be és tanulmányoztak.

3. táblázat

A bélkészítmények ajánlásai meghatározott populációk számára irodalom és szerzők elemzése alapján