Elhízás és krónikus veseelégtelenség kockázata

Absztrakt

Kevés nagyszabású epidemiológiai vizsgálat számszerűsítette az elhízás és a krónikus veseelégtelenség (CRF) lehetséges kapcsolatát. Ez a tanulmány egy országos, népességalapú, esetkontrollos vizsgálat antropometriai adatait elemezte az incidens, közepesen súlyos CRF esetén. Esetként valamennyi olyan svéd svéd származású volt, akik 18 és 74 év közöttiek voltak és CRF-ben szenvedtek, és akiknek a szérum kreatininszintje először és a vizsgálati időszak alatt tartósan meghaladta a 3,4 mg/dl (férfiak) vagy 2,8 mg/dl (nők) értéket. Összesen 926 esetet és 998 kontrollalanyot vontak be véletlenszerűen a vizsgálati bázisból. A személyes interjúk, önálló kérdőívekkel kiegészítve, információkat szolgáltattak az antropometriai intézkedésekről és más életmódbeli tényezőkről. A logisztikus regressziós modellek több ko-faktor korrekciójával becsülték a CRF relatív kockázatát a testtömeg-indexhez (BMI) viszonyítva. A túlsúly (BMI ≥ 25 kg/m 2) 20 éves korban a CRF szignifikáns háromszoros túlzott kockázatával járt együtt, a 35 BMI-hez képest statisztikailag nem volt szignifikáns. Úgy tűnik, hogy az elhízás fontos - és potenciálisan megelőzhető - kockázati tényező a CRF szempontjából. Bár a magas vérnyomás és a 2-es típusú cukorbetegség fontos közvetítő, további utak is létezhetnek.

A krónikus veseelégtelenségben (CRF) és az ESRD-ben szenvedő betegek száma világszerte folyamatosan növekszik (1,2). Bár a növekvő ESRD-s népesség részben a teljesebb regisztrációval és a jobb túléléssel magyarázható, a CRF előfordulásának valódi növekedése vitathatatlannak tűnik (3). Ez a fejlemény párhuzamos az elhízás prevalenciájának szinte járványos arányú növekedésével.

Az elhízás a mikroalbuminuria lehetséges kockázati tényezőjeként szerepel hipertóniában és cukorbetegségben szenvedő egyénekben (4–6), és a testtömeg-index (BMI) egy kohortos vizsgálatban pozitívan társult az IgA glomerulonephritis progressziójával (7). Az általános populáció tanulmányai azt sugallják, hogy az elhízás káros lehet a vesékre is magas vérnyomásban, cukorbetegségben vagy már fennálló vesebetegségben szenvedőknél (8,9). A Framingham utódok kohorszában (10) a testtömeg pozitívan függött attól az esélytől, hogy a GFR az ötödik vagy alacsonyabb percentilisben hosszú távú követés után következik be. Hasonlóképpen az egészségügyi szűrővizsgálatok résztvevőinek nyomon követése az Egyesült Államokban (11) és Japánban (12) szignifikáns pozitív kapcsolatot mutatott ki a BMI és az ESRD kockázata között, bár ez az összefüggés látszólag a férfiakra korlátozódott a japán tanulmányban.

Ennek a tanulmánynak a célja a testtömegnek a közepesen súlyos CRF előfordulására gyakorolt lehetséges hatásainak vizsgálata volt összességében és altípusonként. Részletes antropometriai információkat szereztünk az incidens preurémiás CRF országos, népességalapú, esetkontroll vizsgálatában (13).

Anyagok és metódusok

A tanulmány résztvevői

A tanulmány tervét máshol írták le (13). Röviden: a Svéd Nemzeti Népességi Nyilvántartás jól definiált 5,3 millió svéd svéd származású népességet biztosított, akik 18–74 évesek voltak és Svédországban éltek a megállapítási időszakban, 1996. május 20. és 1998. május 31. között.

Esetnek tekinthető minden olyan férfi és nő, akiknél a szérum kreatininszint először és tartósan meghaladta a 3,4 mg/dl (300 μmol/L), illetve a 2,8 mg/dl (250 μmol/L) szintet. Az eset teljes megállapításának biztosítása érdekében az összes orvosi laboratórium, amely a svédországi fekvő- és járóbeteg-ellátást lefedte, havonta felsorolta azokat a betegeket, akiken a teljes vizsgálati időszak alatt bármikor átestek a szérum kreatinin-teszten. A krónicitás igazolására egy második kreatinin-mérést végeztek, három hónappal az első után. A vesebetegségben szenvedő betegeket kezelő helyi orvosok az emelkedett szérum kreatininszinttel rendelkező betegek orvosi dokumentációjának áttekintésével határozták meg a betegek alkalmasságát a vizsgálatra. Az alapbetegség diagnózisa a rutin klinikai értékelés eredményein alapult. A prerenalis (pl. Súlyos szívelégtelenség) vagy a postrenalis (pl. Kimeneti obstrukció) vagy vesetranszplantált betegek nem voltak jogosultak. A támogatható esetek 16% -a elutasította vagy túl súlyos fogyatékossággal élt a részvételhez, 6% pedig meghalt, így 926 (78%) résztvevő maradt.

A kontroll alanyokat, akiknek a gyakoriságát az életkor (± 10 év) és a nem szerinti esetekhez illesztettük, véletlenszerűen választottuk ki a tanulmányi bázis 5,3 millió svédje közül, az országos Országos Népességi Nyilvántartás segítségével. A kontroll szelekciót három alkalommal hajtották végre a megállapítási időszak alatt. 1330 kiválasztott kontrollalany közül 998 (75%) vett részt, 17% utasította el, 4% -ot nem sikerült elérni, 4% pedig túl beteg volt ahhoz, hogy részt vegyen. Minden vizsgálat résztvevője megalapozott beleegyezést adott, és a regionális etikai bizottságok és a Svéd Adatellenőrző Testület jóváhagyta a vizsgálati protokollt.

Adatgyűjtés

A vizsgálat résztvevői küldtek egy kérdőívet az antropometriai mérésekről (magasság; aktuális súly; testsúly 20, 40 és 60 éves korban; és a legnagyobb súly az élet során), az oktatásról, az alkoholfogyasztásról és a dohányzásról. Egy későbbi személyes interjú során a Svéd Statisztikai Hivatal szakmai kérdezőbiztosai ismételten ellenőrizték a kérdőíveket, és információkat szereztek kórtörténetről, foglalkozásról és fájdalomcsillapító használatról. Bár lehetetlen volt megvakítani a kérdezőbiztosokat a résztvevők eset/kontroll státusára, az interjúztatókat arra utasították, hogy hasonló módon lépjenek kapcsolatba az eseti betegekkel és a kontroll alanyokkal, standardizált módon.

Adatok elemzése

Eredmények

A résztvevő eseteket a vesefunkció és az alapbetegség tekintetében az 1. táblázat jellemzi. A betegek többsége preurémiás stádiumban volt: 80% -uk kreatininszinttel rendelkezett. Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

CRF-ben részt vevő eseti betegek: A vesefunkció és az alapdiagnózis mérése a

Az eseti betegek és a kontroll alanyok kiválasztott jellemzői a

VAGY a BMI-hez kapcsolódó CRF esetén a

Az önjelölt cukorbetegség jelenléte vagy hiánya alapján rétegzett elemzések során a megnövekedett maximális BMI mellett a megnövekedett CRF kockázat kifejezettebb volt a cukorbetegeknél, mint a cukorbetegeknél. Azonban még a cukorbetegség nélküli férfiak és nők esetében is, az életük során a 35 kg/m 2 vagy annál magasabb BMI szignifikáns OR-t (2,2) jelentett a BMI 2-hez viszonyítva (4. táblázat). Hasonlóképpen, az elhízás a CRF-hez társult azoknál a betegeknél is, akik maguk jelentették be, hogy kórtörténetükben nincs klinikailag ismert magas vérnyomás. A CRF-nek a feltételezhetően nem hipertóniás betegeknél a legmagasabb BMI ≥35 kg/m 2 volt az OR 2,8 (95% CI 1,0–8,1), szemben a BMI 2-vel. Azokról az elemzésekről, amelyek sem cukorbetegségről, sem magas vérnyomásról nem számoltak be, hasonló nagyságrendű pontbecslést produkáltak, bár statisztikai szignifikancia nélkül (4. táblázat). Ezzel szemben statisztikailag szignifikánsan háromszoros kockázatnövekedést figyeltek meg azok között, akiknek nem volt cukorbetegségük és magas vérnyomásuk, és akik 20 évesen jelentettek túlsúlyt (4. táblázat).

VAGY a BMI-hez kapcsolódó CRF esetén a

Az életkori legmagasabb BMI dózisfüggően társult a kockázattal az összes fő CRF altípus esetében (5. táblázat). A legmagasabb kockázatot a diabéteszes nephropathia esetében találták: A 35 kg/m 2 vagy annál nagyobb BMI több mint hétszeres növekedést jelentett a BMI 2-hez képest. Az asszociáció lényegében a 2-es típusú cukorbetegség okozta nephropathiára korlátozódott, amelynél az OR 6,4 (95% CI 3,5–11,7) volt a 30-34,9 kg/m 2 BMI-vel rendelkező betegeknél és 17,7 (95% CI 8,8-35,4) a 35 kg/m 2 vagy annál nagyobb BMI-vel rendelkezők között a nem túlsúlyos egyénekhez képest. A 30 kg/m 2 vagy ennél nagyobb BMI a nephrosclerosis kockázata szempontjából is jelentős, 2,4-szeres túllépéssel, valamint a glomerulonephritis és az „egyéb vesebetegségek” kockázatának kétszeres növekedésével járt. Hasonlóképpen, a megemelkedett BMI 20 éves korban megnövelte a CRF valamennyi fő típusának kockázatát (5. táblázat).

VAGY férfiak és nők körében a BMI-hez kapcsolódó CRF különböző altípusai miatt

Vita

Ebben a populációalapú, esetkontrollos vizsgálatban a preurémiás CRF-t 20 évesen túlsúlyosnak vagy elhízottnak (a nőknél kórosan elhízott nőknek) bármikor később a CRF fokozott kockázata okozta összefüggést. Ezzel szemben az interjú időpontjában a BMI nem volt szignifikánsan összefüggésben a CRF-rel. Ez utóbbi megállapítás a veseelégtelenséghez kapcsolódó morbiditás következményeként az eseti betegek súlyvesztésével magyarázható.

Ebben a vizsgálatban nem vettük figyelembe a már létező proteinuriát, mivel a proteinuria általi zavarás valószínűtlennek tűnik. Megalapozottnak tűnik, hogy a fehérjék szivárgása a glomerulusokon, az okuktól függetlenül, káros a vesére (23,24). Mivel az elhízás okozza a fehérjék glomeruláris szivárgását, a proteinuriának összekapcsolódásnak kell lennie az elhízás és a CRF közötti oksági láncok egyikében. Ennélfogva a proteinuria csak akkor lehet valódi zavaró tényező, ha az elhízással társul, anélkül hogy ennek következménye lenne. Elképzelhető, hogy az elhízáson kívül más okok miatt bekövetkező masszív proteinuria összefüggésbe hozható a folyadékretencióval, de elképzelhetetlen, hogy egy ilyen retenció 30 vagy annál nagyobb BMI-értékeket eredményezzen. Ha az elhízáson kívül más okból származó proteinuria a fizikai aktivitás csökkenését eredményezné az energiafogyasztás megfelelő csökkenése nélkül, akkor várható lenne némi súlygyarapodás is, de a 30-nál nagyobb BMI-értékek valószínűtlennek tűnnek. Ezért véleményünk szerint a proteinuria az okozati összefüggésben van az elhízás és a CRF között, és nem jár zavaró tényezőként.

A fókuszos szegmentális glomerulosclerosis (FSGS) és/vagy a glomerulomegalia általában a morbid elhízott betegek (25–27) vesebiopsziáiban figyelhető meg, és ezen állapotok kialakulása látszólag független a magas vérnyomástól és a cukorbetegségtől. Az elhízással összefüggő FSGS-t vagy glomerulomegalia-t mutató vesebiopsziák aránya 1986-tól 2000-ig tízszeresére nőtt egy New York-i klinikopatológiai tanulmányban (27). Bár a vese biopszia alacsony aránya alulteljesítést eredményezhetett, esetünkből csak 16-nál kapott FSGS diagnózist, és csak egynél volt életében a legmagasabb BMI, amely meghaladta a 35 kg/m 2 -et .

Megállapításunk, miszerint az elhízás függetlenül a CRF valamennyi fő típusának megnövekedett kockázatával járt, egyetért a „több találat” hipotézissel (28); vagyis az elhízás extra terhet jelent a nephronokra, ami elősegíti a veseelégtelenség progresszióját. Az elhízás korábban a meglévő vesebetegség progressziójához kapcsolódott, függetlenül az egyéb kockázati tényezőktől, de a proteinuria független kockázati tényezője az általános populációban is (8,9). Ez utóbbi esetben az elhízás a folyamat megindítójaként működne, bár a veleszületett vagy ismeretlen környezeti és életmódbeli tényezők következtében kialakult csökkent nephronok megelőző állapota nem zárható ki. Az elhízott egyéneknek a soványhoz képest nagyobb a kockázata a proteinuria és a CRF kialakulásának az egyoldalú nephrectomia után (29). Ez alátámasztja azt a nézetet, hogy az elhízás együttélése és a működő nephronok számának csökkenése növeli a CRF kockázatát.

A BMI – CRF kockázati viszony valamivel erősebbnek tűnt - és alacsonyabb BMI-tartományban nyilvánvaló - a férfiaknál, mint a nőknél. Ugyanakkor egyetlen BMI * nemi interakció sem ért el statisztikai szignifikanciát. Ezért a megfigyelt különbség valószínűleg véletlenszerű. A korábbi szakirodalom azonban gyenge jeleket szolgáltatott arra, hogy valódi nemi különbség létezhet (11,12). Az ESRD meghatározása ezekben a vizsgálatokban főként a vesepótló terápia (vagy az ESRD következtében bekövetkezett halál) előfordulásán alapult, így az orvosi kezelés tekintetében a nemek közötti különbségek elfogultságot eredményezhettek volna. Vizsgálatunkban az eredmények osztályozása a szérum kreatinin mérésen alapult, a helyi szakemberek értékelésével kombinálva. Bár a férfiak és a nők számára különböző vágási pontokat alkalmaztak, a testtömeg, az izomtömeg és a szérum kreatinin közötti eredendő összefüggés óvatosan értelmezi a nemek közötti különbségeket. Általánosságban azonban úgy tűnik, hogy a férfiaknál a veseelégtelenség progressziója gyorsabb, mint a nőknél (30), valószínűleg nemi hormonok közvetítik, de feltételezhetjük, hogy ennek szempontjából fontosak lehetnek a túlsúlyból fakadó kockázati különbségek is a nemek közötti különbség a progresszió arányában.

Az elhízás vesekárosodásához vezető mechanizmusokat nem teljesen értik. A javasolt hozzájáruló tényezők közé tartozik a hiperlipidémia, a hiperleptinémia, az alacsony fokú gyulladás állapota, az inzulinrezisztencia okozta hiperfiltráció, a fokozott szimpatikus aktivitás és az aktivált renin-angiotenzin rendszer (17,31).

Vizsgálatunk fő erősségei közé tartozik a jól definiált és folyamatosan felsorolt forráspopulációból származó populációalapú tervezés, az összes előforduló CRF-eset teljes megállapítása és a viszonylag nagy mintaméret. Ezenkívül az esetek túlnyomó többségének közepesen súlyos veseelégtelensége volt, ami aggodalomra adott okot a felidézési torzítás, a fordított okozati összefüggés és/vagy a betegség gyors előrehaladásával járó esetek szelektív elvesztése miatt. Fontos szelekciós torzítás nem valószínű, mivel az eseti betegek és a kontroll alanyok aránya meglehetősen magas és egyenlő. Azonban az elhízott egyének, akiknél jelentős a különféle megbetegedések száma, gyakrabban végezhetik a szérum kreatinin-tesztet, mint egy átlagember, ami aggodalomra ad okot a lehetséges kimutatási torzítás miatt. Az esetünk meghatározásához kiválasztott kreatininszint általában tüneti. Ezért a tünetmentesen elterjedt esetek összessége, amelyeket potenciálisan buzgóbb kreatininvizsgálattal lehet toborozni, valószínűleg kicsi.

Az önállóan közölt antropometriai mérések téves osztályozása befolyásolhatta eredményeinket. Noha a magasságról, a jelenlegi súlyról, a 20 éves kor súlyáról és a születési súlyról önmagukban közölt információk összességében viszonylag pontosak (32–34), a túlsúlyos személyek szisztematikusan hajlamosak alábecsülni testméretüket; ellenkezőleg, a nagyon sovány egyének hajlamosak túlbecsülni (35). Az expozíció ilyen téves osztályozása, ha nem különbözik az esetbetegektől és a kontrollalanyoktól, torzítaná az asszociációk nullára való becslését. Az antropometriai intézkedések és a CRF közötti összefüggésekkel kapcsolatos, a nyilvánosság körében elterjedt előzetes elképzelések hiánya csökkenti az elfogultság jelentésének aggodalmát.

Következtetés

Kísérleti, klinikai és epidemiológiai adatok együttvéve úgy tűnik, hogy az elhízás közvetlenül vagy közvetetten ok-okozati összefüggésben van a CRF kialakulásával. Eredményeink alátámasztják, hogy az elhízás hozzájárul a CRF gyorsan növekvő terheihez mind a férfiak, mind a nők körében. Úgy tűnik, hogy az elhízott emberek körében a CRF túlzott kockázatát elsősorban a magas vérnyomás és/vagy a 2-es típusú cukorbetegség magas előfordulása okozza, de további útvonalak sem zárhatók ki. Adataink szerint a viszonylag sovány svéd népességben az elhízásnak tulajdonítható összes CRF etiológiai frakciója (36) a férfiaknál 16%, a nőknél pedig 11%. Ez a frakció valószínűleg nagyobb lesz az Egyesült Államokban, ahol az elhízás általános prevalenciája magasabb. Ezért az elhízást valószínűleg fel kell venni a CRF potenciálisan megelőzhető okainak listájára. Sőt, a korai stádiumú vesebetegségben szenvedő betegek súlycsökkentésének ígéretes eredményei reményt keltenek a jövőbeli másodlagos megelőzésben (37.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a tanulmányt a Nemzetközi Epidemiológiai Intézet (Rockville, MD) támogatta, amely viszont támogatást kapott a McNeil Consumer Healthcare-től.

Köszönetet mondunk minden résztvevő férfinak és nőnek, akik erőfeszítései lehetővé tették ezt a tanulmányt. Hálával tartozunk azoknak az orvosoknak, akik részvételükért Svédországban vesebetegségben szenvedő betegeket gondoztak, az ebben a vizsgálatban részt vevő laboratóriumok munkatársainak és Annika Åkerströmnek a vizsgálat koordinálásáért.

Lábjegyzetek

Megjelenés előtt online megjelent. A megjelenés dátuma a www.jasn.org oldalon érhető el.

Lásd a kapcsolódó vezércikket: „A bizonyítékok bővítése: elhízás és krónikus vesebetegség”, 1501–1502. Oldal.