A betegek betartásának problémái a hepatitis C kezelésében

Dominique Larrey

1 Département d’Hépato-Gastroentérologie et Transplantation, Hôpital Saint Eloi, Franciaország

2 IRB-INSERM1040, Montpellier, Franciaország

Marie-Pierre Ripault

1 Département d’Hépato-Gastroentérologie et Transplantation, Hôpital Saint Eloi, Franciaország

Georges-Philippe Pageaux

1 Département d’Hépato-Gastroentérologie et Transplantation, Hôpital Saint Eloi, Franciaország

Absztrakt

Bevezetés

A hepatitis C vírussal (HCV) való fertőzés az egyik leggyakoribb krónikus fertőző betegség, amely becslések szerint világszerte 170 millió beteget érint. Ez a krónikus májbetegségek egyik vezető oka, és a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma kialakulásának magas kockázatával jár együtt. 1–3 A HCV-fertőzés különböző genotípusokhoz kapcsolódik, az 1-es genotípus a leggyakoribb a világ számos részén.

Az elmúlt évtizedben a krónikus hepatitis C jelenlegi kezelési szokásos kezelése olyan kétterápián alapult, amely 24–48 héten át kombinálta a peginterferon (PEG-IFN) -2a vagy -2b és a ribavirint (RBV). Ez a kezelés az összes páciens több mint 50% -ában tartós virológiai válasszal jár, a különböző genotípusok szerinti eltérésekkel. 1–3 Az 1. genotípusú, 48 héten át kezelt betegeknél tartós virológiai választ csak 40% –45% -nál értek el. % .1–3

2011 óta a PEG-IFN/RBV és a telaprevir (TVR) vagy a boceprevir (BOC) kombinációjával végzett hármas terápia, amelyek NS3/4A proteáz inhibitorok (PI), az új genotípusú HCV fertőzés kezelésének új standardjává váltak, és a tartós virológiai válasz 30% -os növekedésével jár. 4–7 A markáns javulás ellenére még mindig sok kezelési kudarc és kielégítetlen szükség van.8 A két- és háromszoros terápiás terápiás kudarcok fő oka a rossz betartás. Először is fontos meghatározni, hogy mit értünk a betartáson. Általában a betartás arra utal, hogy a beteg milyen szorosan követi a kezelési rendet, amint azt az ellátó ajánlja, az időzítés, az adagolás és a gyakoriság tekintetében. 12 A meg nem felelt dózisoknak megfelelő számos nem-betartási definíció létezik, beleértve akár a gondozót, akár magukat a betegeket .12 Itt csak a beteg által vezérelt betartást vesszük figyelembe, és kizárjuk a vírusellenes kezelésre adott válasz hiányával kapcsolatos nem-ragaszkodási kérdéseket, amelyek a vírus és a gazdaszervezet immunrendszerének jellemzőiből adódnak.

Jelen áttekintés célja azoknak a tényezőknek az elemzése és megvitatása, amelyek modulálják a beteg által vezérelt HCV-fertőzés kezelésének betartását, az egészséggel kapcsolatos életminőségre gyakorolt hatást (HRQOL), valamint a kezelés javításának eszköze - különösen terápiás úton oktatás (TE).

A HCV-fertőzés kezelésének betegnél történő betartása

A páciens tapadását a HCV-fertőzés során és annak kezelését különféle paraméterek modulálják.9–20

A kezelés megkezdésének feltételei

A kezelés feltételei a következő okok miatt lehetnek kedvezőtlenek:

Gyenge alapismeretek a betegségről és annak terjedéséről: a szennyeződés útja, a HCV fertőzés természetes kórtörténete, tünetei és a szövődmények - különösen a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma - kockázata.15

A HCV-fertőzést súlyosbító tényezők gyenge ismerete: társbetegségek, beleértve a kábítószer-függőséget, az alkoholfogyasztást, az elhízást, a metabolikus szindrómát, a cukorbetegséget és másokat. 10–12,15–19

Szegény társadalmi feltételek: a családi támogatás hiánya; például a környezettel, a foglalkozással, a társadalombiztosítással és a biztosítással kapcsolatos nehézségek.12–18

Gyenge ismeretek az antivirális kezelésről: a kezelés célja; potenciális egészségügyi előnyök; vírusellenes hatásokra alkalmazott gyógyszerek (PEG-IFN/RBV és az 1. genotípus esetében antiproteázok); az alkalmazás módja; a kezelések időtartama; mellékhatások; az együttes gyógyszerekkel való kölcsönhatások kockázata; a hatékonyság megítélése; megértés; és egyéb tényezők.12–15,20

A kezelés nehézségei. Ezt a pontot különösen jól szemlélteti a hármas terápia, amely számos tablettát igényel kényelmetlen időben zsíros étkezés mellett, a mellékhatások és más lehetséges betegségek kezelésére használt egyéb gyógyszerek mellett, valamint az interferon szubkután injekciójával.

A kezelés toleranciája

A HCV-fertőzés toleranciájának kezelése betegenként változó, és nem mindig kiszámítható módon. Ennek ellenére a kezelés mellékhatásai általában állandóak és néha nagyon súlyosak. 1–3,8–11 Ezek a mellékhatások jelentik a dózis csökkentésének és a kezelés idő előtti leállításának fő okát. 1–3,8–11

Valójában a biterápia, a PEG-IFN alfa-2a vagy a -2b/RBV sarkalatos klinikai vizsgálataiban a gyógyszerek káros hatásai voltak az elsődleges okok a kezelés korai abbahagyásának 10–14% -ában és 32–42% -ában. A dózismódosítások% -a.1–3,9 A terápia időtartama és/vagy dózisa (PEG-IFN alfa/RBV) 21,6% -nál alacsonyabb volt a kijelölt kezelési sémák 80% -ánál .10 Ezt követően valós életben végzett prospektív vizsgálatok beállítás (olyan betegeknél, akiket nem a klinikai vizsgálatok nagyon korlátozó kritériumai szerint választottak ki) azt mutatta, hogy a megfelelő tapadás 60% -ra csökkent a káros mellékhatások miatt.

A HCV hatása a HRQOL-ra

Az egészség nem csak a betegség hiánya: az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egy olyan fogalomként határozta meg, amely integrálja a jólét fogalmát az élet minden területén (fizikai, mentális, érzelmi, társadalmi és lelki) .27

A HRQOL a beteg szubjektív értékelésére utal, és számos olyan állapotot tartalmaz, amelyek befolyásolhatják a beteg egészségi állapotának megítélését.28 A HRQOL észlelése egyénenként változó és dinamikus. A HRQOL-t nem feltétlenül nehéz megmérni, de támaszkodik a beteg önjelentésére és szubjektív tapasztalatnak számít.28 A HRQOL-adatokat általában közvetlenül a betegtől szerzik be automatikus kérdőív segítségével. Ritkábban a kérdőívet egy egészségügyi szolgáltató tölti ki. 28,29 A HRQOL beteg általi észlelése nem olyan orvosi kritériumokon alapul, mint laboratóriumi értékek, vagy a máj gyulladásának és fibrózisának mértéke. Ezért a HRQOL nem mindig korrelál a hepatitis C súlyosságával. Azok az egyének, akik ugyanazt a klinikai képet mutatják, eltérő elvárásokkal járhatnak, és eltérő életminőségről számolnak be.

Módszerek a HRQOL értékelésére HCV-s betegeknél

A HRQOL meghatározásának összetettsége miatt különféle módszereket fejlesztettek ki az adatok értékelésére. Különböző, általános vagy specifikus osztályozású eszközöket és kérdőíveket javasoltak.28 Az általános eszközöket széles körben használják, és lehetővé teszik a különböző betegségek és populációk összehasonlítását; 28 azonban az általános eszközök számos korlátozást mutatnak, amelyek közül a legfontosabb az, hogy nem engedik tanulmányozni egy betegség specifikus szempontjait.28 Emiatt a HRQOL értékelésére egyre inkább kidolgoznak specifikus módszereket.28 Jelenleg számos speciális kérdőív áll rendelkezésre a májbetegségek - különösen a hepatitis C - vonatkozásában.

Általános eszközök

Az Orvosi Kimenet Tanulmány Rövid Forma 36 (SF-36) 30 egy automatikus kérdőív, amely kiszámítja a HRQOL profilját. 36 kérdést tartalmaz, amelyek az egészség nyolc alcsoportját értékelik: fizikai aktivitás; az élet és kapcsolata másokkal; fizikai fájdalom; az egészség észlelése; életerő; a pszichológiai állapot miatti korlátozások; fizikai állapot miatti korlátozások; pszichológiai egészség; és az egészség evolúciója. Új, kifejezetten olyan betegségekhez, mint például a hepatitis C-hez adaptált SF-36 változatot javasoltak, 31 mivel egy részletes kérdőívet tartalmaz, amely 69 paramétert tartalmaz, és a HCV speciális skálájával rendelkezik.29

A Nottingham Health Profile egy általános automatikus kérdőív

A betegség hatásprofilja egy 136 paramétert tartalmazó kérdőív, amelyet ritkán használnak.32

A fáradtság állapotát kifejezetten auto-kérdőívek segítségével értékelték, amelyek értékelik a fáradtság fizikai, kognitív és pszichológiai területekre gyakorolt hatását, valamint vizuális analóg skálán.

A Social Functioning Questionnaire egy olyan kérdőív, amely lehetővé teszi a szakmai tevékenység értékelését.34

Health Utilities Index Mark 2 és Mark 3,34,35

Konkrét eszközök

A krónikus májbetegségekhez és a hepatitis C-hez adaptált specifikus eszközök a következők: a krónikus májbetegség kérdőíve, 36 a májbetegség életminőségére vonatkozó kérdőív, 37 a hepatitis életminőségére vonatkozó kérdőív; 38 és a Nottingham-i egészségügyi profil, kiegészítve és hitelesítve egy másik, a hepatitis C, az Indicateur Spécifique de Montpellier.39

HRQOL módosítások az értékelés időszakához kapcsolódóan

HRQOL krónikus HCV fertőzésben szenvedő betegeknél a kezelésen kívül

Számos tanulmány kimutatta, hogy a krónikus HCV-fertőzésben szenvedő betegeknél a HRQOL a kezelésen kívül változik, összehasonlítva a kontrollcsoportéval. 30,32,40–42 A HCV-szennyezés fogalma megváltoztathatja a beteg HRQOL-ját a a szennyezés gondolata, a mindennapi életre gyakorolt következményei és az ezzel járó egészségügyi kockázatok. 28,40 A fáradtság nagyon gyakori tünet. 33,41 Krónikus hepatitisben szenvedők között a HCV-ben szenvedők szignifikáns változást mutattak az SF-36 pontszámokban a betegekhez képest hepatitis B vírussal fertőzött, a mentális funkció különösen alacsony pontszámokkal rendelkezik.41 Úgy tűnik, hogy az életkor és a nem nem játszik szerepet a HRQOL változásában. 29 A HCV genotípusa és a vírusterhelés nem jár együtt a HRQOL csökkenéséért felelős fáradtság szintjével. 42,43 A szövettani elváltozások súlyossága és a transzaminázszint emelkedése szintén nincs összefüggésben a HRQOL változásával.29 A HCV-hez kapcsolódó extrahepatikus megnyilvánulások - különösen arthralgia, paresthesia, myalgia, fi bromyalgia, viszketés és száraz szindróma - megváltoztatja a HRQOL értékét.43

A társbetegségek szintén befolyásolhatják a HRQOL-t. A 29 SF-36 pontszámok korrelálnak a pszichiátriai megbetegedések múltjával, illetve a függőség és a szomatikus problémák meglétével. 29 A HRQOL változásokat a HCV agyra gyakorolt hatása is okozhatja, 44 mivel vannak adatok, amelyek arra utalnak, a HCV jelenléte a központi idegrendszerben.45 A kognitív funkció megváltozásáról gyakrabban számoltak be kisebb krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a gyógyulás kontrolljaival. Ez a változás korrelált az agy funkcionális rendellenességeivel, amelyeket a mágneses rezonancia figyelt meg. 44 Azonban az addiktív viselkedés és a cirrhosis dekompenzációja fontosabb szerepet játszik, mint az agy funkcionális rendellenességei a kognitív változásokban a HCV-vel szennyezett alanyokban. 47

HRQOL a HCV fertőzés kezelése során

Az önmagában interferonnal vagy RBV-vel együtt kezelt betegek HRQOL-értéke csökken a kezelés során, az SF-36 pontszámok szignifikánsan csökkennek a kezelés első heteiben. 21,28–30,34,48–51 A leginkább érintett területek a fizikai aktivitás, vitalitás, társadalmi funkció és az érzelmekre gyakorolt hatása a társadalmi életben.34 A változás a fizikai területen jelentősebb, ha az interferon RBV-vel társul. A biterápia a szakmai termelékenység és a munkaképesség 50% -os csökkenésével járt.34 Egy, kizárólag interferonnal végzett kezeléssel végzett európai vizsgálatban a betegek 25% -a 2 hónapra, a kezelés első trimeszterében abbahagyta szakmai tevékenységét. Ha a kezelést folytatták, az aktív betegek 15% -a további 2 hónapra abbahagyta szakmai tevékenységét.21

Végül érdekes megjegyezni, hogy a HRQOL-változást a páciens nagyon eltérően értékelheti, mint az orvos.

HRQOL a HCV felszámolásában szenvedő betegeknél a kezelés után

Az egyedüli alfa-interferonnal történő kezelést követően tartós virológiai válaszú betegeknél végzett első vizsgálatok a HRQOL magas javulását mutatták a HCV-fertőzés kezelése után. az SF-36 gyakorlatilag minden területén olyan betegeknél, akiknek jó a virológiai válasza, de a virológiai non-levelezőkben nincs enyhülés.30 Azonban még a jó válaszokkal rendelkező betegeknél sem volt teljes a HRQOL javulása. Ebben a vizsgálatban a betegek 33% -a írta le társadalmi aktivitásának korlátozását (53% a kezelés előtt), 40% fáradt maradt (66% a kezelés előtt), 20% pedig korlátozott szakmai tevékenységet mutatott (43% a kezelés előtt) .30 Hasonló eredményeket figyeltek meg egy másik tanulmányban.52

A HRQOL javulása tartós virológiai válaszban szenvedő betegeknél összefüggésben lehet a terápiás sikerrel járó pszichológiai hatással. Egy másik vizsgálatban azonban a HRQOL javulása a kémiai reakcióval rendelkező, de a virológiai válaszra vonatkozó információk nélkül, szignifikánsan jobb volt, ha a virológiai válasz valóban bekövetkezett.42 Egy tanulmányban 912 beteget vontak be véletlenszerűen, önmagában vagy csak interferonnal. az RBV-vel való összefüggés, ezeket az eredményeket megerősítették.34 A kezelés előtt szignifikáns változásokat figyeltek meg az SF-36 nyolc doménjéből ötben; a tartós virológiai válaszban szenvedő betegek normalizálódtak az öt pontszám közül négyben, amit a nem levelezők nem figyeltek meg. 34 Hasonló eredményeket figyeltek meg 1441, cirrhosisos vagy anélkül szenvedő betegnél, három randomizált, PEG-IFN alfa-2a és standard alfa-2a interferon: a jó virológiai választ mutató betegeknél javult a HRQOL szintjük és csökkent a fáradtság. 52 Cirrhosisban szenvedő betegeknél a javulás főként a fizikai komponensre vonatkozott. A legkevesebb javulást a mentális komponensben tapasztalták, ami a cirrhosishoz kapcsolódó szövődmények fennmaradó kockázatával magyarázható.

Ezek az eredmények megerősítik, hogy a HCV felszámolása összefügg a HRQOL fejlesztéseivel annak különböző területein: érzelmi, fizikai és mentális. A normalizálást azonban nem tartják be teljes mértékben. Különösen az asthenia tarthat fenn kb. Egyből három esetben. Az interferon abbahagyásával kapcsolatos pszichiátriai mellékhatások kimenetelét még nem dokumentálták megfelelően.

Intézkedések a HCV-fertőzés és a TE kezelésének betartásának javítására

Más krónikus betegségekkel összehasonlítva a HCV-fertőzés és a kezelés olyan sajátosságokat mutat, amelyeket érdemes hangsúlyozni a HCV-fertőzés kezelésének betartási nehézségeinek jobb megértése érdekében. 1–9 A főbb pontok a következők:

A HCV felszámolható lenne, ellentétben más vírusokkal, például a hepatitis B-vel és az emberi immunhiányos vírussal (HIV);

A felszámolás viszonylag korlátozott antivirális kezeléssel (24–48 hét) érhető el;

Krónikus hepatitis C esetén a kezelés a beteg állapotának azonnali romlását idézi elő, ellentétben a legtöbb más krónikus betegség kezelésével, amely a beteg állapotának javulásával jár;

Ezt a súlyosbodást elsősorban a kezelés számos mellékhatása okozza;

A terápiás kudarcok főleg a kezelés betartásának hiányához kapcsolódnak, amelyek többnyire az antivirális terápia káros hatásaiból származnak; és

A hármas terápia első generációja további sajátosságokkal jár: a rezisztencia kialakulásának, a kezelés elégtelenségének vagy intoleranciájának kialakulásának kockázata, mivel a vírus mutálódott, és most antiproteázokat termel, valamint a más gyógyszerekkel való gyógyszerkölcsönhatások lehetséges kockázatai.

A HCV-fertőzés kezelésének csökkenése (két- vagy háromszoros terápia) nem korlátozódik a hepatitis C-re. Ez a legtöbb krónikus betegségben fordul elő, amelyek hosszú távú kezelést igényelnek. 53 A kiválasztott betegeknél végzett klinikai vizsgálatokban megfigyelt szuboptimális betartás10,54– 59 a klinikai gyakorlatban még markánsabb. 56 Ezenkívül a legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy a szuboptimális betartás a beteg benyomásához is kapcsolódhat, hogy senki sem hallgatja őket.

A betartás és a betegtanácsadás javítása érdekében, a hepatitis C ezen sajátosságainak figyelembevétele mellett az elmúlt 15 évben különféle programokat fejlesztettek ki a TE számára.

A TE meghatározása és jellemzői

A TE kezdeti meghatározása

A WHO-Európa 1998-as jelentésében a TE a következőképpen került meghatározásra:

A terápiás betegképzésnek lehetővé kell tennie a betegek számára, hogy olyan képességeket sajátítsanak el és tartsanak fenn, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy betegségükkel optimálisan kezeljék életüket. Ezért ez egy folyamatos folyamat, integrálva az egészségügybe. Betegközpontú; ez magában foglalja a szervezett tudatosságot, tájékoztatást, az öngondoskodás tanulását és a pszichoszociális támogatást a betegséggel kapcsolatban, az előírt kezelést, ellátást, kórházi és egyéb egészségügyi intézményeket, szervezeti információkat, valamint az egészséggel és betegséggel kapcsolatos magatartást. Célja, hogy segítse a betegeket és családtagjaikat a betegség és a kezelés megértésében, az egészségügyi szolgáltatókkal való együttműködésben, az egészséges életben és az életminőség fenntartásában vagy javításában.

A kezdeti programok más krónikus betegségek - különösen a HIV, a cukorbetegség, a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a reumatikus betegségek - számára fejlesztettek ki. 63–67 A hepatitis C-ben a TE kezdeti célja az antivirális kezelés betartására összpontosult, és elsősorban a ápolók beavatkozása.15,68–72

A TE modern fogalmai és jellemzői

Végül a TE-t úgy kell érteni, mint a döntési, technikai és társadalmi kompetencia megszerzését, azzal a céllal, hogy a beteg képes legyen egészségügyi döntéseket hozni, megvalósítani saját életterveit, és a lehető legjobban felhasználni az egészségügyi forrásokat. A páciensnek képesnek kell lennie felismerni és értelmezni az egészségügyi szövődmények jeleit, például az anaemia tüneteit, a depresszió korai jeleit, táplálkozási problémákat és bármilyen bőrreakciót. 73–75

Ezen általános fogalmakon túl a TE-t nemcsak a hepatitis C-hez kell igazítani, hanem a beteg és országuk kulturális mintáihoz, vallásukhoz és annak a társadalomnak a szabályaihoz is, amelyben élnek. 73–75

A TE specifikus szervezete hepatitis C-ben

A beteget egy olyan szervezet központjában helyezik el, amely különféle gondozó munkatársakat foglal magában, köztük szociális szolgálatok szakembereit és orvosi személyzetét. 72 A hepatitis C esetében a TE három szakaszra bontható.

Első szakasz: oktatási diagnózis

Ez az időszak közvetlenül a HCV-fertőzés felfedezése és a beteg számára történő bejelentése után kezdődik. A TE csoport elvégezheti a beteg első értékelését az 1. ábrán és az 1. táblázatban bemutatott paraméterekkel, és elvégezheti az oktató diagnózist (például ismeretek nyújtása a betegnek a betegségről és a kezelésről; szakmai és társadalmi környezetének értékelése; és a HCV-fertőzés máj- és extrahepatikus következményeinek, a társbetegségeknek, a potenciális függőségeknek és a TE-csoportra vonatkozó akaratuk értékelése) .73–75