Osteoporosis a cukorbetegek körében: túlnézett betegség

Absztrakt

Bár az oszteoporózis a legelterjedtebb metabolikus csontbetegség az Egyesült Államokban, ennek hatását a cukorbetegeknél nem gyakran veszik figyelembe. A csontritkulás megelőző gyógyszerek rutinszűrése vagy megkezdése minden, 1. vagy 2. típusú cukorbetegségben szenvedő beteg számára jelenleg nem ajánlott. Mindazonáltal minden cukorbeteg, és különösen töréses betegnek általános ajánlásokat kell adnia az étrend megfelelő étrend-beviteléről, a rendszeres testmozgásról és az egyéb lehetséges kockázati tényezők elkerüléséről. A csontsűrűség értékelésének a törés kiértékelésének részét kell képeznie, és megfelelő megelőző vagy terápiás beavatkozásokat kell alkalmazni.

Esetismertetés

S.A. egy 48 éves fehér nő, aki 28 éve szenved 1-es típusú cukorbetegségben, és számos inzulinkezelésen esett át. Akut boka- és csuklófájdalommal jelentkezik, miután megbotlott új kis kutyáján, és kinyújtott jobb kezére esett.

Korábbi kórtörténete egy olyan törést tár fel, amely az első kézcsontját érintette 5 évvel ezelőtt, miközben hó deszkázni tanult. Családjában nem volt oszteoporózis. Nem dohányzik és nem iszik alkoholt. Az étrendje rossz, mert „futás közben eszik”.

S.A. az elmúlt 5 évben az A1c hemoglobinszintjét [A1C] 7,5–8% körül tartotta. Azt állítja, hogy élete nagy részében cukorbetegségben az A1C koncentrációja közel 8% volt.

Emlékeztet arra, hogy 20 évesen 5'6 "magasságú volt, de jelenleg 5'4" magas. Súlya 120 font, testtömeg-indexe (BMI) 20,6 kg/m 2 .

Egész életében normális menzesze volt, egészen jelenlegi peri-menopauzális állapotáig. Cukorbetegség szövődményei alakultak ki, köztük enyhe neuropathia és retinopathia lézeres terápia nélkül.

A fizikális vizsgálat során enyhe dowager púpja és jobb csuklója és bokája ödémája derül ki, fájdalommal tapintva. A röntgensugarak megerősítik a töréseket mindkét helyen. Sínbe helyezik, és további értékelés céljából ortopéd sebészhez utalják.

Hat hónappal később S. A. meggyógyult törésekkel tér vissza látogatásra elsődleges egészségügyi ellátójához.

A 6 hónapos nyomon követése során kapott laboratóriumi értékek, beleértve a szérum kalciumot, az alkalikus foszfatázt, a teljes vérképet, a teljes kémiai profilt, a pajzsmirigy-stimuláló hormont és a vizelet kalciumát, mind normálisak. A csontsűrűség mérése szerint a csípő T pontszáma -1,5, a gerinc L1-L4 T pontszáma pedig -2,8.

S.A.-t heti biszfoszfonáton (BPN) kezdjük; kalcium, 500 mg naponta háromszor; és D-vitamin, 600 NE/nap. Táplálkozási konzultációra van szükség az általános étrend értékeléséhez, különös tekintettel a megfelelő kalciumbevitelre.

A fizikoterápiás osztály értékeli járását, és együtt járási manőverekkel dolgozik az esési kockázat csökkentése érdekében. Javasoljuk, hogy csípőbetétet viseljen minden tevékenysége során, hogy védje őt esés esetén.

Ezenkívül szemészeti szakemberhez utalják, hogy optimalizálja a látásélességét, és otthoni biztonsági tanácsokat kap, hogy csökkentse az otthona körüli esések kockázatát.

Vita

Ez az eset az oszteoporózis általános bemutatását szemlélteti 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Az oszteoporózis az alacsony csonttömeg, a megnövekedett törékenység, a csontminőség csökkenése és a megnövekedett törési kockázat által meghatározott csontbetegség.1 Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kritériumai alapján a harmadik nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés (NHANES III, 1988–1991) számoltak be arról, hogy a posztmenopauzás fehér nők 34–50% -ának oszteopéniája van (T pontszám -1–2,49), és ∼ 17–20% -ának oszteoporózisa van (T pontszám ≤ -2,5). 2 Mindkét alacsony csonttömegállapot növeli a törések kockázatát, az oszteoporózis pedig a nagyobb hatás.

A gépjármű-balesetekkel nem összefüggő, 20 és 50 év közötti törések a jövőbeni, 50 éves kor után bekövetkező törések kockázatának 74% -os növekedésével járnak.3 Ezért fontos nemcsak a beteg kezelése a törés kockázatának csökkentésére vonatkozó terv megvalósítása.

Noha az oszteoporózist hagyományosan nem sorolják a cukorbetegség szövődményeként, az 1-es vagy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek közé tartozik a betegség fokozott kockázata. Azonban az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség különböző patogenetikai mechanizmusai miatt nincs egységes egység a diabéteszes osteopathiában. A cikk további részében áttekintjük a cukorbetegség és az oszteoporózis közötti fontos kapcsolatot és a jelenlegi kezelési ajánlásokat.

Kockázati tényező értékelése

Történelmileg a csontszilárdságot a csonttömeg, a geometria és a minőség határozta meg. A WHO az oszteoporózist a csontsűrűség mérése alapján határozza meg a fiatal felnőtt átlagához képest. A kettős röntgensugaras abszorpcióometriával (DXA) nyert csontásványsűrűség (BMD) a leggyakoribb standard eszköz a csonttömeg felmérésére.

Bár a DXA az osteoporosis jelenlegi legjobb előrejelzője és kiértékelője, mégsem tökéletes diagnosztikai eszköz, mert számos mikro-építészeti csontminőség és csontgeometria létezik, amelyek nem detektálhatók a DXA-n keresztül. Ezért az osteoporosis átfogó kockázatértékelésének tartalmaznia kell az esés kockázatának értékelését, a látásélesség tesztelését és a táplálkozás értékelését. Az oszteoporózis kockázati tényezőit az 1. táblázat tartalmazza.

1-es típusú cukorbetegség

Az 1-es típusú cukorbetegség régóta társul alacsony csontsűrűséggel. A közelmúltig azonban nem volt világos, hogy ez megnövekedett-e a törések arányában. A norvégiai Nord-Trondelag egészségügyi felmérés eredményei4 szignifikáns növekedést mutattak a csípőtáji törések arányában az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nők körében (relatív kockázat 6,9, konfidencia intervallum 2,2–21,6), összehasonlítva a nem cukorbeteg életkorhoz illeszkedő női kontrollalanyokkal.

Úgy tűnik, hogy a cukorbetegség időtartama kulcsszerepet játszik, figyelembe véve az alacsonyabb BMD-t, amely olyan betegek körében található, akiknél> 5 éve cukorbetegségben szenvednek. Az Iowa Women's Health Study-ban 5, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő nő 12,25-szer nagyobb valószínűséggel számolt be törésről, mint a cukorbetegek nélküli nők.

A diabéteszes retinopathiát, az előrehaladott kortikális szürkehályogot és a diabéteszes neuropathiát mind összefüggésbe hozták a megnövekedett törésekkel. Így minden csontritkulással összefüggő törést mutató cukorbeteg páciensnek látás- és egyensúly-értékeléssel kell rendelkeznie.

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a betegség kezdeti kezdete gyakran fiatal korban jelentkezik, amikor a csonttömeg még mindig gyarapodik. Így az alacsony csonttömeg nem meglepő szövődmény az 1-es típusú cukorbetegségben. A glükózkontroll szintje e populációban nincs összefüggésben az osteoporosis súlyosságával. A magas vércukorszint időszakában azonban csökken a csontreszorpció.8

2-es típusú diabétesz

Az összes kockázati tényező figyelembevételével (2. táblázat) a cukorbetegeknél a perifériás neuropathia, az esetleges hipoglikémia, a nocturia és a látásromlás miatt általában nagyobb az esés kockázata. A csontminőség változását a cukorbetegségben gyakori mikrovaszkuláris események is befolyásolhatják

Schwartz és mtsai., 10 az Osteoporotikus törések tanulmányából kapott, idősebb nők körében végzett nagy prospektív tanulmányban megerősítették, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nőknél magasabb a törés aránya, mint a nem cukorbeteg nőknél a csípő, a humerus és a láb régióiban.

Megállapították, hogy a csontvesztés nagyobb a rosszul kontrollált cukorbetegségben szenvedőknél, mint azoknál, akiknél a cukorbetegség jó kontroll alatt áll.11 A rosszul kontrollált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a csontreszorpció magasabb volt, és kimutatták, hogy ez normalizálódik a glikémiás betegeknél Ha a jelen esetben egy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget vontak volna be, hasonló értékelést és kezelési ajánlást kellett volna elvégezni.

Értékelés

Noha nincs egyetértés a standard értékeléssel kapcsolatban, S.A.-ra vonatkozóan közös szűrővizsgálatokat végeztek az osteoporosis esetleges másodlagos okainak kizárására a kezelés megkezdése előtt. A tézisek magukban foglalják a pajzsmirigyfunkciós tesztet (szubklinikai betegség); átfogó kémiai panel (vese, májműködés, kalcium, foszfor és albumin); teljes vérkép (csontvelő folyamat); és 24 órás vizelet-kalcium (alacsony szintek D-vitamin-hiányra utalnak, és magas szintet észlelnek hypercalciuria esetén).

Csontsűrűség-tesztet végeztek betegségének súlyosságának felmérésére. Ezen tesztek értelmezése hibákat tartalmaz. Ha a DXA tesztjelentése normális csontsűrűséget mutatott volna, a hivatalos jelentést felülvizsgálatra kérték volna, hogy kizárják azokat a technikai hibákat, amelyek a tesztet hamisan normálissá tehetik.

Ha egy normál tesztet megerősítettek, akkor a DXA-n nem látott mikro-építészeti rendellenességekkel kapcsolatban érvet lehet felhozni ennek a betegnek a klinikai kezelésére, tekintettel arra, hogy a kórtörténetében alacsony a törés. Bár a gyógyszeres kezelések normál DXA esetén történő alkalmazásával kapcsolatban nincsenek adatok, a megvitatott egyéb kezelési beavatkozások továbbra is alkalmazhatók, függetlenül a DXA eredményeitől.

Kezelés

A kezelést mindazoknak a betegeknek fel kell ajánlani, akiknek csontritkulással kapcsolatos törései vannak (3. táblázat).

Nem gyógyszeres terápia

Táplálkozási szempontok. Számos tápanyag és anyagcsere tényező befolyásolja a megfelelő csonttömeg és sűrűség kialakulását és fenntartását. Fehérje; foszfor; kalcium; C-, D- és K-vitamin; fluorid; mangán; és a cink egyaránt szerepet játszik a csontok fejlődésében és fenntartásában.12 A kalcium/foszfor arány, a koffein és a nátrium bevitele, valamint a testtömeg további tényezők, amelyeket mind figyelembe vettek az osteoporosis megelőzéséhez és kezeléséhez szükséges optimális táplálkozási beavatkozás értékelésekor.

Jól dokumentálták azonban, hogy mindezen tápanyagok közül a legtöbb amerikai, különösen nőstény táplálékkalcium-bevitele alacsonyabb az ajánlott szintnél a csonttömeg optimalizálásához a növekedés során és a csontvesztés minimalizálásához az öregedés során.12 Ezért a táplálkozási ajánlások a csontritkulás ezen a fontos ásványon volt.

Az Országos Osteoporosis Alapítvány (NOF) azt javasolja, hogy minden felnőtt kapjon legalább 1200 mg/nap elemi kalciumot és 400–800 NE/nap D-vitamint. Az étrend-kiegészítők hasznosak a NOF kalciumra vonatkozó ajánlásainak teljesítésében. A vizelet kalciumszintjének növekedése magasabb kalcium-citrát esetén, mint más kalcium-kiegészítés esetén. Így sok szakértő úgy véli, hogy a kalcium-citrát a rendelkezésre álló szokásos adagokban könnyebben felszívódik, mint a kalcium-karbonát. A kalciumot étkezés közben kell adni a felszívódás fokozása érdekében.

Az étrendből származó kalcium biohasznosulását figyelembe kell venni a teljes étrendi kalciumbevitel meghatározásakor és a kalcium-megfelelő étrend megtervezésénél.12 Az állati eredetű élelmiszerekben a kalcium könnyen emészthető fehérjéhez kapcsolódik, amely aztán felszívódik. Ezzel szemben egyes zöldségekben a kalcium összetett, emészthetetlen formában van, vagy rosszul felszívódó fitátok és oxalátok (szerves anionok) formájában. 13 1 csésze (8 oz.) Tej, amely 300 mg kalcium, valójában ~ 99 mg szállított kalciumot biztosít. Ezzel szemben egy 300 mg spenót adag ~ 9 mg szállított kalciumot eredményez.12

A tejtermékek, különösen a folyékony tej, az oldható étkezési kalcium koncentrált forrása. Laktóz-intoleráns betegek esetében a szójababból származó kalcium jól felszívódik. Az élelmiszerek kalciummal történő jelenlegi megerősítése segít a magasabb kalciumszintet biztosító étrendek tervezésében. Az olyan italok, mint a narancslé és a kalciummal dúsított kenyértermékek, már könnyen elérhetők. A 4. táblázat felsorolja a kiválasztott élelmiszerek átlagos kalciumtartalmát.

A D-vitamin-ellátásunk 90 százaléka abból származik, hogy a bőr ezt a tápanyagot a napfény aktiválásával termeli. A D-vitamin hiány könnyen előfordulhat olyan embereknél, akik idejük nagy részét bent töltik. A D-vitamin fő szerepe a csontok egészségében a bél kalcium felszívódásának elősegítése. Ezért a D-vitamin és a kalcium kölcsönösen befolyásolja az oszteoporózist.

A zsírban oldódó D-vitamin túlzott bevitele toxicitáshoz vezethet, elősegítheti a lágyrész meszesedését (különösen a vesében) és hiperkalcémiát válthat ki. A D-vitamin-hiány másodlagos hiperparatireoidizmust és fokozott csontforgalmat eredményezhet.

A D-vitamin 400–800 NE/nap ajánlása könnyebben teljesíthető, mint a kalciumra vonatkozó ajánlás. A tej 400 NE D-vitamint tartalmaz, és számos gabonatermék D-vitaminnal dúsított.

A cukorbetegség és az oszteoporózis táplálkozás-kezelésének kulcsa az, hogy olyan egyedi étrendet biztosítson, amely megfelel az optimális vércukorszint-szabályozás céljainak és a legkülönfélébb ételek fogyasztásával maximalizálja a kalciumbevitelt.

Súlykontroll. Elismert tény, hogy a sovány nőknél nagyobb a kockázata a csontritkulás kialakulásának, mint a súlyos nőknek. Az elhízás és a túlsúly azonban társbetegségekkel jár, beleértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a szív- és érrendszeri betegségeket és a magas vérnyomást. Ezért ajánlott, hogy a táplálkozási beavatkozás tartalmazzon olyan súlykezelést, hogy a testtömeg az elfogadható 18,5–24,9 kg/m 2 BMI-tartományba essen, az Országos Egészségügyi Intézet ajánlása szerint.

A testmozgás és az étrend a kritikus eleme a sikeres testsúlycsökkentő programoknak. A testmozgásnak számos klinikai előnye lehet. Amellett, hogy javul a csonttömeg, javuló általános izomerőt is eredményez, ami fontos az esések megelőzésében.

Meg kell jegyezni, hogy a testmozgás támogatása mellett a betegeknek nem szabad olyan edzésprogramokat folytatniuk, amelyek károsak lehetnek. Például a csigolya csontritkulásban szenvedő betegeknek kerülniük kell a hátsó hajlító gyakorlatokat, különösen a súlyokkal járókat, mert az ilyen tevékenységek növelhetik a töréseket.

A nyújtás, az erősítés, a hatás és az egyensúly gyakorlatok hatékony módszerek a rugalmasság javítására és az esések megelőzésére. Az egyensúlyi gyakorlatok közül a tai chi bizonyult a legsikeresebbnek az esések csökkentésében.16

Farmakológiai terápia

Az osteoporosis kezelésére rendelkezésre álló vényköteles gyógyszerek közül a BPN-t választották S.A. terápiás szerévé, mert vannak adatok, amelyek alátámasztják mind a csigolya, mind a csípőtáji törések csökkentését. A csípőtáji törések morbiditással társulnak, amely függetlenség elvesztését eredményezi, és ez az elsődleges célkitűzésünk a jövőbeli törések csökkentésére a tárgyalt beteg számára. A BPN-k szóbeli heti kiszerelésben is elérhetők, megkönnyítve ezzel a megfeleléset S. A. számára, aki mindig útközben van. A legtöbb jelenlegi kezelési ajánlás számos klinikai vizsgálat eredményeként eltolódott a BPN-k használata felé, amelyek mind a gerinc-, mind a csípőtáji töréseknél jelentős, 40–50% -os csökkenést mutattak.

Nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokban nem érkeztek negatív jelentések a BPN-ek cukorbetegeknél történő alkalmazásáról. Valójában egy nemrégiben készült kis kísérlet azt sugallja, hogy az alendronát valóban csökkentheti a napi inzulinszükségletet (-21,6% 12 hónapnál és -36,2% 24 hónapnál) az 1-es típusú cukorbetegeknél, osteoporosisban.18 Nagyobb megerősítő vizsgálatokra van szükség.

Ha ez a beteg nem volt képes elviselni a biszfoszfonát-terápiát, akkor a második választásunk a raloxifen (RLX) lehet, bár a csípőtáji törések csökkentésére vonatkozóan nincsenek adatok erre a termékre. A közelmúltban publikált, éhomi vércukor, A1C és inzulinszintet mérő vizsgálatok a 2-es típusú cukorbetegeknél azt mutatták, hogy az RLX nem befolyásolja jelentősen a glikémiás kontrollt.

A rendelkezésre álló egyéb szereket, köztük a lazac kalcitonin, az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal jóváhagyta a posztmenopauzális osteoporosis kezelésére. Beszámoltak a lazac kalcitonin hiperglikémiás hatásairól. Az inzulin szekréciójának gátlása összefüggésben lehet ezzel a hatással.20 Nincsenek olyan nagy, randomizált vizsgálatok, amelyek alátámasztanák az orr-lazac kalcitonin alkalmazásának a cukorbetegség-szabályozásra gyakorolt jelentős hatását. Egy inzulinfüggő diabéteszes betegek bevonásával végzett kis vizsgálat szerint a kalcitonin csökkenti a keringő glükagon és a glükóz magas szintjét.

Ösztrogén- és mellékpajzsmirigy-hormon (PTH) terápiát nem választottak ennek a betegnek, mert a jelenlegi irodalom alapján nem javallt. A nemrégiben a Women Health Initiative tanulmány22 eredményei azt mutatják, hogy a szívkoszorúér-betegség elsődleges megelőzése érdekében a kombinált hormonpótló kezelést nem szabad elkezdeni vagy folytatni, mert az általános egészségügyi kockázatok (pl. Emlőrák, szívbetegségek, stroke és vérrögök) meghaladja az előnyöket (például a csípőtáji törések és a vastagbélrák arányának csökkenése). A PTH egy erős anabolikus szer, amelyről kimutatták, hogy szakaszos injekcióként megnöveli a gerinc és a csípő csontsűrűségét. elérhető.

Betegképzési pontok

A cukorbetegségben szenvedő betegeket a következőkről kell oktatni:

A BMD szűrés szükséges minden 65 évesnél idősebb posztmenopauzás nőknél és azoknál. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése
Powerpoint letöltése