A choledochalis ciszták sebészeti kimenetele felnőtteknél prospektív kohorsz vizsgálat Kassem MI, El-Haddad HM

A choledochalis ciszták műtéti eredménye felnőtteknél: prospektív kohortos vizsgálat

Mohamed I Kassem MD, Hany M El-Haddad, Mohamed T Elriwini
Sebészeti Klinika, Gasztrointesztinális Sebészeti Osztály, Orvostudományi Kar, Alexandria Egyetem, Alexandria, Egyiptom

Benyújtás dátuma	2017. március 15
Az elfogadás dátuma	2017. április 08
A webes közzététel dátuma	2017. július 27

Levelezési cím:
Mohamed I Kassem
Sebészeti Klinika, Gasztrointesztinális Sebészeti Osztály, Orvostudományi Kar, Alexandria Egyetem, Alexandria, 21526
Egyiptom

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/ejs.ejs_27_17

Kulcsszavak: felnőttkori choledochalis ciszta, hepaticojejunostomia, intraoperatív cholangiográfia, mucosectomia

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Kassem MI, El-Haddad HM, Elriwini MT. A choledochalis ciszták műtéti eredménye felnőtteknél: prospektív kohortos vizsgálat. Egyiptom J Surg 2017; 36: 274-82

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Kassem MI, El-Haddad HM, Elriwini MT. A choledochalis ciszták műtéti eredménye felnőtteknél: prospektív kohortos vizsgálat. Egypt J Surg [online online] 2017 [idézve: 2020. december 14.]; 36: 274–82. Elérhető: http://www.ejs.eg.net/text.asp?2017/36/3/274/211715

A koledokális ciszták (CC) a biliaris ductalis rendszer cisztás dilatációja, amely lehet extrahepatikus, intrahepatikus vagy mindkettő. A betegséget általában az élet első évtizedében diagnosztizálják; a felnőttek azonban jelentős számú esetet tartalmaznak [1]. Ezek a betegek kezdetben tünetmentesek lehetnek, szubklinikai epevezeték-gyulladással, de később hajlamosak a kolangitis, kolelithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás vagy epeutak elzáródásával járó visszatérő hasi fájdalmakra [2]. A társult epeúti kőbetegség, a szűkület kialakulása és az egymásra helyezett rosszindulatú daganatok fokozott előfordulása kihívásokhoz vezet a betegség kezelésében [3].

A CC-k és a kolangiocarcinoma között jól ismert, hosszú távú összefüggés van. A kockázat az életkor előrehaladtával növekszik. A 10 évesnél fiatalabb gyermekek kockázata kevesebb, mint 1%, felnőtteknél 18% -ra nő, és 50 évnél idősebb betegeknél 50% -nál nagyobb. Az ázsiai irodalom alapján a rosszindulatú daganat gyakrabban fordul elő az I. és IV. Típusú cisztákban, ritkán a II. És III. Típusú cisztákban [4].

A teljes cisztás kimetszés kolecisztektómiával a szokásos műtéti megközelítés, mivel csökkenti a szövődmények kockázatát [5], [6]. Az I., II. És IVb. Típus általában ilyen módon kezelhető. Az egymásra helyezett rosszindulatú daganatok kiterjedtebb műtétet igényelnek, például Whipple disztális kolangiokarcinóma műtétét vagy proximális rákos megbetegedések esetén a hepatectomiát. A felnőttkori koleduchális ciszta műveletei nehezebbek, mint gyermekgyógyászati társaik, a gyulladásos adhéziók, fertőzések, kőbetegségek, rosszindulatú daganatok és korábbi műtétek kísérő problémái miatt [3].

A maradék ciszta beteg nyálkahártyája lehet a posztoperatív szövődmények oka. Ezért a ciszta fal mucosectomiáját szorgalmazták az ilyen szövődmények megelőzése érdekében a IVa típusú cisztákban [7], [8], [9].

Az irodalom hiányos a felnőttkori CC-k teljes felszámolására irányuló vizsgálatok szempontjából, és a legtöbb sorozat retrospektív jellegű. Tehát arra törekedtünk, hogy minden lehetséges technikai módszert integráljunk a maradék koledokális szövetből eredő hosszú távú szövődmények megelőzésére azáltal, hogy bemutatjuk tapasztalatainkat ezekről a betegekről.

Minden beteg 1 g harmadik generációs cefalosporint és metronidazolt kapott az általános érzéstelenítés kiváltásakor, majd 12 óránként 5 napig. Jobb subcostalis bemetszést végeztek. Az epehólyag boncolása után a vastagbél májhajlítását mobilizálták, és a duodenumot kocherizálták. Az epe anatómiáját intraoperatív kolangiográfiával határoztuk meg a cisztás csatornán keresztül bevezetett 8-Fr cső katéteren keresztül. Feljegyeztük a közös csatorna hosszát a közös epevezeték (CBD) disztális vége és a hasnyálmirigy-csatorna, a rendellenes csatlakozás vagy a hirtelen elzáródás között.

A proximális részt a hilar bifurkáció szintjéig boncoltuk, majd átmetszettük. A proximális intrahepatikus csatornákat öntözéssel tisztítottuk meg a törmeléktől. Ha a maradék intrahepatikus ciszta falának nyálkahártyája gyulladt és megvastagodott, akkor a nyálkahártyát kivágták vagy lehúzták, mint egy hüvelyt. Bipoláris diatermiával vagy kompresszióval ellenőrizték a vérzést az epevezeték szabad faláról.

40 cm-es retrocolicus jejunal Roux hurkot használtunk a vég-oldal bilioenterialis anastomosis felépítésére megszakított felszívódó varratok (4/0 poliglaktin) alkalmazásával, pontos elhelyezéssel. A bal májcsatorna extrahepatikus szegmensének anteroinferior falát bemetszettük egy tágas hepaticojejunal anastomosis miatt. Azokban az esetekben, amikor keskeny anastomosisra számítottak, 10-Fr műanyag biliaris stentet illesztettek be a korai szűkület kialakulásának megakadályozása érdekében.

Összegyűjtöttük az operatív/posztoperatív eredményeket, a patológiai eredményeket és a nyomon követési eredményeket. Korai és késői posztoperatív szövődményeket figyeltek meg. Valamennyi beteget a műtét után 1 héttel, 1 hónappal és 3 hónappal, majd ezt követően 6 hónapos időközönként látták az ambulancián. Az adatokat számok, százalékok, számtani középértékek és SD felhasználásával mutatjuk be, és az SPSS (Chicago, IL, USA) (15. verzió) statisztikai szoftver segítségével elemeztük.

Huszonkilenc CC-ben szenvedő felnőtt beteg mutatkozott be nekünk a vizsgálati időszak alatt; Közülük hármat kizártak a bemutatáskor a cholangiocarcinoma megerősített diagnózisa miatt. Két Caroli-kórban szenvedő beteget is kizártak, mert kezelésük orvosi és májtranszplantáció volt, ami intézményünkben még mindig nem megvalósítható. Így 24 felnőtt beteget vontak be CC-be. Hat férfi (25%) és 18 nő (75%) volt, a nők és a férfiak aránya 3: 1. A diagnosztizált betegek életkora 18 és 43 év között volt (átlagosan 26,4 év).

Az epigasztrikusan tompa fájdalom volt a leggyakoribb tünet a bemutatáskor (20 beteg, 83,3%), amelyet hányinger és hányás követett (10 beteg, 41,6%). A cholangitis egyik epizódját a betegek egyharmada tapasztalta. Sárgaságot találtak hét betegnél (29%). A hasnyálmirigy-gyulladás kórtörténetét három betegnél kapták (12,5%). A klasszikus triádot (hasi fájdalom, sárgaság és tapintható tömeg) egyetlen betegnél sem tapasztaltuk. Gyermekkorában a betegek egyikén sem végeztek korábbi műtétet CC-k miatt.

Todani besorolása alapján 18 betegnél (75%) volt I típusú CC ([1. ábra] és [2. ábra]), négy esetben (16,6%) volt IVa típusú ciszta ([1. ábra]), és két esetben ( 8,3%) volt II-es típusú cisztája ([2. ábra]). A IVa típusú cisztákban (négy eset) három esetben biloba volt, és egy esetben a bal májlebenyre korlátozódott. A bemutatott tünetet a ciszta típusához képest a hasi fájdalom volt a legtöbb tünet fő tünete. Sárgaságot figyeltek meg az I. típusú (18 betegből négy) és a IV-es típusú (a betegből három) cisztákban.

Valamennyi betegnél az extrahepatikus epevezeték-ciszta (I., II. Típusú és a IVa. Típusú extrahepatikus rész) kivágását végezték Roux en-Y hepaticojejunostomiával rekonstruálva. Három IVa típusú cisztát tartalmazó esetet nem vágtak ki teljesen, bár egy betegnél bal oldali hepatectomiát végeztek. Két olyan típusú cisztát találtunk sorozatunkban, amelyek közül az egyiket egyszerű ciszta kivágással és az epevezeték közvetlen axiális javításával kezelték egy T-csövön, a másikat a CBD szegmentális reszekciójával és choledochoduodenostomiával.

Kilenc betegnél (37,5%) a szomszédos struktúrákkal (főleg a portális vénához) tapasztalt kiterjedt tapadást figyeltek meg, és ezekben az esetekben a ciszta fal egy része a nyálkahártya kivágása után maradt. A hepaticojejunostomia átlagos szélessége 40,5 ± 6 mm volt (12–55 mm tartományban). Az anstomózist a carina vagy a közös májvezeték szintjén (egycsatornás anastomosis) végeztük. Az átlagos működési idő 185,3 ± 46,9 perc (120–240 perc), az átlagos operatív vérveszteség 175,3 ± 50,7 ml (100–250 ml). Az átlagos kórházi tartózkodás 11,3 ± 4 nap volt (5–21 nap).

Szubkután hepaticojejunális hozzáférési hurkot készítettek egy IVa típusú betegnél, akinek mind intrahepatikus, mind extrahepatikus köve volt. A jejunális hurkot a hozzáférési hurkot a helyén tartó varratok levágásával jelöltük meg.

A hisztopatológiai vizsgálat cisztafalgyulladás jelenlétét mutatta ki 22 (91,6%) és kolecisztitisz esetén 12 (50%) betegnél. Két esetben észleltek premalignus proliferatív változásokat.

Utánkövetéskor a betegek elfogadható egészségi állapotban voltak. Az átlagos követési idő 34,6 ± 13,2 hónap volt (medián 1,5 év), 1 és 48 hónap között változott. Valamennyi beteget májfunkciós tesztekkel és hasi ultrahangvizsgálattal értékeltük. Malignus betegséget nem regisztráltak.

Az epevezeték-ciszták az egyik megkülönböztetett veleszületett rendellenesség, amely főleg az extrahepatikus és néha az intrahepatikus epefa dilatációját okozza. Annak ellenére, hogy ritka gyermekkori rendellenesség, viszonylag rövid idő alatt sikerült 24 CC-vel rendelkező felnőttet megtalálni és kezelni. Az ilyen ritka betegség eseteinek száma több tényezőnek tulajdonítható: egyrészt a központunk egy sűrűen lakott kormányzóságot kiszolgáló tercier beutaló központ. Másodszor, a betegség tünetmentes lehet, mivel a felnőttkori megjelenés a CC-k eseteinek legfeljebb egyharmadában fordulhat elő [6], [7], [8]. Végül, a tünetek homályosak és nem specifikusak, és egyes vidéki területeken a szülők alacsony iskolai végzettsége és társadalmi-gazdasági állapota kizárja gyermekük korai orvosi konzultációra történő felkérését felnőttkorig.

A hasi fájdalom volt a leggyakoribb panasz ebben a jelentésben (20 beteg, 83,3%). Beszámoltak arról, hogy a tünetek típusa nagymértékben függ a megjelenés korától - a hasi fájdalom a leggyakoribb tünet a felnőtteknél, míg a sárgaság a fő megjelenés a gyermekeknél [8].

Ebben a sorozatban az I. típus jelentette a legnagyobb csoportot, amely az esetek 75% -át tette ki, majd a IV. Típus (16,6%) következett, hasonlóan más vizsgálatokhoz [3], [11], [12], [13], [14], [15]. Egy észak-amerikai sorozatban [16] a IVa típus volt a domináns típus, és a szerzők rutin intraoperatív cholangiogramot ajánlottak az intrahepatikus asszociáció feltárására az I. típusú betegeknél.

Kilenc esetben a disszekció során nehéz nehézségekkel kellett szembenézni (37,5%). Ezek a műtéti nehézségek a szomszédos létfontosságú erekhez, elsősorban a portális vénához való erős tapadásból adódtak. Tsai et al. [15] beszámolt arról, hogy a ciszta kivágása sokkal nehezebb volt felnőtteknél, mint gyermekkori társaik, annál, hogy intenzívebb pericisztás gyulladás volt jelen, anatómia torzult, és nagyobb volt a vérzés a boncolás során. A gyakorlatban a teljes kivágás a ciszta körültekintő körültekintő kivágásával hajtható végre a CBD legalacsonyabb normál átmérőjű része felé vontatással, elkerülve a hasnyálmirigy-csatorna sérülését. A hiányos kivágás a maradék szövet megtartását eredményezi, amely komplikációkhoz vezethet, például kőképződéshez, hasnyálmirigy-gyulladáshoz és rosszindulatú daganathoz [3], [6], [7], [11], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19].

Ugyanígy javasoljuk a proximális ciszta reszekciót a ductalis összefolyásig és a rekonstrukciót egy bőséges roux-en-Y széles hepaticojejunostomiával. Az anasztomotikus szűkületek megelőzése érdekében számos tanulmány [6], [16], [20] magas, széles anasztomózist ajánlott. Javasoljuk a proximális anasztomózist a közös májcsatorna nem patológiás részével.

Négy betegnél (16,6%) találkoztunk IVa típusú cisztákkal. A IVa típusú cisztákat gyakrabban ismerik fel felnőtteknél, a jelentett prevalencia 2 és 39% között mozog [21], [22], [23]. A IVa típusú ciszta ezen széles skálája összefüggésben lehet az intrahepatikus érintettség alábecsülésével. Ezért a felnőtteknél az I. típusú ciszták pontos képalkotása rendkívül fontos. Ezekben az esetekben az extrahepatikus komponenst teljesen reszektálták, mint az I. típusú cisztát. Sajnos három esetben a máj mindkét lebenyében diffúz ciszta volt, amely kizárta a máj reszekcióját, ezért az intrahepatikus csatornák mucosectomiáját hajtották végre. A mágneses rezonancia utáni cholangiopancreatographián két esetben azonosították az intrahepatikus részek zsugorodását. Huang et al. [14] és Dutta [7] kijelentették, hogy az intrahepatikus részvétel a IVa típusban zavaró, és néhány betegük az intrahepatikus komponensek regresszióját mutatta az extrahepatikus CC kivágása és a megfelelő vízelvezetés után. Ugyanígy Koshinaga et al. [23] felismerte, hogy a teljes kivágás után néhány hordó alakú epe dilatáció eltűnt.

A ciszta belső rétegének kivágása vagy a mucosectomia kompromisszumos megoldást nyújtott mind a hilarikus intrahepatikus ciszták, mind a distalis intrapancreaticus kiterjesztés kezelésére. Ebben az eljárásban nehezen létrehoztak egy síkot a kóros nyálkahártya és a ciszta mögöttes fala között. Bizonyos esetekben a kóros törékeny nyálkahártya kürettázsát is elvégezték.

Jelen tanulmányban anasztomotikus szűkület három betegnél alakult ki mucosectomia után. Úgy gondoljuk, hogy a bőséges átmérőjű, 40,5 mm-es átlaggal rendelkező máj-jejun anastomosis döntő fontosságú volt a posztoperatív szoros anastomosis kockázatának csökkentésében. A cisztafal gyulladása felnőtteknél intenzív, károsítja a közös májcsatornát, amelyet a hepaticojejunostomiára használnak [24]. Két I. típusú cisztában szenvedő betegnek perkután ballon dilatációja és epe stent beillesztése történt. Ez egyetért más kutatókkal, akik ezt a megközelítést javasolják az anasztomotikus szűkületeknél [24], [25].

Az intraoperatív ciszta kolangiográfia lehetővé tette számunkra, hogy pontosan kivágjuk a ciszta disztális végét, anélkül, hogy megsértenénk a hasnyálmirigy-csatornát, mivel annak nyílása azonosítható, és csak minimális intrapankreatikus terminális choledochus marad. A műtét során a normál sóoldat öntözésével eltávolították a közös csatornában lévő törmelékeket vagy fehérje dugókat. Megegyezéssel, Wiseman et al. [16] az intraoperatív cholangiogram rutinszerű alkalmazását javasolta a betegség intrahepatikus kiterjesztésének diagnosztizálásához.

Minden lehetséges műtéti eszközt alkalmaztunk a maradék szövődmények kockázatának elkerülése érdekében: disztális klip-vezérelt intraoperatív kolangiográfia, mucosectomia proximális, cisztás és disztális szinten, kiterjedt intrapancreaticus disszekció, széles csatorna és szubkután hozzáférési végtagok szelektív használata kockázatos esetekben, hogy segítsen további irányítás.

A rosszindulatú daganat a CC-ben szenvedő betegek 2,5–30% -ában fordul elő, és a sárgaságnak fel kell vetnie a malignitás gyanúját felnőttekben [2], [25], [26], [27]. Lee et al. [3] 25 felnőttnél 20% -os rosszindulatú daganat előfordulásáról számoltak be. Azt javasolták, hogy magas fokú gyanúval kell élni idősebb férfi betegeknél és károsodott májműködés esetén. A hasnyálmirigy szekréciója a hasnyálmirigybe ágyazott visszatartott kóros epe szövetbe visszahúzódva a rosszindulatú sejteket szaporodásra késztetheti [28].

Jelen tanulmányban eddig egyetlen esetünkben sem mutattak ki rosszindulatú daganatot. Az átlagos életkor ebben a sorozatban 26,4 év volt - ez az életkor viszonylag alacsonyabb malignus kockázattal jár, mint az 50 évnél idősebbeknél. Késleltetett megjelenés egyidejűleg rák nélkül kezeletlen felnőttnél a jövőbeni rosszindulatú daganat kiemelkedő kockázatát indokolja. Kobayashi et al. [29] beszámolt arról, hogy a megtartott epevezeték hámja a műtét idején már áteshetett egy premalignus stádiumú genetikai változásokon, és ezek a genetikai változások a posztoperatív időszakban is folytatódhatnak.

Két hisztopatológiai jelentés premalignus változásokat talált sorozatunkban. Komi et al. [30] és Komuro et al. [31] kiemelte a reszektált ciszták premalignus változásainak növekvő arányát az életkor előrehaladtával. Ezért a hosszú távú nyomon követést fontolgatják. Ebben a jelentésben egy betegnél hasnyálmirigy-gyulladás lépett fel a nyomon követés során. Másrészt kolangitist két esetben találtak; ez magyarázható a relatív epe-pangással és az enterális miliőnek való kitettséggel; Huang retrospektív sorozatában a felnőttek 34% -a et al. [14] súlyos késői szövődményei voltak, például cholangitis, epe cirrhosis és szűkület.

Az egyetlen központból származó kis minta nagysága, egy középtávú követési periódus és a májtranszplantáció megvalósíthatóságának hiánya megállapította a vizsgálat korlátait.

Jelen tanulmány kielégítő középtávú eredményeket mutatott a felnőtt CC műtéti reszekcióját követően. Megközelítésünk nagymértékben hatékony volt a maradék ciszták szövődményeinek megelőzésében. A képalkotás a teljes diagnózis és az azt követő műtéti kezelés sarokköve, nevezetesen az intrahepatikus érintettség szempontjából. Az intrahepatikus ciszta nyálkahártyájának kivágása lehetővé teszi az érintett nyálkahártya további reszekcióját, a szűkület kockázatával együtt. Az extrahepatikus epevezeték kivágását intraoperatív cholangiográfiával és disztális ligaclipszel kell vezérelni a hasnyálmirigy-csatorna sérülésének elkerülése érdekében. A hosszú távú felügyelet továbbra is elengedhetetlen. Mivel nem mindennapi betegség, az optimális kezelés érdekében több adat és tapasztalat szükséges nagyobb léptékű vizsgálatokhoz.