Megelőző nephrológia: Az elhízás szerepe a krónikus vesebetegség különböző szakaszaiban

Prof. Dr. med. Wolfgang Pommer

krónikus

DE – 63263 Neu-Isenburg (Németország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Az egyre növekvő elhízási járvány az elmúlt években kiemelt figyelmet kapott az általános orvoslásban és a nephrológiában [1, 2]. Világszerte a magas testtömeg-index (BMI) 4,0 millió halálesetet okozott, és a magas BMI-vel összefüggő halálozások több mint kétharmada szív- és érrendszeri betegségek miatt következett be [1]. Az elhízás elterjedtsége a gyermekek és a felnőttek körében 1980 óta megduplázódott, és számos országban, köztük az Egyesült Államokban, Afrikában és Ázsiában, folyamatosan növekszik, Kínában és Indiában a legtöbb elhízott gyermek [1].

Tekintettel a krónikus vesebetegségre (CKD), amely globális közegészségügyi aggodalomra ad okot, intézkedéseket hoztak a fő hagyományos és nem tradicionális kockázati tényezők, például az elhízás csökkentésére, amelyek a rossz egészségi állapot kulcsfontosságú tényezői [3]. A CKD fontos kockázati erősítő a cukorbetegségben, a magas vérnyomásban és a szív- és érrendszeri betegségekben, amelyek az elhízással szorosan összefüggenek. A végstádiumú vesebetegségek kockázati hányada (HR) elhízott serdülőknél a cukorbetegeknél 7 és a cukorbetegeknél csaknem 20 között van [3]. Így az életmóddal kapcsolatos kockázatok csökkentése a cukorbetegség, a magas vérnyomás és az elhízás közegészségügyi hatásainak enyhítésének sarokköve. Az elhízás elsődleges beavatkozása magában foglalja az oktatást, az életmódot, az étrendet, a testmozgást, a testsúlycsökkentést és a stressz csökkentését.

A kóros elhízás konzervatív és orvosi kezelésének korlátozott hatásai miatt [4, 5] a bariatrikus műtétek növekvő érdeklődést váltottak ki a veseközösségben [6, 7]. A bariatrikus beavatkozást követő hosszú távú eredmények ígéretesek a CKD, a cukorbetegség és a magas vérnyomás prevalenciájának enyhítésében [8-11]. Magának a bariatrikus műtétnek a vesével kapcsolatos szövődményei, mint akut veseelégtelenség vagy kőképződés specifikus eljárásokban (Roux-en-Y gyomor bypass és biliopancreaticus elváltozás duodenális kapcsolóval), amelyek befolyásolják az oxalát- és citrát-szekréciót [6].

A cikk célja, hogy rövid áttekintést adjon az elhízás (ún. „Elhízási paradoxon”) kétértelmű szerepéről a CKD-ben, amely korai stádiumban eltér egy adott elhízott nephropathia eredetétől, az előrehaladott CKD-ben és a dialízisben és a veseátültetés során (1. táblázat).

Asztal 1.

A túlsúly (BMI> 30) hatása a CKD különböző szakaszaiban (a részleteket lásd a szövegben)

Elhízás a CKD korai szakaszában

Az elhízás (BMI> 30) a CKD-t okozhatja vagy ronthatja. A genetikai (mono-, poligenetikus) és epigenetikai szempontok hozzájárulnak az elhízás kialakulásához [2, 12, 13], de a vesebetegség kialakulásának pontos kockázati becslése továbbra sem világos. A különféle adipokinek (leptin, rezisztin, visfatin) metabolikus hatásai és az adiponektin downregulációja hozzájárulhat a hemodinamikai és strukturális veseelváltozásokhoz az inzulinrezisztencia, a megnövekedett inzulin vérszint, a RAAS aktiváció, az oxidatív stressz és a mikro-gyulladás révén [2, 7, 14]. Az elhízással összefüggő CKD kockázata másnak tűnik a metabolikusan egészséges és a metabolikus szindrómában szenvedőknél [2]. Egy nemrégiben végzett, japán embereken végzett 8 éves tanulmány (BMI> 25) feltárta a CKD nyers előfordulási arányát metabolikusan egészséges elhízott fenotípusban (azaz magas az inzulinérzékenység, alacsony a magas vérnyomás előfordulása, kedvező éhomi glükóz, lipid és gyulladás profil) 6,7 vs. 10,9% (esélyhányados 1,44 [95% CI 0,8–2,77] vs. 2,80 [95% CI 1,45–5,35]) metabolikusan kóros alanyokban [15].

Az elhízással társult nephropathia (OAN) morfológiáját boncolási és biopsziás vizsgálatokból származtatták. A megnövekedett vese súly és az egyes nephronok hipertrófiája gyakori megállapítás az OAN-ban. Következetesen több vizsgálatban háromszoros glomeruláris méretet mutatnak a nem elhízott alanyokhoz képest, miközben a kéreg glomeruláris sűrűsége csökken. Úgy tűnik, hogy a glomeruláris kapillárisok száma megnövekszik, ami arra utal, hogy a mikroérek de novo képződnek (Tsuboi és mtsai. [16] áttekintése). Az albuminuria megjelenése fokális szegmentális glomerulosclerosishoz (FSGS) társul. Úgy tűnik, hogy az FSGS mértéke az elhízás különböző szakaszaiban eltérő [16]. Végül az FSGS-t progresszív tubulus intersticiális fibrózis kíséri (1a, b. Ábra) a vesefunkció csökkenésével összhangban. A csökkent nephron tömegállapotok, mint az alacsony születési súly, a vese és a húgyúti traktus veleszületett rendellenességei vagy a nephrectomia jelentősen hozzájárulnak a CKD előrehaladásához elhízott egyéneknél.

1. ábra.

Az elhízással kapcsolatos nephropathia szövettani jellemzői (48 éves nő perkután vese biopsziája, Prof. Kerstin Amann jóvoltából, Erlangen, Németország). a Kiemelkedő globális és fokális szegmentális glomerulosclerosis (FSGS). PAS. × 10. b FSGS és súlyos tubulointerstitialis fibrózis. PAS. × 20.

A vesebiopszia indikációja a vesefunkció gyors, progresszív elvesztéséből, az aktív vizeletürítési eredményekből és az extrarenalis tulajdonságokból adódhat, amelyek nem OAN-ra utalnak, amint azt glomeruláris vagy szisztémás betegségben egyedülálló esetekben találták. Míg a rendszeres biopsziás technika kudarcot vallhat elhízott egyéneknél, a transzjuguláris hozzáférés egy lehetőség [17].

Az általános populációban az elhízás (BMI> 30) növeli a CKD kockázatát, az albuminuria megjelenését az 1–2. CKD stádiumban, valamint a progressziót a CKD 3. és magasabb stádiumába az általános populációban [18]. A CKD lefolyását a csökkent vese tömegének különböző okai, genetikai vonatkozásai és metabolikus fenotípusa modulálhatja. Az endotheliális diszfunkció és az ezzel járó tubulointerstitialis fibrózis befolyásolására szolgáló orvosi RAAS-blokád lehet lehetőség az elhízott nephropathia megelőzésére [14]. Érdekes módon a proteinuria csökkenését figyelték meg egyközpontú vizsgálatban, biopsziával igazolt, elhízott nephropathiában szenvedő betegeknél, miután lefogyott egy orvosi felügyelet alatt álló, szokásos fogyókúrás program [19].

Elhízás a fejlett CKD-ben és a dialízisben: paradoxon

2. ábra.

Az elhízás paradoxona: a BMI és a túlélés fordított összefüggése CKD-s betegeknél az általános populációhoz képest (újranyomás Kalantar-Zadeh és mtsai. [22]).

Az izomtömeg és a testtömeg-növekedés zsírtömegéhez viszonyított jelentésének új megismerése a „szarkopénia elhízás” koncepciójából származik [25]. A dialízisben szenvedő betegek BMI-értékének növekedése nem zárja ki az egyidejű izomvesztést. A sarcopenia és annak egyedi kritériumai (kézfogás erőssége, lassú járási sebesség) a hemodializált betegek mortalitásával járnak [26]. Egyébként a strukturált edzésprogramok általi beavatkozás, amely növeli az izomtömeget ezeknél a betegeknél, bizonyítottan javítja a funkcionális paramétereket, a testösszetételt, az életminőséget és a túlélést [27-29].

A BMI-variációk hatása a dialízis különböző populációi és életkora szerint változhat. A legtöbb vizsgálatot hemodializált betegeknél végzik. Míg az izomtömeg növekedése a dialízis során úgy tűnik, hogy mindkét modalitás, a peritoneális dialízis és a hemodialízis meghatározott előnye, a peritonealis dialízisben szenvedő betegeknél a testtömeg hízás általi súlygyarapodásának szerepe kevésbé jól meghatározott [21]. Ezenkívül a szándékos fogyás eltérhet a nem szándékos pazarlástól ezekben a populációkban. Az idősebb korcsoportokban a stabil testsúlyú hemodialízisben szenvedő betegek túlélése hosszabb volt, mint az időseknél, akik fogynak vagy híznak [30]. Elhízott, fiatalabb, dialízisben szenvedő betegek (65 évesek) halálozási aránya a komorbiditás és a kezelési modalitás kiigazítása után [31].

Jövőbeni tanulmányokra van szükség, amelyek elősegítik az elhízási paradoxon létezésének megértését. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei további erőfeszítéseket hozhatnak az elhízott betegek kidolgozottabb terápiás kezelésének meghatározása érdekében, a funkcionális javulás, az életminőség és a túlélés mellett.

Az elhízás szerepe a vesetranszplantációban

Az elhízás (BMI> 30) hatását a veseátültetett betegeknél több mint 30 éve ismerik fel [2]. Számos megfigyelési tanulmány és nyilvántartás összesített bizonyítékai, amelyekben több mint 138 000 transzplantált beteg vett részt (a) a késleltetett graftfunkció nagyobb aránya (esélyhányados 1,68, 95% CI 1,39–2,03), (b) a halál által cenzúrázott graftvesztés fokozott kockázata (HR 1,06, 95% CI 1,01–1,12), de (c) nincs szignifikáns hosszú távú túlélési kockázat (HR 1,24, 95% CI 0,9–1,70) [32]. Egy második metaanalízis, amely több mint 240 000 beteget tartalmaz, hasonló eredményeket mutat a késleltetett graftfunkcióval és a beteg halálának kissé megnövekedett kockázatával (HR 1,19, 95% CI 1,10–1,31), a biopsziával igazolt akut kilökődés (HR) megnövekedett kockázatával. 1,51, 95% CI 1,24–1,78), és az allograft veszteség (HR 1,54, 95% CI 1,38–1,68) [33]. Így a közelmúltban közzétett számológépek a vesetranszplantáció túlélésére a BMI-t tartalmazzák a kockázati modellben [34].

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőnek nincs összeférhetetlensége, amelyet közzé kellene tennie.