A Charcot láb sebészeti kezelése

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Loyola University Health System, Maywood, IL, 60153 USA

Levelezés: Michael S. Pinzur, Ortopédiai Sebészeti Osztály, Loyola Egyetem Egészségügyi Rendszere, 2160 South First Avenue, Maywood, IL 60153, USA.

Ortopédiai Sebészeti Osztály, Loyola University Health System, Maywood, IL, 60153 USA

Levelezés: Michael S. Pinzur, Ortopéd Sebészeti Osztály, Loyola Egyetem Egészségügyi Rendszere, 2160 South First Avenue, Maywood, IL 60153, USA.

Absztrakt

Bevezetés

A Charcot-lábízületi arthropathia műtéti kezelése történelmileg a fertőzött sebek eltávolítására, a deformitás korrekciójára, ha az alkalmazkodó merevítés sikertelen volt, és az amputációra korlátozódott, amikor a lábat nem rekonstruálhatónak tekintették 1-3. Ez a megközelítés elsősorban szakértői véleményen és kis, nem esetekkel ellenőrzött retrospektív esetsorokon alapult. Objektív módon, egy obszervációs longitudinális multicentrikus vizsgálattal értékelve megtudhattuk, hogy a Charcot-láb arthropathia súlyos negatív hatást gyakorol az egészséggel kapcsolatos életminőségre. Úgy tűnik, hogy ez a negatív hatás még az úgynevezett „sikeres” kezelés 4-6 esetén sem javul. Számos longitudinális megfigyeléses klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a nem plantigrád Charcot láb (klinikailag és radiográfiásan is meghatározva) valószínűleg progresszív deformitást és lágyrészi sebeket vagy osteomyelitist fejlesztett ki, amelyek a nem plantigrade 7-9. Ez paradigmaváltást váltott ki a rekonstrukciós gondolkodású sebészek között, hogy az egyszerű végtagmegőrzésből a modern célig a plantigrade nem fertőzött láb elérésére irányuljon, amely hosszirányban kezelhető a kereskedelemben kapható terápiás cipőkkel 1 .

A kóros folyamat

A normál láb a terhelés végső szerveként működik. Kihasználja az egyedülálló, nagyon tartós kötőszövet előnyeit rostos szeptumokkal és a vastag bőrrel, amely az állítható csontos platform felett áll. Most bebizonyosodott, hogy a trauma valamilyen formája (akut vagy ismétlődő kisebb) valószínűleg olyan citokinek felszabadulásához vezet, amelyek aktiválják az osteoclastokat, amelyek a csontot abszorbeálják az alkalmazott trauma régiójában. Ezen régóta fennálló cukorbetegek közül sok D-vitamin-hiányos és oszteoporózisban szenved 1. A perifériás neuropathia és a védőérzet elvesztése a csont mechanikai meghibásodásához vezet, hasonlóan a „stressztöréshez” 1, 10. Fabrin bebizonyította, hogy ez az aktív fázis fogyatékossági időszakot követően kevés hosszú távú következménnyel jár .

A betegség folyamatának aktív szakaszát a láb súlyos duzzanata, melegsége és bőrpírja jellemzi, amely csontos felszívódással és széttöredezettséggel jár. A betegség folyamatának ez az akut gyulladásos fázisa a csontos pusztulás, a subluxáció, a diszlokáció és a deformitás különböző mértékű és mintázatúhoz vezethet 1. A láb immobilizálása a súly nélküli, teljes érintkezési öntvényben a kezelés sarokköve volt, gyakran megállította a romboló folyamatot, és sok esetben megakadályozta az ebből eredő deformitás előrehaladását. Kezelés nélkül az ebből eredő alakváltozás gyakran megváltoztatja a súlyterhelést, hogy lehetővé tegye a nem talpi bőr terhelését a megszerzett alakváltozás felett. A deformációt borító bőr a terhelést gyakran meghiúsítja, ami a csont másodlagos fertőzésével járó csontos deformitás felett fekélyhez vezet. A fogyatékossághoz vezető második forgatókönyv az, amikor az összeomlás és az ebből eredő deformitás nem fejlődik csontos gyógyulássá, fájdalmas deformitás alakul ki fájdalom tüneteivel, hasonlóan azokhoz a betegekhez, akiknél a törés nem egyesül.

Klinikailag egyszerűen meg lehet állapítani, hogy a testsúly-viselés normális esetben a tartós talpi szöveti komplexen keresztül, vagy a mediális és oldalsó láb érzékenyebb bőrén keresztül történik-e, a korábban tárgyalt egyedi talpi szövet és a normál bőr találkozásánál. A plantigrade radiológiai meghatározását súlyterhelő elülső-hátsó röntgenfelvételek határozzák meg. A hátsó láb tengelyét a talus tengelyének középpontján áthúzott vonal, az elülső láb tengelyét pedig az első lábközép tengelyének középpontján keresztül húzott vonal határozza meg. Ezek a vonalak colinearek lesznek a plantigrade lábában, és megnövekedett szöget zárnak be a nem plantigrade lábban, vagy varus, valgus vagy komplex rotációs deformitással.

Műtétet igénylő betegek

Azoknál a betegeknél, akiknek csontig vizsgálódnak a nyílt sebei, vagy azoknál a betegeknél, akiknél valamilyen önkényes időtartamú csontos deformitás van, valószínűleg osteomyelitisük van 11. Nem valószínű, hogy ezek a betegek az osteomyelitis feloldódását érik el a fertőzött csont reszekciója nélkül 12. A deformitású betegeknél valószínűleg progresszív deformitás és/vagy késői fekély alakul ki, valamint kialakul az osteomyelitis 3, 8. Azoknál a betegeknél, akik az Eichenholtz III. Stádiumban nem jutnak konszolidációba és csontos unióba, gyakran a deformitáshoz kapcsolódó fájdalom alakul ki (1. ábra).

műtéti

A legtöbb Charcot arthropathiában szenvedő beteg megfelelő artériás beáramlással rendelkezik a csont és a seb gyógyulásának támogatására. Azoknál a betegeknél, akiknek a boka vagy a láb szintjén tapintott normál pulzusa nincs, érrendszeri vizsgálatnak kell alávetni. Ezeknek a betegeknek többszörös orvosi társbetegségük van, és a szórakoztató műtét előtt klinikailag optimalizálni kell őket. Ez magában foglalja a hemoglobin A1C optimalizálását az elektív műtét előtt, mivel a fertőzés, a mechanikai meghibásodás vagy más morbiditás kockázata nő, ha a Hgb A1C meghaladja a 8% -ot 14 .

A deformáció korrekciója belső rögzítéssel

Nemrégiben felismerték, hogy a perifériás neuropathiában szenvedő, régóta fennálló cukorbetegek valószínűleg osteoporotikusak és D-vitaminhiányosak 1. A standard kis töredékű ortopédiai hardver valószínűleg megbukik ebben a betegcsoportban a rossz minőségű csont, a merev belső rögzítés nehézségei és az unión kívüli kialakulásának nagy hajlandósága miatt. Sammarco népszerűvé tette a mechanikus „szuper konstrukció” fogalmát a merev belső rögzítés elérése érdekében 15, 16 .

Sammarco adaptálta a hosszú csonttörések intrameduláris szögezésének gyakran tulajdonított fogalmakat, nagy intramedulláris csavarokkal, amelyek a lábközépcsontokon keresztül kerültek a hátsó lábakba. Ez az adaptáció átvette a „sugárzás” technikai nevét. (2. ábra) A „szuper konstrukció” koncepció legújabb alkalmazását egy nagy középső lemezes és csavaros konstrukcióval sikerült elérni. Ezek a megerősített lemezek nagyobb menetátmérőjű csavarokkal használhatók a rossz minőségű csont merev belső rögzítésének eléréséhez. A belső rögzítés csak olyan betegekre korlátozódik, akiknek nincs fertőzésre utaló bizonyítéka. A csontos fertőzésben szenvedő betegeknek szakaszos műtétre van szükségük, amely az első szakaszban végzi a fertőzés felszámolását, majd a deformáció korrekcióját belső rögzítéssel korrigálja a második szakaszban. A kétlépcsős kezelés gyakran hosszabb időt igényel a fertőzés műtéti kezelése, a fertőzés felszámolása és a deformitás esetleges korrekciója között.

A deformáció korrekciója külső rögzítéssel

Az Illizarov-fogalmak adaptálása lehetővé teszi a fertőzés reszekcióját és a deformitás korrekcióját egyetlen műtéten 11, 15, 17, 18. Ezek a betegek súlyos lokalizált osteoporosisban szenvednek, és a mechanikai komplikációk aránya magas a belső rögzítés hagyományos módszereinél. Többszörös cukorbeteg társbetegségük miatt ezeknek a betegeknek nagy a komplikáció veszélye, ha kiterjedt lágyrész-boncolásnak vetik alá vagy nagy idegen test implantátumokat helyeznek el 1, 14-18 .

Ennek a koncepciónak a legegyszerűbb alkalmazása lehetővé teszi a fertőzött csont reszekcióját és a deformitás ideiglenes korrekcióját egy előre felépített statikus külső rögzítő alkalmazása előtt. A kultúra-specifikus antibiotikum-terápia és a sebkezelés hozzáférhető a csontos gyógyulás időszakában 11. (3. ábra)

Összegzés

A Charcot-láb előzetes, alkalmazkodó merevítéssel történő kezelése nagyon rosszul jelentette a betegek eredményeit, és alacsony szintű anekdotikus véleményen alapult. Megfigyelő vizsgálatok feltárták, hogy az érintett betegek életminősége ugyanolyan gyenge lehet, mint egy nagy végtag-amputáció. Még akkor is, ha sikeres, az egyéni eszközökkel történő alkalmazkodó merevítés nagyon megterhelő, különösen, ha rájön, hogy e betegek többsége kórosan elhízott. Ez fokozott érdeklődést eredményezett a deformitás kijavítása iránt. Ez az érdeklődés olyan új implantátumok kifejlesztéséhez vezetett, amelyek kifejezetten a régóta fennálló cukorbetegséggel, a perifériás neuropátiával, a kóros elhízással és a súlyos csontos deformitással járó társbetegségek kezelésére készültek.