A digoxin átgondolása a krónikus szívelégtelenség súlyosbodásában

Leslie Campbell, MD, FACC

Meg kell-e adnunk a digoxinnak egy újabb vizsgálatot a krónikus szívelégtelenség miatt?

szívelégtelenség

Leslie Campbell, MD, FACC

Felülvizsgálat

J Am Coll Cardiol.

Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A és mtsai. A digoxin alkalmazása súlyosbodó krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: egy régi gyógyszer felülvizsgálata a kórházi felvételek csökkentése érdekében. 2014; 63 (18): 1823-1832. doi: 10.1016/j.jacc.2014.01.051.

Ambrosy és munkatársai által végzett tanulmány alapos áttekintést nyújt a digoxin történetéről, farmakológiájáról és kutatásáról. A cél annak megvizsgálása, hogy van-e bizonyíték a digoxin alkalmazására a szívelégtelenségben szenvedő betegek kórházi visszafogadásának csökkentésében.

A szerzők először két olyan prospektív vizsgálatot végeznek, amelyek a digoxin megvonására összpontosítottak (PROVED és RADIANCE), amelyek közül 1,2 mind arra a következtetésre jutott, hogy a digoxin csökkenti a kezelés kudarcát. Felülvizsgálják a sarkalatos Digitalis Investigation Group (DIG) vizsgálatot is, amely egy nagy (6800 beteg) randomizált, prospektív vizsgálat, amely a digoxint a placebóval hasonlította össze ejekciós frakcióval (EF) rendelkező betegeknél.

45%), és nem találtak hatást a halálozásra vagy az összes okból történő kórházi kezelésre. 4

A szerzők olyan vizsgálatokra is összpontosítanak, amelyek retrospektíven elemezték a digoxint - a DIG, a PROVED és a RADIANCE vizsgálatok adatainak alcsoport elemzését - annak meghatározása érdekében, hogy a terápiás szérum digoxin-koncentrációk alacsonyak (5-9

A DIG vizsgálat utólagos elemzése azt mutatta, hogy a túlélés csak azoknál a betegeknél javult, akiknek szérum digoxin koncentrációja 7

A nemek közötti különbségeket a DIG vizsgálat retrospektív elemzésével kezeljük, amely megállapította, hogy azok a nők, akiknek szérum digoxin-koncentrációja> 1,0 mg/ml volt, nagyobb a halálozás kockázatának. 10 A férfiak és a nők egyenlőek voltak a placebóval összehasonlítva, a digoxin-koncentráció és az összes ok okozta halálozás között fordított összefüggés áll fenn.

A DIG-vizsgálatban retrospektív elemzéssel azonosított nagy kockázatú csoportok a következők voltak: NYHA III-IV funkcionális osztály, bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) 55%. Ezekben a betegeknél a digoxin csökkentette az összes kórházi kezelést és az összes okból bekövetkező halálozást. 11.

A szerzők ezt követően foglalkoznak azzal a ténnyel, hogy a DIG vizsgálati adatok retrospektív elemzése javított vesefunkciót mutatott (

A glomeruláris filtrációs ráta 20% -os növekedése), és vegye figyelembe, hogy a veseműködés javulása a kórházi kezelés csökkenésével jár. 12,13

A korabeli adatbázisokban az AFFIRM vizsgálat, egy nem randomizált vizsgálat a pitvarfibrillációról, megállapította, hogy a digoxin alkalmazása összefügg a megnövekedett mortalitással, függetlenül a szívelégtelenségtől. 14 Egy post hoc elemzés azonban nem talált bizonyítékot a megnövekedett halálozásra vagy kórházi kezelésre. 15

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy mind az összes okból, mind a szívelégtelenséggel összefüggő felvételek esetén a csökkent kórházi felvételek bizonyítékai, az alacsonyabb szérumkoncentrációnál (0,5 ng/ml - 0,9 ng/ml) és bizonyos magas kockázati csoportok (NYHA III-IV funkcionális osztály, LVEF 55%) támogatja a digoxin alkalmazását olyan betegeknél, akiknél a szokásos terápia ellenére súlyosbodó krónikus szívelégtelenség tapasztalható.

Ambrosy és munkatársai a digoxin egyedülálló farmakológiai tulajdonságait idézik, ez az egyetlen olyan inotróp, amelyről ismert, hogy növeli a szívteljesítményt és csökkenti a pulmonalis kapilláris éknyomást (PCWP) a pulzusszám növelése és a vérnyomás csökkenése nélkül. Nincs hosszú távú káros hatása, és a receptora sem szabályozott. Szinergikus hatású lehet a korabeli gyógyszerekkel. Nem rontja a vesefunkciót.

A szerzők azt javasolják, hogy a DIG-vizsgálatba beiratkozott járóbetegek demográfiai szempontból jelentősen különbözzenek a nem kiválasztott kortárs szívelégtelenség populációjától, és hogy a betadózisok beállításakor megfelelően tervezett és hajtott randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatot kell végezni. blokkolók, angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok vagy angiotenzin receptor antagonisták és mineralokortikoid receptor antagonisták. Javasolnak egy külön vizsgálatot komorbid pitvarfibrillációval is.

A szerzők azt is javasolják, hogy a jövőbeli digoxin-vizsgálatok 0,0625 mg/nap és 0,250 mg/nap közötti tartományokra összpontosítsanak, és hogy a klinikusokat képezzék a hatékonyság és a toxicitás függvényében. Végül azt javasolják, hogy megfelelő digoxin adagolás mellett a biztonságos és hatékony szint elérése érdekében nem feltétlenül szükséges a legtöbb beteg rutinszerű mérése a szérum digoxin koncentrációban.

Kommentár Az utolsó "Dig" erőfeszítés

szerzői remek munkát végeztek, ismertetve a digoxin próbáit, amelyekből ki kell merítenünk. Megújították a gondolataikat egy olyan gyógyszerrel kapcsolatban is, amelynek még szerepe lehet a szívelégtelenség kezelésében. Az érdeklődés megfelelő módon felmerül az ismétlődő kórházi ápolás és az orvosi rendszerre gyakorolt ​​hatásuk csökkentése érdekében. A 2013. évi egészségügyi kiadások a bruttó hazai termék közel 18% -át emésztették fel. 16 A szívelégtelenség jelenti az idős betegek kórházi kezelésének leggyakoribb okát, ami az Egyesült Államokban évente 6,5 millió kórházi napot eredményez. 17 A megfizethető ellátásról szóló törvény 3025. cikke hozzáadta a kórházi visszafogadás csökkentési programot létrehozó szociális biztonsági törvényhez az 1886. cikk q) pontját, amely előírja a Medicare & Medicaid Services (CMS) központjainak, hogy csökkentsék a fekvőbeteg leendő fizetési rendszer (IPPS) kórházainak fizetett összegeket. túlzott visszafogadással, 2012. október 1-jén kezdődő kibocsátásokra érvényes. 18

Sajnos a levonandó kísérletek és elemzések száma korlátozott és szinte kizárólag az 1997-ben publikált DIG-vizsgálatra vonatkozik. 3 A részletek nagy része a DIG-vizsgálat retrospektív elemzéséből származik. A PROVED és a RADIANCE megvonási kísérletek voltak, és nem mutattak csökkent visszafogadást vagy csökkent mortalitást. 2,3

Következtetésükben Ambrosy és munkatársai egy leendő vizsgálatra összpontosítanak, hogy támogassák a kórházi visszafogadás csökkentésének célját. Ez a kísérlet a béta-blokkolók és a spironolaktont támogató neurohormonális tengely jobb megértése előtt áll. Az eszközterápiákat és a jelenlegi számítógépes technológiákat is megelőzte, amelyek nagyobb valószínűséggel képesek csökkenteni a kórházi visszafogadásokat.

A digoxin farmakokinetikája, mint egyetlen inotróp, amely növeli a szívteljesítményt és csökkenti a PCWP-t a vérnyomás csökkentése nélkül, vonzónak tűnik. De a bizonyítékokon alapuló orvoslás világában dolgozunk, és úgy tűnik, hogy a bizonyíték egyetlen, ma már történelmi tárgyaláson nyugszik. Egyetértek a szerzőkkel abban, hogy egy korabeli vizsgálat előnyös lenne, ha a digoxin újratámasztására törekednének.

A visszafogadások megelőzése valószínűleg átfogóbb megközelítést igényel, mint pusztán a digoxin hozzáadása. Több erőfeszítésre van szükség a magas kockázatú betegek azonosításához.

Azt javaslom, szívelégtelenség - a fáradtság, zavartság, szomjúság, korai jóllakottság és fogyás felmérését vizsgáló rendszerek koncentrált áttekintése, amely nem korlátozódik az orthopnoára vagy az ödémára. A NYHA funkcionális osztálya helyett a szívelégtelenség stádiumainak azonosítására kell ösztönözni. Átfogóbb oktatásra van szükség a betegek számára a nátrium és a folyadék egyensúlyának szükségességéről a napi súly alapján.

Javasolom a magas kockázatú betegek korabeli meghatározását, amely magában foglalja a C és D stádiumú szívelégtelenséget, a jobb kamrai szisztolés nyomást (RVSP)> 40, a nátriumot (Na) 18

Az ismételt felvételek az előrehaladott szívelégtelenség markerei. Többet kellene várnunk a pácienseinkkel a szívelégtelenségről mint végzetes betegségről. Az oktatás a digoxinnal együtt szerves részét képezi a C vagy D stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegek átfogó kezelésének. A digoxinból leginkább részesülő betegekről szóló bizonyítékokkal alátámasztva azt javaslom, hogy amikor a digoxin receptjét fontolgatják, a beteget palliatív kezelésre vagy előrehaladott szívelégtelenségi terápiára (pl. Eszközök, mechanikus keringési támogatás vagy szívátültetés).

Ahelyett, hogy egy kissé archaikus gyógyszerre összpontosítanék, amelynek kevés a várható bizonyítéka a széleskörű használatának alátámasztására, új szenzoros és számítógépes technológiák feltárását támogatnám a magas kockázatú betegek otthoni megfigyelésére, a visszafogások megakadályozása érdekében. Ezért köszönöm a szerzőknek az új érdeklődést a digoxin iránt, de arra a következtetésre jutottam, hogy a digoxin a szívelégtelenség kezelésének „utolsó„ ásási erőfeszítése ”.

Hivatkozások

J Am Coll Cardiol

1. Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK. Véletlenszerű vizsgálat, amelyben értékelték a digoxin megvonásának hatását enyhe vagy közepesen súlyos krónikus pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: a PROVED vizsgálat eredményei. BEVEZETETT Nyomozócsoport. . 1993: 22: 955-962.

2. Packer M, Gheorghiade M, Young JB és mtsai. Digoxin megvonása krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiket angiotenzin-konvertáló enzim gátlókkal kezeltek. RADIANCE tanulmány. 1993; 329: 1-7.

3. A Digitalis vizsgálati csoport. A digoxin hatása a mortalitásra és a morbiditásra szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. 1997; 3336: 525-533.

4. Ahmed A, Rich MW, Fleg JL és mtsai. A digoxin hatása a morbiditásra és a mortalitásra diasztolés szívelégtelenségben: a kiegészítő digitalis vizsgálati csoport vizsgálata. . 2006; 114: 397-403.

J Am Coll Cardiol

5. Newton GE, Tong JH, Schofield AM, Baines AD, Floras JS, Parker JD. A digoxin csökkenti a szívszimpatikus aktivitást súlyos pangásos szívelégtelenség esetén. . 1996; 28: 155-161.

6. Gheorghiade M, Hall VB, Jacobsen G, Alam M, Rosman H, Goldstein S. A digoxin növekvő fenntartó dózisának hatása a bal kamrai funkcióra és a neurohormonokra krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiket diuretikumokkal és angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal kezeltek. . 1995; 92: 1801-1807.

7. Ahmed A, Rich MW, Love TE és mtsai. Digoxin, valamint a mortalitás és a kórházi kezelés csökkentése szívelégtelenség esetén: a DIG-vizsgálat átfogó post hoc elemzése. . 2006; 27: 178-186.

J Am Coll Cardiol.

8. Slatton ML, Irani WN, Hall SA és munkatársai. A digoxin további hemodinamikai és autonóm előnyöket nyújt nagyobb dózisokban enyhe vagy közepesen súlyos szívelégtelenségben és normális sinus ritmusban szenvedő betegeknél? 1997; 29: 1206-1213.

J Am Coll Cardiol.

9. Adams KF, Jr., Gheorghiade M, Uretsky BF, Patterson JH, Schwartz TA, Young JB. Az alacsony szérum digoxin-koncentráció klinikai előnyei szívelégtelenség esetén. 2002; 39: 946-953.

J Am Coll Cardiol

10. Adams KF, Jr., Patterson JH, Gattis WA és mtsai. A szérum digoxin koncentrációjának összefüggése a nők mortalitásával és morbiditásával a Digitalis Investigation Group vizsgálatban: retrospektív elemzés. . 2005; 46: 497-504.

Eur J szívelégtelenség

11. Gheorghiade M, Patel K, Filippatos G és mtsai. Az orális digoxin hatása magas kockázatú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: a DIG vizsgálat előre meghatározott alcsoport elemzése. . 2013; 15: 551-559.

12. Testani JM, Brisco MA, Tang WH és mtsai. A digoxin lehetséges hatása a krónikus szívelégtelenség hosszú távú vese- és klinikai eredményeire. . 2013; 295-302.

13. Vaduganathan M, Gheorghiade M. A digoxin visszatérése és a vesefunkció helyreállítása. . 2013; 19: 303-305.

14. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khair P és mtsai. Megnövekedett mortalitás az AFFIRM vizsgálat digoxin-analízist használó betegek körében. 2012; 33: 1787-1847.

15. Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DF és mtsai. A digoxint szedő pitvarfibrillációban szenvedő betegek megnövekedett mortalitásának hiánya: az AFFIRM vizsgálat poszt-hoc hajlam-egyeztetett elemzésének eredményei. . 2013; 34: 1489-1497.

16. Keehan SP, Cuckler GA, Sisko AM és mtsai. Nemzeti egészségügyi kiadások előrejelzései: szerény éves növekedés a lefedettség bővüléséig és a gazdasági növekedés felgyorsulásáig. . 2012; 31: 1600-1612.

J Am Coll Cardiol.

17. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH és mtsai. 2009-es célzott frissítés, amelyet beépítettek a felnőttek szívelégtelenségének diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó ACC/AHA 2005 irányelvekbe: az American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force gyakorlati iránymutatásokról szóló jelentése. 2009; 53: e1-e90.

Pangásos szívelégtelenség.

19. Russell SD. Előrehaladott szívelégtelenség: cselekvésre ösztönzés. 2008; 14: 316-321.

A szerzőről

Leslie Campbell, MD, a fejlett szívelégtelenség és transzplantáció orvosigazgatója a Barry S. Levinnél, a Kaliforniai Csendes-óceáni Orvosi Központ Transzplantációs Osztályán, San Francisco-ban, Kalifornia.