A csonttömeg csökkenése a fogyás során: aggodalomra ad okot?

Endokrin kutatási egység, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Orvostudományi Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Cím levelezés: Anne L. Schafer, MD, endokrin kutatási egység, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, 1700 Owens St, 367. szoba, San Francisco, CA 94158, USA. E-mail: [email protected]

Endokrin kutatási egység, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Orvostudományi Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Cím levelezés: Anne L. Schafer, MD, endokrin kutatási egység, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, 1700 Owens St, 367. szoba, San Francisco, CA 94158, USA. E-mail: [email protected]

A klinikusok számtalan órát töltenek el az elhízott betegek tanácsadásával a fogyás kapcsán, és a tudományos szakirodalom tele van olyan tanulmányokkal, amelyek összehasonlítják az étrend hatékonyságát a fogyás elérése és fenntartása érdekében az elhízás hátterében. A csont- és ásványianyag-kutatók körében egyre nagyobb az érdeklődés mind az elhízás, mind az annak kezelésére vállalt fogyás csontvázának megértése iránt. 1, 2

Azonban az elhízás kezelése nem az egyetlen lehetséges indikáció a kalória korlátozásra (CR). Évek óta egyesek - sokan már normális testsúlyúak - azzal a szándékkal folytatták a CR-t, hogy lelassítsák az öregedés biológiai sebességét és növeljék a hosszú élettartamot. 3 Ezt a potenciált a csökkent energiafogyasztás hosszú távú hatásainak átfogó értékelése (CALERIE) 2. fázisú vizsgálata, egy 2 éves randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) fedezte fel, amely tesztelte a CR megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát nem elhízott fiataloknál. és középkorú felnőttek. A nyugalmi anyagcsere sebességének és a testtest hőmérsékletének elsődleges eredményeire gyakorolt hatásokat publikálták. 4 Ebben a számában a Journal of Bone and Mineral Research, Villareal és munkatársai 5 beszámolnak a CR beavatkozás csontanyagcserére és BMD-re gyakorolt hatásáról.

A CALERIE 2. fázisba 20-50 év közötti felnőtteket vontak be 22-28 kg/m 2 BMI-vel, 218 résztvevőt randomizáltak CR vagy ad libitum kontroll étrendbe. A CR beavatkozást úgy tervezték, hogy az első évben súlycsökkenést eredményezzen, majd a második évben kövesse a súlyt. A CR csoport átlagosan 11,7% CR-t ért el a 2 év alatt, amelynek eredményeként az átlagos súlycsökkenés a kiindulási értékhez képest 8,4 kg volt a 12. hónapban (11,5% -os csökkenés) és 7,5 kg volt a 24. hónapban (10% -os csökkenés). A kontrollcsoport súlyának változása elhanyagolható volt. Villareal és munkatársai 5 azt mutatják, hogy a gerinc és a proximális combcsont BMD szignifikánsan csökkent a CR csoportban, 2 évvel %2% -kal. A csontreszorpció markerei a CR-csoportban 6 és 12 hónapnál nőttek, a csontképződés marker-csont-specifikus alkalikus foszfatáz pedig 12 és 24 hónaposan csökkent.

Aggódnunk kellene attól, hogy ez a csonttömeg csökkenése a jövőben nagyobb törési kockázatot jelent? Vagy nem kell aggódnunk, mert a csökkenés egyszerűen a csontváz megfelelő alkalmazkodása egy új, alacsonyabb testtömeghez? Mielőtt megkísérelné megválaszolni ezeket a kérdéseket, hasznos lehet áttekinteni, hogy mit tanultunk más humán vizsgálatokból a fogyás csontvázának hatásaival kapcsolatban.

A súlycsökkenéssel és a csontok egészségével foglalkozó publikált tanulmányok többségében idősebb felnőtteket vizsgáltak. Nagyméretű epidemiológiai vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy a súlyvesztés idősebb felnőtteknél magasabb, 6-14 éves korú töréskockázattal jár, bár az ilyen vizsgálatokat általában korlátozza az a lehetőség, hogy a súlycsökkenés részben olyan betegség nem szándékos eredménye volt, amely szintén negatívan hatott a csontra. Ez a megzavarási lehetőség arra késztette az idősebb nők és férfiak megkérdezését, hogy két nagy prospektív kohorsz tanulmányban tanulmányozták a fogyás szándékát. 15, 16 Még önkéntes súlycsökkenés túlsúly vagy elhízás esetén is idősebb nőknél várható csontvesztést és csípőtörést 15, férfiaknál pedig csípőcsontvesztést okoz. 16 Számos RCT, 6–12 hónapos időtartamban, megvizsgálta a testsúlycsökkentő beavatkozások BMD-re gyakorolt hatását túlsúlyos vagy elhízott idősebb felnőtteknél. 17–23. A súlycsökkentő csoportok testtömegének 9% -os csökkenését tapasztalták. 10% -ra, a BMD pedig körülbelül 2% -kal csökken. A csonttömeg csökkenése ezekben a vizsgálatokban következetesebben a csípőnél, mint a gerincnél mutatkozik meg. A BMD csökkenését a csontforgalom markerek változásai igazolják, így nem valószínű, hogy a kísérletek megfigyelései egyszerűen DXA-műtermékek lennének a változó lágyrész-tömegben. 24.

A túlsúlyos vagy elhízott idősebb felnőttek testsúlycsökkenésének RCT -ivel ellentétben a fiatalabb felnőttek RCT-k nem mutatták meggyőzően a csonttömeg csökkenését a fogyás mellett. 39-42 Bár egy életmódbeli beavatkozási kísérlet a csípő csontvesztésének kismértékű csökkenését állapította meg, 4,5% -os testsúlycsökkenéssel, 42 másik vizsgálatban nem találták a BMD csökkenését a 7-10% -os fogyás ellenére. 39-41 Miért lehet ez a helyzet? Esetleg a nagyobb mennyiségű izomtömeg vagy a fiatal nemi felnőttek nemi hormonterülete enyhítheti a fogyás negatív csontrendszeri hatásait. A fiatalabb felnőtt csontváz kevésbé érzékeny lehet a fogyásra. Ezenkívül a fiatalabb felnőttek nagyobb valószínűséggel változtathatnak más életmódbeli tényezőket, mint például a testmozgás az étrend korlátozása és a fogyás során.

Kivétel a BMD relatív megőrzéséről fiatalabb felnőtteknél a bariatrikus műtét után. A bariatrikus sebészeti betegek, akik túlnyomórészt premenopauzás nők, rutinszerűen veszítik el a preoperatív súly ~ 30% -át, és a drámai csontváltozások jól dokumentáltak a prospektív kohorsz vizsgálatokban, különösen a Roux-en-Y gyomor bypass műtét után. A jelentett változások közé tartozik a BMD csípő általi 5–10% -os csökkenése a DXA által, a gerincen 5–7% -os csökkenés a QCT által, valamint a trabecularis és korticalis mikroarchitektúrában bekövetkező változások, amelyek a csontszilárdság csökkenésével járnak. A 43-46 bariatrikus műtét nemcsak a csontváz szélsőségesebb mechanikai kirakodását és az adipokinek markánsabb változását okozza, mint a nem sebészeti súlycsökkenés, hanem - különösen a Roux-en-Y gyomor bypass esetében - is jelentős változásokat indukál a bélből kiválasztódó hormonokban, például a peptidben YY, és a tápanyagok, köztük a kalcium felszívódásához vezet. 45, 47 Ezért, bár nagyon fontos megérteni és kezelni ezeket a csontváltozásokat, mint a bariatrikus műtét lehetséges hosszú távú szövődményeit, korlátozott általánosíthatóság mutatkozhat a mérsékelt nem műtéti súlyvesztés szempontjából.

Alternatív megoldásként azt lehetne állítani, hogy a csonttömeg csökkenése ebben és más súlycsökkentő kísérletekben aggodalomra ad okot, és hogy valóban az a kérdés, hogy mekkora aggodalomra ad okot. Az alacsonyabb BMI alacsonyabb BMD-vel és magasabb törékenységi töréskockázattal jár, 49, és így a BMI bármilyen jelentős csökkenése és a BMD csökkenése (még ha arányos is) feltehetően a görbe mentén mozgatja az embert a törés nagyobb kockázatához. Annak alapján, amit erről a görbéről tudunk, a töréskockázat BMI-vel kapcsolatos különbsége meglehetősen kicsi lehet túlsúlyos vagy elhízott BMI-értékeknél, 49, ezért aggodalmunk alacsony lehet. (Valójában őszinte elhízás esetén más tényezők bonyolíthatják a helyzetet és növelhetik a törés kockázatát, különösen a helyspecifikus törés kockázatát. 1) Azonban jól megalapozott, hogy az alsúly a törés jelentős kockázati tényezője, és a CALERIE 2. fázisú résztvevők számára akik normál testsúlyúak voltak, amikor CR-t kezdtek (pl. akik 22 kg/m 2 BMI-vel kezdtek), a testtömeg 10% -os csökkenése jelentheti az alsósúly elérését. Különösen, ha az életkor előrehaladtával fenntartják ezt az új, alacsonyabb súlyt a jövőben, akkor aggodalomra lehet ok.

Azt is lehet állítani, hogy a csonttömeg csökkenése aggodalomra ad okot, mert nem zárhatjuk ki, hogy ez túllépi az új testtömeget, és a csontok túlzott törékenységét eredményezi. Az oszteoporotikus törések vizsgálatában a szándékos súlycsökkenést szenvedő idősebb nőknél kétszer nagyobb volt a csípőtáji törés kockázata, mint azoknál, akik stabilak voltak ugyanazon végső súlynál, 15 bár az idősebb felnőttek kimenetele korlátozott általánosíthatóságot mutat a fiatalabb felnőttekkel szemben. Úgy tűnik, hogy a bariatrikus műtét növeli a törések kockázatát az életkor és a nem szerinti általános populációhoz képest, 50 bár az extrém műtéti súlycsökkenést követő eredmények korlátozott általánosíthatóságot mutathatnak a mérsékelt nem műtéti súlycsökkenéshez. A CALERIE 2. fázisban a BMD 2% -os csökkenése kifejezetten váratlan a korosztály számára; azt várnánk, hogy a BMD nagyjából stabil marad ezekben a résztvevőkben a nők kb. menopauza és a férfiak általában hasonló életkoráig.

Megelőzhető-e a csonttömeg csökkenése a fogyás során? Ez a kérdés releváns, függetlenül attól, hogy mennyire riasztja a BMD ~ 2% -os csökkenése a túlsúlyos és elhízott idősebb felnőttek testsúlycsökkenésének RCT -iben és a 2. CALERIE fázisban. Számos stratégia bizonyítottan csillapítja - bár nem akadályozza meg —A kalória korlátozással járó csonttömeg-csökkenés idősebb felnőtteknél. Az első ezek közül a testmozgás, különös tekintettel a súly- és izomterhelésre, amely enyhíti a csontreszorpció növekedését és a BMD csökkenését, ha hozzáadják a kalória-korlátozást. A testmozgásnak közvetlen pozitív hatása lehet a csontra, és a zsírtartalom csökkenése során a soványabb tömeg megőrzését is eredményezheti. Ha figyelembe vesszük az étrendi stratégiákat, mind a magasabb kalciumbevitel 18, mind külön-külön a magasabb fehérjebevitel 56 mérsékli a BMD csökkenését a kalóriakorlátozás során. (A bariatrikus sebészeti populációban nemrégiben kimutatták, hogy a testmozgás, a kalcium, a D-vitamin és a fehérje-kiegészítés sokrétű beavatkozása csillapítja a BMD posztoperatív csökkenését. 46) Mindezek az intézkedések megvalósíthatók és olcsók, és ezért indokolt megfontolást igényelni. ellenjavallatok, még akkor is, ha várunk adatokat a jövőbeli törések kockázatáról.

Összefoglalva, most már bizonyítékaink vannak arra, hogy a CR által történő súlycsökkenés csökkenti a csonttömeget túlsúlyos és elhízott idősebb felnőtteknél, valamint nem elhízott (beleértve a normál testsúlyt is) fiatal felnőtteknél. A töréskockázat következményei bizonytalanok, és valószínûleg különböznek életkor, a törés egyéb kockázati tényezõi, valamint a kezdeti és végsõ súly vagy BMI szerint. Meg kell még határozni, hogy a klinikusoknak mennyire kell tanácsot adniuk a CR-t kezdő betegeknek a csontváz egészségére gyakorolt negatív hatásról, és intézkedéseket kell javasolniuk a negatív hatás enyhítésére. Felelősséggel tartozunk a pácienseink és a lakosság iránt, hogy megértsük ezt a kérdést.