A cisztás fibrózis emésztőrendszeri megnyilvánulásai

Absztrakt

A cisztás fibrózist történelmileg tüdőbetegségnek tekintették, de e betegek várható élettartamának növekedésével a gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások egyre fontosabbak. Ezenkívül a táplálkozási állapot szorosan összefügg a tüdő működésével és így az általános halálozással. Ez a cikk a cisztás fibrózis gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásait tárgyalja (amelyek táplálkozási, hasnyálmirigy-, máj- és epebetegségeket, és különösen a gyomor-bél traktus problémáit tartalmazzák), valamint a betegség kezelését. Ezenkívül a cikk olyan tanulmányokat tárgyal, amelyek kritikus fontosságúak voltak a cisztás fibrózis gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásainak megértése szempontjából.

A cisztás fibrózis a cisztás fibrózis transzmembrán szabályozó (CFTR) hibájának eredménye, amely felelős a só kiválasztásáért. A hiba viszkózus váladékot eredményez több szervrendszerben. Évtizedekig úgy gondolták, hogy a cisztás fibrózis csak gyermekkori betegség, tekintettel az ezzel járó alacsony várható élettartamra. Nagyrészt a táplálkozás javulása miatt a cisztás fibrózisban szenvedő betegek átlagos várható élettartama már jócskán felnőttkorba esik. Ez a cikk a cisztás fibrózis különböző gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásait tárgyalja, amelyek hasnyálmirigy, táplálkozási, gyomor-bél traktus és máj és epehólyag problémáival járnak.

Klinikai megnyilvánulások

A CFTR hibái multiszisztémás betegségeket eredményeznek, amelyek tüdő-, máj- és gyomor-bélrendszeri betegségeket, valamint hasnyálmirigy-elégtelenséget eredményeznek. A cisztás fibrózisos mutációk többsége tüdőbetegséget okoz, amely szorosan összefügg a növekedéssel és a táplálkozási állapottal. 1 Kimutatták, hogy a testtömeg-index (BMI) nagyobb vagy egyenlő, mint a beteg életkorának 50% -a korrelál az 1 másodperc alatt a kényszerített kilégzési térfogat előre jelzett százalékával (FEV1), amely legalább 90%, ami a 2. tüdőfunkció fontos markere (ábra). A 20 éves vagy annál idősebb cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél ajánlott, hogy a nők 22 vagy annál magasabb BMI-t tartsanak, a férfiak pedig 23 vagy annál magasabb BMI-t.

A FEV1 és a BMI percentilis várható százaléka 6 és 20 év közötti cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél.

BMI, testtömeg-index; FEV1, kényszerített kilégzési térfogat 1 másodperc alatt.

A cisztás fibrózis táplálkozási kudarca multifaktoriális. A zsír, a fehérje és a zsírban oldódó vitaminok felszívódása a hasnyálmirigy enzimjeinek elégtelen termelődésének eredménye, amelyet súlyosbíthatnak az epesavas rendellenességek egyidejű májbetegség jelenlétében. A progresszív tüdőfertőzés fokozott légzési munkához, csökkent étvágyhoz és megnövekedett kalóriaigényhez vezethet a gyulladásos katabolizmus következtében. A táplálkozást befolyásoló egyéb tényezők közé tartozik a cisztás fibrózissal összefüggő diabetes mellitus, a gyomor-bél traktus megváltozott motilitása és a vékonybél baktériumok túlnövekedése.

A hasnyálmirigy elégtelensége felszívódást és a tápanyagok és a zsírban oldódó vitaminok rossz emésztését eredményezi. Valójában a cisztás fibrózis a betegségben szenvedő betegek hasnyálmirigyében észlelt cisztákból és fibrózisból származik. A hasnyálmirigy enzim-helyettesítő terápia (PERT) és a táplálkozási hiányosságok optimalizálása megakadályozhatja a növekedési kudarcot és javíthatja a cisztás fibrózisban szenvedő betegek egyéb eredményeit, beleértve az életminőséget, a fertőzésekkel szembeni ellenállást és a krónikus tüdőbetegségeket, amelyek hosszabb élettartamot eredményezhetnek. 3, 4 A cisztás fibrózist okozó genetikai mutáció típusa határozza meg, hogy a beteg hasnyálmirigy-elégséges vagy elégtelen-e, bár a betegek körülbelül 85% -a hasnyálmirigy-elégtelen 1-2 évesen. 4 A hasnyálmirigy-elégtelenség a cisztás fibrózis hátterében a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényezője, és a visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás gyakran bemutató lehet a cisztás fibrózis diagnózisában (1. táblázat).

Asztal 1

A hasnyálmirigy működése és mutációi

Hasnyálmirigy-elégséges domináns CF mutációk Változó hasnyálmirigy-elégséges CF mutációk

G551S
P574H
R117H
R334W
R347H
R352Q
T3381

G85E
R347P
3849 + 10kb C → T
A455E
2789 5G → A

CF, cisztás fibrózis.

Borowitz D és mtsai. 17.

A cisztás fibrózis gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásai a nyálkahártya inspirációjához és diszmotilitásához kapcsolódnak, és magukban foglalják a meconium ileust (MI), a székrekedést, a distalis bélelzáródás szindrómát (DIOS), a gastrooesophagealis reflux betegséget (GERD) és a vékonybél baktériumok túlnövekedését. A DIOS-t olyan inspirált béltartalom okozza, amely teljesen vagy részben elzárja a vékonybél lumenjét, leggyakrabban az ileocecalis csomópontban. 5 Úgy gondolják, hogy ez összefügg a bélgyulladás kaszkádjával a CFTR hibájának hátterében. 6.

Az intussuscepció a cisztás fibrózisban szenvedő betegek körülbelül 1% -ában fordul elő. 5 Az intussuscepciót általában a belsejében lévő inspirált béltartalom okozza, amely az intussusception vezető pontjaként szolgál.

A cisztás fibrózisban a máj- és epebetegség foltos epebetegségként fordul elő, és feltételezhető, hogy prevalenciája körülbelül 10% és 15% között van, és csúcspontja a serdülőkorban. 7 A szűrés a máj transzamináz éves méréséből áll; ha a szint megemelkedik, akkor hasi ultrahangot (US) kapunk, és ezt követően évente elvégezzük, ha cisztás fibrózissal kapcsolatos májbetegség gyanúja merül fel. A máj amerikai megállapításai durva echotxtúrát, steatosist és progresszív portális hipertóniát mutathatnak. A végstádiumú májbetegség májtranszplantációt eredményezhet. Az epekövek kockázata a cisztás fibrózisban is nagyobb.

Menedzsment

Hasnyálmirigy-enzim helyettesítő terápia

A hasnyálmirigy felelős a tápanyagok, köztük a zsírban oldódó vitaminok (A, D, E és K vitamin) felszívódását elősegítő enzimek kiválasztásáért. A malabszorpció ellensúlyozására PERT-t használnak. A lipáz a zsír felszívódásáért felelős enzim. A PERT a kiegészítésben lévő lipáz dózisán alapul, és étkezésenként 500–225 egység lipáz/testtömeg-kilogramm, vagy kevesebb, mint 10 000 egység lipáz/testtömeg-kilogramm/nap. A PERT krónikus adagolása felesleges dózisokban fibrózisos colopathiát eredményezhet, amelyet ileocecalis gyulladás jellemez, alsó gasztrointesztinális vérzéssel, hasi fájdalommal és obstruktív hasi tünetekkel. Így a Cisztás Fibrózis Alapítvány konszenzusos nyilatkozatot adott ki a PERT adagolásával kapcsolatban, amint azt fentebb megjegyeztük.

Táplálkozási menedzsment

A Cystic Fibrosis Foundation szerint nagyobb energiabevitelre van szükség a súlygyarapodás javításához. Az egészséges lakosság energiafogyasztásának 110–200% -os energiafogyasztásának elérése érdekében a Cisztás Fibrózis Alapítvány magas kalóriatartalmú, korlátlan zsírtartalmú ételt ajánl. 8, 9

Az 1 és 12 év közötti cisztás fibrózisos betegeknél intenzív viselkedési és táplálkozási tanácsadás javasolt a súlygyarapodás elősegítése érdekében. 10 - 13 Növekedési hiányban szenvedő gyermekek és felnőttek számára, akiknek nehézségeik vannak a súlygyarapodás fenntartásával, orális vagy enterális táplálék-kiegészítők ajánlottak.

Ezenkívül a zsírban oldódó vitamin-kiegészítőket rutinszerűen adják be. 4 A zsírban oldódó A, D, E és K vitaminokat minden cisztás fibrózisban szenvedő gyermek kiegészíti. A kiegészítéseket a diagnózis felállításakor kezdik, beleértve a tünetmentes csecsemőket és a hasnyálmirigy-elégtelenséget. A szokásos étrend-kiegészítők általában túlbecsülik az A-vitamint, és alulbecsülik a D- és a K-vitamint. Ez problémás lehet, például cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, akiknél cisztás fibrózishoz kapcsolódó májbetegség is van, mivel az A-vitamin toxicitása befolyásolhatja a májat. Ezenkívül megváltozhat az A-vitamin toxicitás kockázata, mivel az A-vitamin mennyisége és típusa a cisztás fibrózisra jellemző készítményekben eltérő lehet.

Az A-vitamin hiány ritka, kivéve a diagnózis idején. Az A-vitamin szükséges a látáshoz, a génexpresszióhoz, a növekedéshez és az immunfunkcióhoz. A rendelkezésre álló A-vitamin formák közé tartozik az előformázott A-vitamin (retinol, retinsav) és az A-provitamin (alfa-karotin, béta-karotin). Az A-vitamin szintjét a szérum retinol és a retinol-kötő fehérje segítségével ellenőrizzük. Az A-vitamin toxicitása lehetséges cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, amelyet csontásványi anyagvesztés és májelégtelenség jellemez.

A D-vitamin hiánya gyakori a cisztás fibrózisban. A D-vitamin segíti a szervezetet az ember étrendjéből nyert kalcium felhasználásában, a hiány pedig rossz csontmineralizációhoz vezethet. 14 A D3-vitamin (kolekalciferol) a legtöbb étrend-kiegészítőben található, és ez a napfény által a bőrben előállított forma. A Cystic Fibrosis Alapítvány a D3-vitamint javasolja a D2-vitaminnal szemben (ergokalciferol), mert egy kis tanulmány kimutatta, hogy a cél-25-hidroxi-tamin D-t jobban elérte. A szinteket tél végén évente ellenőrzik. A cisztás fibrózisos betegek csontbetegsége az ásványi sűrűség csökkenésének következménye, amely az életkor, a tüdőbetegség súlyossága és az alultápláltság miatt súlyosbodik. A cisztás fibrózisban szenvedő fiatal felnőtteknél is növekszik a törések aránya és a kyphosis. A D-vitamin hiány mellett a krónikus kortikoszteroidok használata és a csökkentett súlyú aktivitás hozzájárulhat a csontbetegségek kialakulásához.

Az E-vitamin antioxidáns, hiánya hozzájárulhat a cisztás fibrózisos betegek gyulladásához és tüdőbetegségéhez. Az E-vitamin hiány késleltetett stretch reflexekhez, kisagyi ataxiához és perifériás neuropathiához vezet. Egyes tanulmányok összefüggést mutattak az E-vitamin státus, a többszörösen telítetlen zsírsav (PUFA) státus és a cisztás fibrózis gyulladásai között. Az E-vitamin nyolc különböző formája létezik, a leggyakoribb az alfa-tokoferil-acetát. A cisztás fibrózisos betegek ajánlott bevitele az általánosan ajánlott bevitel 20-szorosa. A szérum E-vitamin szintjét a szérum lipidszintje befolyásolja.

A K-vitamin-hiány koagulációs rendellenességekkel és csontbetegségekkel jár. A K-vitamin a zöld zöldségekben található, és a K-vitamin állapotát a szérum protrombin ideje követi. Mivel a bélbaktériumok a K-vitamin forrása, pótlást kell biztosítani az antibiotikum-kúrák alatt, ami gyakori előfordulás a cisztás fibrózisos betegeknél.

Az esszenciális zsírsavak hosszú láncú PUFA-k, amelyek magukban foglalják az omega-3 és az omega-6 zsírsavakat. A hiány hozzájárulhat egy gyulladásos állapot kialakulásához, beleértve a pikkelyes dermatitist, az alopeciát és a növekedési kudarcot, és általában gyakoribb a csecsemőknél. 4 A rutinszerű kiegészítés jelenleg nem ajánlott. Egy szisztematikus áttekintés azonban azt mutatta, hogy az omega-3 zsírsavakkal történő kiegészítés javította a tüdőbetegség számos markerét. A cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél a leggyakoribb zsírsav-rendellenességek a linolinsav és a dokozahexaénsav (DHA) hiányosságai. 15 A cisztás fibrózisos betegek DHA-pótlását vizsgáló tanulmány a gyulladásos markerek javulását, a FEV1-ben azonban következetlen javulást mutatott. 16.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek hajlamosak a hiponatrémiás dehidrációra az izzadság által okozott nátriumveszteség miatt másodlagos hőstressz körülményei között. A nátrium-klorid pótlása különösen meleg hónapokban vagy éghajlaton és csecsemőknél alkalmazható.

A Cisztás Fibrózis Alapítvány a cinkpótlás kipróbálását javasolja a 2 évesnél fiatalabb gyermekek számára, akik nem nőnek jól. A dermatitis a cinkhiány tünete lehet. 17 Cisztás fibrózisos betegeknél végzett számos vizsgálatban vashiányt figyeltek meg, amelyet évente szérum hemoglobin és hematokrit szint figyelemmel kísér.

Az orális kiegészítőket cisztás fibrózisban alkalmazzák, de gyakran kevésbé hatékonyak, mert kiszoríthatják a hétköznapi ételeket. 18, 19 Tanulmányok kimutatták, hogy a kalória-fehérje-kiegészítők nem felülmúlják az egészségügyi szakember és a táplálkozási szakember figyelemmel kísérését és étrendi tanácsát. 18, 19 Az enterális táplálkozást általában gasztrostómiás csövön keresztül kezdik meg növekedési elégtelenségben szenvedő betegek számára. Bár nincs véletlenszerű, ellenőrzött vizsgálat, amely ezt alátámasztaná, az enterális táplálkozásról azt gondolják, hogy javítja és fenntartja a tüdő működését a cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. Kisgyermekeknél a nappali táplálék, a nappali étkezés és az éjszakai folyamatos táplálás kombinációját használják.

A hasnyálmirigy-gyulladást szupportív kezeléssel kezelik. Fontos biztosítani, hogy a székrekedés ne romoljon a hasnyálmirigy-gyulladással kapcsolatos hasi fájdalom kezelésére szolgáló kábítószerek alkalmazásával.

A gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások kezelése szempontjából fontos a GERD tüneteinek kezelése, különösen progresszív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél és tüdőátültetésen átesett betegeknél. Fontos, hogy a savas szuppresszió alkalmazása fokozza a PERT alkalmazását, mivel a hasnyálmirigy-enzimek normál fiziológiai körülmények között bikarbonátban gazdag környezetet igényelnek, amely cisztás fibrózis esetén nem létezik, ahol a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát szekréciója károsodott. 20

Úgy gondolják, hogy a cisztás fibrózisban szenvedő betegek fokozottan ki vannak téve a GERD-vel összefüggő anatómiai változásoknak, amelyek idővel a tüdőben jelentkeznek, amit a bél dysmotilitása is súlyosbíthat. Egy 2013-ban végzett retrospektív tanulmány kimutatta, hogy a Nissen fundoplikáció segített javítani a tüdő működését és a táplálkozási állapotot a cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akiknek enyhébb tüdőbetegségük van. Bár a fundoplikáció rutinszerűen nem ajánlott, a cisztás fibrózisos betegeknél fontos a megfelelő savas blokáddal kezelni és ellenőrizni a GERD tüneteit.

Az MI olyan állapot, amelyet az újszülött korában diagnosztizálnak, és amelyet inspirált meconium jellemez a cisztás fibrózisban szenvedő újszülöttek belében. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek körülbelül 10% -a újszülöttként jelentkezik MI-ben. Ezt az állapotot radiokontrasztos beöntés vagy műtéti beavatkozás kezeli. Úgy gondolják, hogy az MI a későbbi életben a DIOS előfutára. 22 A DIOS-t az ileocecum akut teljes vagy hiányos obstrukciójának definiálják inspirált béltartalommal (2. táblázat). A DIOS-t meg kell különböztetni a székrekedéstől, és a vastagbél székletürítésének fokozatos megindulása jellemzi, a sigmoidtól kezdve és a proximálisan megnyúlva. A DIOS bármely életkorban előfordulhat, de gyakrabban jelentkezik hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedőknél. 5 Fontos megjegyezni, hogy a DIOS utánozhatja a vakbélgyulladást. Végül fontos a székrekedés kezelése, mivel ez okozhatja a hasi kényelmetlenséget és a végbél prolapsusát, és csökkent étvágyat eredményezhet.

2. táblázat

ESPGHAN cisztás fibrózis munkacsoport meghatározása cisztás fibrózisban szenvedő betegek DIOS-jához