A csontváz izomlazítóinak megfelelő használatának megfontolása az akut derékfájás kezelésében

BEVEZETÉS

Az elmúlt három évtizedben a derékfájás következetesen az Egyesült Államok orvoslátogatásainak leggyakoribb öt oka közé tartozik. 1 - 3 Mindazonáltal kevés egyetértés van e betegek megfelelő diagnózisáról és optimális kezelési stratégiájáról. A derékfájás három fő osztályozása a következőket foglalja magában: nem specifikus derékfájás, radikulopathiával vagy gerincszűkületsel járó hátfájás és a hátfájás, amely összefüggésben áll egy másik specifikus gerinccel (azaz rosszindulatú daganattal, fertőzéssel vagy csigolyatöréssel). 1 A nem specifikus derékfájás elsősorban akut, azonosítható ok nélkül, és általában kevesebb, mint négy hét alatt megszűnik. 4 A betegek jelentős részénél azonban az akut epizódon túl is tartós hátfájás tapasztalható, ami befolyásolja az egészségügyi költségeket és korlátozza a napi tevékenységeket. 5.

Az American Pain Society és az American College of Physicians 2007-ben iránymutatásokat tett közzé a derékfájásra vonatkozóan, az acetaminofent vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) javasolva első vonalbeli kezelésként a legtöbb beteg számára. Ez az ajánlás elsősorban ezen szerek kedvező mellékhatásprofiljának köszönhető, a többi hatékonysággal szemben, szemben a kiváló hatékonysággal. 1 Az első vonalbeli szer sikertelensége után vázizomlazítók, benzodiazepinek és opioidok indíthatók az ideiglenes további fájdalomcsillapítás bizonyítékai alapján. 1

Általánosságban az izomlazítók ellentmondásos alternatívák, amelyek nem specifikus hátfájás esetén hatékonyak, de káros hatások és megnövekedett költségek kockázatát hordozzák magukban. Noha nem ajánlott elsődleges kezelésként, a betegek 35% -ának izomlazítót írnak fel nem specifikus derékfájás esetén, 18,5% -uk pedig kezdeti izomlazító terápiát kap. 2, 6, 7 A betegeket gyakran írják fel ezekre a szerekre az akut hátfájás kezelésére, és sokan enyhülnek a kezelés megkezdésétől számított néhány héten belül. Például a ciklobenzaprint kapó betegek két hét múlva nagyobb valószínűséggel számoltak be tüneti javulásról a placebóval összehasonlítva (a kezeléshez szükséges szám = 3). 8 Tekintettel az alkalmazás gyakoriságára, a hátfájás kezelésének megkérdőjelezhető szerepére és a visszaélések lehetőségére, a klinikusoknak feltétlenül tisztában kell lenniük az Egyesült Államokban általánosan használt izomlazítókkal kapcsolatos tényekkel.

BIZONYÍTVÁNYOK A Vázizomzat Relaxánsainak használatáról

Szisztematikus áttekintés azt mutatta, hogy a vázizomlazítók hatékonyak voltak az akut derékfájás rövid távú enyhítésére a placebóval összehasonlítva. 6 Ezek a szerek azonban a nemkívánatos események (AE) 50% -kal megnövekedett kockázatával társultak, relatív kockázata 1,50 (95% CI, 1,14–1,98). 6 Pontosabban, a központi idegrendszeri (CNS) nemkívánatos események szorosabb összefüggést mutattak a vázizom relaxáns alkalmazásával, relatív kockázata 2,04 (95% CI, 1,23–3,37). 6 A szedáció mellett a betegek fejfájást, homályos látást és függőséget tapasztalhatnak ezen szerek alkalmazásával.

Nagyon kevés magas színvonalú tanulmány hasonlítja össze a vázizomlazítók hatékonyságát. 6 Csak egy jó minőségű, fej-fej mellett végzett vizsgálat mutatja a karizoprodol fölényét a diazepámmal szemben. 11 Ezenkívül nem végeztek vizsgálatokat a vázizomlazítók értékelésére az első vonalbeli kezelésekhez (pl. Acetaminofen vagy NSAID-ok) képest. Ezért, ha vázizomlazítóra van szükség, a megfelelő kiválasztásnak az egyéni tényezőkön kell alapulnia, ideértve a tünetek időtartamát és súlyosságát, a gyógyszerekre adott előzetes választ, a lehetséges mellékhatásokat, a kívánt előnyöket, a társbetegségeket és a költségeket. 5, 6

A helyes kezelés kiválasztásának egyik eleme a gyógyszer megfelelő populációkban történő felhasználásának biztosítása. Az időskorúaknál potenciálisan nem megfelelő gyógyszeres kezelésre vonatkozó sörkritériumok az egészségügyi szolgáltatók ajánlásainak gyűjteménye olyan gyógyszerekről, amelyek potenciális AE-kockázattal járnak, és amelyek meghaladják a használat legtöbb előnyét. Mivel központi idegrendszeri depressziót okoznak, számos vázizomlazító szerepel a sörök listáján, köztük karizoprodol, klórzoxazon, ciklobenzaprin, metaxalon, metokarbamol és orphenadrin. Ezeket a szereket 65 évnél idősebb betegeknél rosszul tolerálják az antikolinerg AE-k, a szedáció, valamint az esések és törések kockázata miatt. 12 E kockázat ellenére a vázizomlazítókra vonatkozó éves receptek körülbelül 15% -át (300 000) 65 év feletti betegek kapják. 10 A Medicare Advantage populációban végzett országos esettanulmány-vizsgálatban a vázizomlazítók alkalmazását összefüggésbe hozták. a törés kockázatának 40% -os növekedésével (korrigált esélyhányados [OR] = 1,40; 95% CI, 1,15–1,72, P 13 Továbbá, a kockázat megnőtt a hosszú hatású benzodiazepinek egyidejű alkalmazásával (korrigált OR = 2,66; 95% CI, 1.94–3.65). 13 Bár ez a tanulmány visszamenőleges volt, az eredmények alátámasztják ezen szerek besorolását a Beers listára.

Billups és mtsai. pre-kohorsz elemzést végzett, hogy összehasonlítsa a betegek fizikai sérülésének előfordulását a vázizomlazító szer megkezdése előtt és után. Bár a tervezés retrospektív és korlátozott, ez a tanulmány a sérülés kismértékű, statisztikailag szignifikáns növekedését mutatta, beleértve a töréseket, zúzódásokat, hasadásokat, és a csontvázizomlazító kezelés megkezdésének első 60 napján belülre esik. 14 Ezek az eredmények nem jelentik azt, hogy minden geriátriai beteg esetében el kell kerülni a felhasználást, de azt javasolják, hogy a klinikusok legyenek óvatosak, személyre szabják a terápiát, és biztosítsák, hogy az előnyök meghaladják a mellékhatások kockázatát.

Ezen gyógyszerek túlzott használatának mérlegelésekor fontos megérteni a következményeket és a lakosságra gyakorolt lehetséges veszélyeket. Az anyagokkal való visszaélések és a mentális egészségügyi szolgáltatások adminisztrációja, valamint az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériuma nemzeti becsléseket tett közzé a kórházi sürgősségi osztályok (ED) kábítószerekkel kapcsolatos látogatásairól a kábítószer-visszaélés-figyelmeztető hálózat (DAWN) közegészségügyi felügyeleti rendszer adatai alapján. nem szövetségi kórházak, amelyek 24 órás ED-ket működtetnek. A részt vevő kórházak visszamenőlegesen felülvizsgálják az összes típusú kábítószer-használatot érintő eseteket, beleértve az illegális, vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszereket is. Becslések készülnek minden naptári évben, lehetővé téve az olyan évek összehasonlítását, amelyek a különböző gyógyszerosztályok között a prevalencia változását mutatják.

A DAWN 2011-es frissítésében az anksiolitikumok, köztük a benzodiazepinek ED-látogatásainak 33,9% -a a vényköteles gyógyszerek nem orvosi alkalmazásához kapcsolódott. 15 Annak ellenére, hogy a prevalencia alacsonyabb, mint más szereknél, mint például a fájdalomcsillapítók, a vázizomlazítók továbbra is komoly aggodalomra adnak okot az Egyesült Államokban. 2011-ben becslések szerint 53 000 ED-látogatást okozott izomlazító szerrel való visszaélés vagy visszaélés, és ezeknek az eseteknek a 18% -a egyidejűleg alkohol fogyasztás. A karizoprodol volt a leggyakoribb vázizomrelaxáns, amelyet 25 528 esetben követtek, majd a ciklobenzaprin következett 11 551 esettel, ami a gyógyszerek nem orvosi felhasználásával járó összes látogatás 2,1% -át, illetve 0,9% -át tette ki. 15 Az öngyilkossági kísérletek arányának vizsgálatakor az esetek 4,8% -ában izomrelaxánsok voltak az elsődleges szerek. 15 A ciklobenzaprin volt a leggyakoribb szer (2,5%), majd a karizoprodol (1,0%) következett. 2004 óta 84% -kal nőtt a vázizomlazítók részvétele az öngyilkossági kísérletekben, az ilyen látogatások több mint felét a ciklobenzaprin tette ki. 15

Annak érdekében, hogy megvizsgálják a szerekkel való visszaélés vagy visszaélés esetleges elmozdulását, miután a karizoprodolt kontrollált anyagnak minősítették át, kutatást folytattak a vázizomlazító hatásoknak, amelyeket 2009 és 2012 között jelentettek a floridai mérgezési információs központ hálózatának. vagy a karizoprodol, a ciklobenzaprin és más izomrelaxánsok kombinációjának visszaélése. A karizoprodol expozíció gyakorisága 2012-ben a kontrollált anyaggá történő átminősítést követően 75 eset volt, szemben a 2009 és 2011 közötti éves 132 eset átlagával. 16 Érdekes módon a ciklobenzaprin expozíció gyakorisága 27 esetre csökkent 2012-ben az átlaghoz viszonyítva. 2009 és 2011 között évente 36 eset. 16 A többi izomlazító expozíció adatai éveken belül eltérést mutattak anélkül, hogy a karizoprodol ellenőrzött anyaggá válása egyértelműen megnövekedett volna a visszaélésekben vagy visszaélésekben. További elemzést kell végezni a karizoprodol átsorolásának más, nem kontrollált vázizomlazító szerekkel való visszaélések és visszaélések gyakoriságára gyakorolt hatásának értékelésére.

OSZTÁLY ÁTTEKINTÉS

A vázizomlazítók különféle strukturálisan nem rokon vegyületeket tartalmaznak, amelyek két fő kategóriába sorolhatók: görcsoldó és görcsoldó gyógyszerek. Ezeknek a szereknek különböző indikációi, hatásmechanizmusa és mellékhatásai vannak. E különbségek megértése javíthatja a megfelelő szer kiválasztását a betegspecifikus terápia optimalizálása érdekében.

A görcsoldó szerek a gerincvelőn vagy közvetlenül a vázizmokon működnek, hogy javítsák az izom hipertóniáját és az akaratlan görcsöket. A spaszticitás az izomnövekedés vagy a merevség megnövekedése, amely nemkívánatos és kontrollálatlan mozgásokhoz vezet. 1 Ezeket a gyógyszereket olyan spasztikus állapotok esetén alkalmazzák, mint az agyi bénulás, a sclerosis multiplex és a gerincvelő sérülései. A gyakorlatban alkalmazott gyakori görcsoldó szer a baklofen. A dantrolén szintén görcsoldó szer, de nem használható derékfájás esetén, mivel hatékonysága nem bizonyított mozgásszervi megbetegedések esetén. Ezenkívül a dantrolén dobozos figyelmeztetést tartalmaz a halálos kimenetelű hepatotoxicitás lehetőségével kapcsolatban. 17.

A görcsoldók csökkentik az izomgörcsöket a központi idegrendszer vezetésének megváltozása révén. Benzodiazepinekre vannak felosztva, amelyek gátolják a posztszinaptikus γ-aminovajsav (GABA) neuronokon történő transzmissziót, és nonbenzodiazepin szerekre, amelyek az agytörzsön és a gerincvelőn hatnak. 1 A benzodiazepineket (például diazepámot) nyugtatóként, szorongásoldóként és görcsoldóként alkalmazzák, és bebizonyították, hogy hatékonynak bizonyulnak a derékfájás akut kezelésében. 6 Az izomgörcsök csökkentésére általában felírt egyéb görcsoldók közé tartozik: karizoprodol, ciklobenzaprin, metaxalon és metokarbamol.

Általában a görcsoldó szerek és görcsoldók nem cserélhetők fel, és nem szabad egymást helyettesíteni. Egyes izomlazítók, mint például a tizanadin és a diazepám, az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) által mindkét állapotra jóváhagyott jelzéseket hordoznak (1. ábra). Korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre az egyik szer másikkal való összehasonlítására, ezért az optimális szer kiválasztása olyan fontos betegspecifikus tényezőkön alapszik, mint a mellékhatások kockázata, a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások az egyidejű terápiákkal és a teljes költség. 6.