A cisztás csatorna margó esetleges magas fokú dysplasia: esettanulmány és szakirodalmi áttekintés

Maelle Saliba, Ghazi Zaatari

Kulcsszavak: Cisztás csatorna; dysplasia; epehólyag

Beküldve: 2019. június 08. Elfogadásra váró kiadás: 2019. július 02.

Bevezetés

A kolecisztektómia az egyik leggyakoribb minta a műtéti patológiai gyakorlatban; az USA-ban évente 750 000 laparoszkópos kolecisztektómiát végeznek (1,2). Különféle véletlen patológiai megállapítások figyelhetők meg, a jóindulatútól a premalignus és malignus elváltozásokig (3). Az epehólyag-karcinóma véletlenszerű megtalálása nem gyakori, de súlyos esemény, a kolecisztektómia-minták becsült 0,3–2,0% -ában találkozhatunk vele (1,3). Az invazív karcinómák gyakran a magas fokú dysplasia (HGD) hátterében jelentkeznek, és a HGD megállapítása szükségessé teszi a mögöttes invazív rosszindulatú daganat körültekintő keresését. Az izolált HGD invazív megfelelő nélkül ritka megállapítás, amelyet a szakirodalom ír le, és a hosszú távú eredményre vonatkozóan nincsenek prospektív vizsgálatok. Kimutatásakor az egyszerű kolecisztektómia elegendő kezelésnek tekinthető (4). Kevés adat áll rendelkezésre az izolált HGD megfelelő kezeléséről a cisztás csatorna margón; csak korlátozott retrospektív esetsorozat vizsgálta ezen betegek kimenetelét (1,5). Beszámolunk egy olyan 44 éves beteg esetéről, akinek az epehólyag véletlenszerű izolált HGD-je volt, beleértve a cisztás csatornát és annak peremét. Ez a jelentés áttekinti a témával foglalkozó szakirodalmat és annak kezelését.

Eset bemutatása

Egy korábban egészséges, 44 éves férfi kórelőzményében a jobb felső negyedben ismétlődő kócos fájdalom jelentkezett. Az ultrahangos szonográfia cholelithiasist mutatott, kolecisztitisz jelei nélkül. Nem volt releváns korábbi kórtörténet vagy műtéti kórelőzmény, és a betegnek semmilyen kórtörténete nem volt családi neoplázia. Végül a beteg laparoszkópos kolecisztektómián esett át feltételezett tüneti epekövek miatt. Operáción belül az epehólyagot fibrotikusnak találták. Az epehólyag és a duodenum közötti többszörös tapadással járó szerosális gyulladást a sebész írta le. A posztoperatív tanfolyam zökkenőmentes volt, és a beteget műtét után az 1. napon hazaengedték.

Ezt a váratlan eredményt érintő multidiszciplináris megbeszélés után a beteget MRCP-vel értékelték, amely központi intra-máj biliáris ductalis dilatációt mutatott villamos-pálya megjelenéssel, esetleg műtét utáni jellegű, tömeges elváltozások nélkül.

Annak ellenére, hogy semmilyen felismerhető maradványbetegség nem volt, a beteg laparoszkópos cisztás epevezeték-feltáráson és 1,2 cm-es cisztás csatornacsonk kivágásán esett át négy hónappal a kezdeti kolecisztektómia után. A közös epevezetéken keresztül végzett műtéti cholangiogram nem mutatott epeúti rendellenességeket. Szövettanilag a további reszektált cisztás csatornacsonk enyhe krónikus gyulladást és fibrózist mutatott. Reaktív hámváltozásokat tapasztaltunk, de a dysplasiát nem sikerült azonosítani (2. ábra). A páciens műtét után jól teljesített, operáció után az első napon hazaengedték.

Az egy évvel később elvégzett MRCP nem mutatott intrahepatikus vagy extrahepatikus epeúti ductalis dilatációt. A korábban leírt központi dilatáció megoldódott. A cikk írásakor, a HGD kezdeti diagnózisát követő húsz hónappal a beteg mentes marad a kiújulástól.

Vita

Előfordulás és bemutatás

Az epehólyag-karcinóma patogenezise és előfordulása földrajzi eltéréseket mutat; Chilében és Indiában a legelterjedtebb (az életkorral standardizált arány 3,9 és 8,6/100 000 között), míg Európában és Észak-Amerikában viszonylag ritka (6–8). Egy 4027 rutinszerűen mintavételezett epehólyag-vizsgálatban az Egyesült Királyságban 6 esetben (0,15% -os arányban) véletlenszerű invazív karcinómával, 1 esetben pedig in situ karcinómával (0,02%) találkoztak (2). Megjegyzendő, hogy a HGD invazív karcinómában szenvedő epehólyagok akár 9–13% -ában is részt vett a reszekált műtéti peremekben (1). Az izolált epehólyag-diszplázia előfordulásáról is változóan beszámoltak. Egy 16 611 epehólyag-reszekciót átfogó tanulmányban Renshaw és mtsai. 90 esetet talált (0,05%) diszpláziában; 9 HGD-vel és 81 alacsony fokú dysplasiaval (3). A cisztás csatorna HGD-je ritka, és valódi előfordulása továbbra sem ismert (1,9). Egy referencia rákközpont archívumának retrospektív áttekintésében Bickenbach et al. csak hét esetben találtak cisztás csatornás HGD-t. További képalkotó és sebészeti feltáró munka a cisztás csatorna csomópont-pozitív adenokarcinómáját detektálta öt beteg egyikénél, rendelkezésre álló nyomon követéssel (1).

Az adenomákkal és a papilláris elváltozásokkal ellentétben az epehólyag diszpláziái olyan lapos elváltozások, amelyek nem alkotnak durván azonosítható tömegeket vagy elváltozásokat (3). Mindazonáltal falfalvastagodást eredményezhetnek, amint ez a jelentés szerint így van, és az epehólyag falának megvastagodásának gondos alapos vizsgálatra kell ösztönöznie (8,10).

Az epehólyag-karcinóma kialakulásával járó kockázati tényezők megfelelnek az ismétlődő vagy folyamatos hámkárosodást okozó eseményeknek, és magukban foglalják a kolelithiázt, a krónikus kolecisztitist, a krónikus fertőzést, az elsődleges szklerotizáló kolangitist és a kóros choledochopancreaticus csomópontot (4, 11). Bizonyos etnikai hovatartozásokat, különösen az indiai származást, figyelembe kell venni (12). Kimutatták, hogy az elhízás 15–66% -kal növeli a kockázatot (12). Az ezeken a tényezőkön alapuló kockázatstratifikáció potenciálisan lehetővé teheti számunkra, hogy megkülönböztessük azokat a betegeket, akik számára alacsonyabb küszöbérték a további vizsgálatok és beavatkozások szempontjából költséghatékony. A feltüntetett tényezők közül páciensünk kolelithiasisban szenved, amint azt a preoperatív szonográfiai értékelés is bizonyítja, és amelyet a sebész jelentett. Az epekő betegséggel járó, régóta fennálló krónikus gyulladást az atypia, a dysplasia és a carcinoma kialakulásának kockázati tényezőként inkriminálták (13), a porcelán epehólyagok fokozott kockázatával (3,12). Úgy tűnik, hogy a mikrolithiasis gyakrabban kapcsolódik a metaplasztikus és diszplasztikus változások megállapításához, mivel általában hosszabb ideig szubklinikusak maradnak, összehasonlítva a makro-lithiázissal, és nagyobb hatást gyakorolnak az epehámra (10).

Karcinogenezis

A különböző daganatok preneoplasztikus elváltozásaiban észlelhető P53 mutáció az epehólyag karcinogenezisének egyik legkorábbi eseménye, mutációval/túlexpresszióval és/vagy a heterozigozitás elvesztésével az epehólyag karcinómák több mint 50% -ában van jelen (14). A P53 mutációt az epekő betegséggel is összefüggésbe hozták, és az epekövekkel rendelkező epehólyagokból nyert normális és diszpláziás hámban kimutatták (7,13). A kolelithiasis következtében kialakuló krónikus hámkárosodás gyulladásos kaszkádot eredményez, amely feltételezhetően kiváltja a p53 fehérje túlzott expresszióját és stabilizálódását (13). Esetünkben az erős p53 festés diszplasztikus magokra korlátozódott, utalva a neoplasztikus potenciál lehetséges korai megnyilvánulására. Nem volt egyértelmű a p53 pozitivitás, a diszplasztikus sejtek folyamatos csíkjaival, amelyek erős magfestést mutattak. Mint ilyen, bár a p53 néhány esetben hasznos kiegészítőnek bizonyulhat, a dysplasia diagnózisa továbbra is morfológiai jellegű, és elsősorban a hematoxilin és az eozin festésén alapszik.

A colorectalis tumorgenezis Fearon-Vogelstein-modelljét követve Barreto és mtsai. az epehólyag karcinogenezisének átfogó, szekvenciális modelljét javasolta a normál nyálkahártyától az invazív rosszindulatú daganatig (7,15). A szerzők az epehólyag-karcinóma kialakulásának domináns útjaként a dysplasia-carcinoma, valamint a metaplasia-dysplasia-carcinoma szekvenciákat emelik ki. Roa és mtsai. megállapította, hogy az invazív carcinoma közelében metapláziát, alacsony és HGD-t figyeltek meg az esetek 66% -ában, 81,3% -ában és 69% -ában. Az adenoma-carcinoma útvonal a tumorigénes események másodlagos, kisebb kaszkádját képviseli az epehólyagban (16). A diszpláziás és rosszindulatú epehólyag-nyálkahártyán észlelt hasonló karcinogén mutációs profil kényszerítő alátámasztásként szolgál az előbbiek preneoplasztikus szerepéhez, a p53, p16, DCC és APC génmutációk gyakran megfigyelhetők mindkét esetben (13,17). A dysplasia-carcinoma út teljes kifejlődésének 10 éves időkeretét javasolták (16).

Az epehólyagok mintavétele HGD-vel

Az American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) azt javasolja, hogy a HGD megállapítása az egész epehólyag mintavételét ösztönözze az epehólyag-karcinóma kizárására és végül az esetleges kapcsolódó invazív rosszindulatú daganatok kialakítására (18).

Sokan megkérdőjelezték ennek a megközelítésnek az érvényességét és hasznosságát (4,19,20). Renshaw és munkatársai esetében a nagy minta áttekintése és legfeljebb 4 további szakasz benyújtása sikeresen azonosította az összes jelentős elváltozást, és az egész epehólyag beadása nem indokolt (20). Ezt támasztja alá egy másik Bosch és mtsai. Tanulmány is, ahol a kezdeti tárgylemezeken a HGD azonosítását követő szelektív szövetmintavétel a HGD esetek 10% -ában sikeresen azonosította az invazív karcinómát (4). A HGD végső diagnózisával járó esetek nyomon követése szelektív kiegészítő mintavétel után nem észlelt semmilyen későbbi káros prognosztikai eseményt (azaz kiújulást vagy áttétet) (4). Olyan szelektív célzott mintavétel, mint amilyet Bosch és mtsai. makroszkópos vizsgálattól függ. Az ilyen megközelítés hozama korlátozott lehet, mivel az epehólyag-karcinóma és a dysplasia sok esetben nem jelentkezik durván azonosítható elváltozásként. Diszkrét tömeg hiányában nagylelkűnek választottuk a véletlenszerű szakaszok benyújtását. Ez a kiegészítő részösszeg mintavétel nem mutatott további kóros eredményeket.

A HGD kezelése és nyomon követése a cisztás csatorna margójánál

Ha a cisztás csatorna csonkjának további kimetszését el kell végezni, egyesek azt javasolják, hogy végezzenek soros intraoperatív fagyasztott szakaszos vizsgálatot a negatív margó elérése érdekében (1,2). Sebészeti patológus szempontjából az intraoperatív elemzés hozzáadott értéke ebben az összefüggésben vitatható. A régióban a közelmúltban végzett vagy bármilyen korábbi műtéti manipuláció valószínűleg jelentős krónikus szövettani változásokat eredményez, a reaktív epitheliális atypia kíséretében a gyulladt epehólyagban. Ez diagnosztikai kihívást jelent a patológus számára, és a kóros változások túlértelmezéséhez vezethet. A szövettan tehát állandó szakaszokon értelmezhető a legjobban, hogy minimalizálják a túlkezelés kockázatát.

Következtetések

Beszámolunk az epehólyag izolált HGD-jéről, amely a cisztás csatornát is magában foglalja. Bár ritkák, ezek a betegek kihívást jelentenek a patológus és a kezelőcsoport számára, és meg kell vizsgálni az invazív epehólyag-karcinóma kialakulását. Bár a diszplasztikus epehólyag megfelelő mintavételével kapcsolatos vélemények különböznek, továbbra is alapvető fontosságú, hogy a műtéti patológus rutinszerűen beadja a cisztás csatorna margójának egy részét; ha premalignus elváltozást észlelnek, az őszinte rosszindulatú daganat kizárása érdekében az epehólyagból nagyvonalú mintavételt kell követni. További vizsgálatokra van szükség az epehólyag premalignus elváltozásaihoz kapcsolódó hosszú távú kockázat jobb megértéséhez. Ezután megvalósulhat ezen elváltozások költséghatékony kezelése és az optimális betegkimenetel.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: A szerzők elszámoltathatók a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják. A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak a kézirat és a hozzá tartozó képek közzétételéhez.