A CKD-ben minél savanyúbbat eszel, annál több foszfort választasz ki

Khairallah és munkatársai egy nemrégiben megjelent AJKD-cikkben bemutattak egy 980 CKD-s beteg potenciális kohorszát, akiket CRIC-be vontak be, és bebizonyították, hogy a magasabb savterhelés és acidózis magasabb szérum foszforszinttel és fokozott foszfaturiával jár együtt, függetlenül a vesefunkciótól, a demográfiai adatoktól és egyéb kísérő betegségektől. Ez a hatás nem korrelált konzisztensen az FGF-23 vagy a PTH szintjével.

minél

A homeosztázis fenntartása szempontjából kritikus fontosságú, hogy a sav-bázis egyensúly megmaradjon. Számos pufferrendszer létezik az állandó pH fenntartása érdekében. Az egészségügyben a savterhelésre az elsődleges válasz a felesleges protonok, mint ammónium kiválasztása, amely a glutamin proximális tubuláris sejtekben történő dezaminálásából származik. A sav titrálható savként, elsősorban foszfátként, a vizelettel is kiválasztódik. A nettó savkiválasztás (NAE) a titrálható savak és a vizelet ammóniumának és a vizelet hidrogén-karbonátjának összege.

Az étrend savterhelését a szervetlen kationok szervetlen kationokhoz viszonyított bevitele és felszívódása, valamint a kéntartalmú aminosavak májban történő oxidációja szabályozza. Az élelmiszer-összetételre és a bélfelszívódásra vonatkozó, publikált szakirodalomból származó adatok felhasználásával meg lehet becsülni az étrendből származó sav mennyiségét vagy a potenciális vese-savterhelést (PRAL), amelyet étrendi visszahívás alapján közelítenek meg, és amely kimutatta, hogy prediktív a NAE-re.

Krónikus vesebetegségben (CKD) a proximális tubulus diszfunkció fokozódása veszélyezteti a test azon képességét, hogy kiválassza az étrendi savterhelést, mivel ammónium és metabolikus acidózis lép fel. Az acidózisra adott válaszként az csökkent ammóniagenezis hátterében a titrálható sav foszfaturia révén történő kiválasztódásának növekedését figyelték meg. Ezt mind a foszfaturikus hormonok, köztük a PTH és az FGF-23 növekedésével írták le, de ezek hiányában is leírtak.

CKD-ben a megnövekedett keringő foszfát elősegíti az artériák meszesedését, hozzájárulva a kardiovaszkuláris eseményekhez és a halálhoz. A csontból származó kalcium és foszfát fokozott mobilizációja szintén nemkívánatos következményekkel jár a törések kockázatára. A mai napig nem vizsgálták az acidózis és a foszfát-anyagcsere kapcsolatát CKD-s humán betegek nagy csoportjában.

A metabolikus acidózis és a keringő foszfát és foszfaturia szintjének, valamint a foszfaturikus hormonok szerepének összefüggésének tisztázása érdekében a szerzők áttekintették a CRIC kohorszban 1000 CKD-s beteget, akiket véletlenszerűen választottak ki arra, hogy a kiinduláskor 24 órás vizeletgyűjtést végezzenek. 20-at kizártunk alkalikus vizelet-pH miatt. Minden beteg PRAL-, NAE- és szérum-hidrogén-karbonát-értékét mértük expozíciós szintként. Az eredményváltozók között szerepelt a vizelet és a szérum foszfor, a vizelet kalcium, a karboxi-terminális FGF-23 és az ép PTH koncentrációk.

A demográfiai, komorbiditási és egyéb kovariált adatok nagyjából tükrözték a CRIC kohort egészét, amelyet szándékosan úgy építettek fel, hogy reprezentatív legyen az Egyesült Államok CKD-s betegek populációjához, az afro-amerikaiak jelentős hányada és körülbelül ugyanannyi beteg cukorbetegséggel és anélkül.

A beteg jellemzőinek, a veseműködés markereinek, a társbetegségeknek és a vizelethajtó alkalmazásának korrekciója után Khairallah és munkatársai azt találták, hogy a magasabb NAE és PRAL kvartilisekkel, valamint alacsonyabb szérum hidrogén-karbonát-szinttel rendelkező betegeknél a vizelet foszforja 24 órán át magasabb. A magasabb NAE-értékkel és alacsonyabb bikarbonáttartalmú betegeknél a szérum foszforszintje is magasabb volt, bár ezt a tendenciát nem figyelték meg magasabb PRAL-ban szenvedő betegeknél.

Úgy tűnik, hogy ez a hatás a csont reszorpcióját közvetlenül elősegítő tárolóhelyek fokozott foszfor-mobilizációjával közvetül, nem pedig a PTH vagy az FGF-23 közvetítésével. Valójában a 24 órás vizelet kalcium kiválasztás szignifikánsan magasabb volt a NAE magasabb kvartilisében, bár ezt a tendenciát nem figyelték meg a PRAL vagy a hidrogén-karbonát esetében.

A szekunder elemzés során azonban a foszfor frakcionális kiválasztódását magasabbnak találták a NAE magasabb kvartilisében, de nem a PRAL-t vagy a szérum-hidrogén-karbonátot. Ez alátámasztja azt a hipotézist, miszerint a keringő foszfor növekedését és a vizeletben lévő foszfor növekedését a foszfatirikus hormonok fokozott hatása közvetíti. A szerzők azt feltételezik, hogy a keringő foszfaturhormonok szintjének egyértelmű növekedése hiányában a hatást a foszfát transzportereken keresztüli megnövekedett fluxus közvetítheti.

Itt a szerzők óvatosan vonnak le minden határozott következtetést a megfigyelési adatok eredendő korlátai miatt. Ezenkívül számos más feltételezett forrása van a megnövekedett foszfornak, beleértve az intracelluláris raktárakból történő mobilizációt és a bélben történő fokozott felszívódást. Azt is gyorsan megjegyzik, hogy az in vitro vizsgálatokhoz képest az acidózis mértéke ebben a kohorszban valószínűleg jóval kisebb, a teljes kohorsz csupán 18% -ának szérum-hidrogén-karbonát-szintje kevesebb, mint 22 mEq/L. A pH-ról szintén nem álltak rendelkezésre adatok, ami felvetette a kérdést, hogy a kohort valóban savas volt-e.

Végül, figyelembe véve a NAE és a 24 órás vizelet foszfor lehetséges statisztikai összefüggését, a szerzők a vizelet ammóniumát és pH-ját a savkiválasztás alternatív markereiként is elemezték. Megállapították, hogy a 24 órás vizelet-foszfor kiválasztás magasabb volt azoknál, akiknél a vizelet ammónium kvartilitje magasabb. Hasonlóképpen, hasonló tendenciát figyeltünk meg a foszfor frakcionált kiválasztásával is.

A veseműködési zavar mértéke alapján fennmaradó zavarok elkerülhetetlenül elhomályosíthatják ennek a megfigyelési tanulmánynak az eredményeit. További vizsgálatokra van szükség a megnövekedett keringő foszfor és fokozott foszfaturia mechanizmusának tisztázásához a CKD metabolikus acidózisának hátterében.

Érdekes módon a savas retenció és a foszfaturia összefüggését Lemann és munkatársai az 1960-as években tisztázták, jóllehet egészséges egyéneknél. Ez azonban egyedülálló és robusztus adatkészlet. Ez az első nagy keresztmetszeti adat, amely leírja a metabolikus acidózis és a foszfát-anyagcsere kölcsönhatását. Ezenkívül a CRIC kohorsz a CKD-ben szenvedő amerikaiak valós populációját képviseli, és az étrendi bevitellel kapcsolatos adatok hozzáadása a szérum biomarkerekhez és a 24 órás vizeletmintákhoz további réteg fiziológiai okokat ad. Ez spekulációra hívja fel az étrendi savterhelést és a bázis kiegészítést, mint lehetséges terápiás beavatkozást. Egyelőre azonban az a tanulságunk maradt, hogy a CKD-ben minél több savat eszel, annál több foszfort választasz ki.