Az alacsony fehérjetartalmú étrend szerepe a krónikus vesebetegség különböző stádiumainak kezelésében - gyakorlati szempontok

Absztrakt

Háttér

A krónikus vesebetegség (CKD) világszerte népegészségügyi probléma, és még inkább Indiában. Korlátozott rendelkezésre állás és magas terápiás költségek mellett a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek alig 10% -a kap kezelést Indiában. Ezért minden lehetséges erőfeszítést meg kell tenni a CKD progressziójának késleltetése érdekében. Ez a cikk áttekinti az alacsony fehérjetartalmú étrend (LPD) szerepét a CKD-alanyok kezelésében, és javaslatot tesz annak klinikai gyakorlatban történő alkalmazására.

Vita

Az LPD szerepe a CKD progressziójának késleltetésében állatkísérletekben jól megalapozott. CKD-s humán alanyokban betöltött szerepét azonban ellentmondásosnak tartják az étrend módosítása alapján a vesebetegségben (MDRD). Úgy gondoljuk, hogy az LPD jótékony hatása nem értékelhető az MDRD-vizsgálat rövidebb időtartama miatt. Ha a vizsgálatot hosszabb ideig folytatták volna, lehetséges volt értékelni az LPD jótékony hatását. Állításunk szerint minden lassan progresszív CKD esetén az LPD jelentősen késleltetheti a CKD progresszióját, és késleltetheti a vesepótló terápia (RRT) szükségességét. Az LPD hosszú ideig történő alkalmazásához fontos, hogy az LPD-t a CKD korábbi szakaszaiban (1,2,3) írják fel, és ne késői szakaszban, ahogyan azt a KDIGO irányelvek ajánlják. Sok klinikus aggódik a táplálkozási állapot romlása miatt, és ezért vonakodik az LPD felírásától. Ez igaz az előrehaladott CKD-s betegek esetében, akiknél spontán csökken a kalória- és fehérjebevitel. Tapasztalataink szerint a CKD korai stádiumában lévő betegek (1,2,3) táplálkozási állapota ugyanolyan jó, mint egészséges alanyoké. Az LPD korai felírása valószínűleg nem rontja az állapotot.

Összegzés

Az LPD szerepe a CKD progressziójának késleltetésében állatkísérletekben jól megalapozott. Még emberi alanyokban is elegendő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az LPD gondosan kiválasztott alanyokban lassítja a CKD progresszióját. Olyanoknak kell előírni, akiknek jó étvágyuk, jó tápláltsági állapotuk van, és korai stádiumban (1,2,3 stádium) lassan progresszív CKD. A CKD 4. és 5. szakaszában is előírható, ha az étvágy és a táplálkozási állapot jó.

Háttér

A krónikus vesebetegség (CKD) világszerte népegészségügyi probléma. Ez a probléma még inkább a társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű országokban jelentkezik, mert az alacsonyabb jövedelem és a társadalmi nélkülözés a makroalbuminuria magasabb előfordulási gyakoriságával, csökkent GFR-rel, progresszív vesefunkció-vesztéssel és végstádiumú vesebetegséggel (ESRD) jár [1–3]. Ezért a CKD problémája valószínűleg nagyobb Indiában és más társadalmi-gazdasági szempontból rászoruló országokban, mint a gazdag nyugati országokban. Indiában a CKD problémája valószínűleg magasabb a cukorbetegség és a magas vérnyomás növekvő terhe miatt is [4, 5].

Kormány hiányában. létrehozta a nemzeti vese-nyilvántartást, az indiai populációban a CKD és az ESRD pontos betegségterhelése nem ismert. Egy indiai népességalapú tanulmány azonban a nyers ESRD előfordulási arányt 151/millió lakosra határozta meg [6]. Ez azonban alábecsülni látszik a fent említett okok miatt.

Korlátozott rendelkezésre állás és magas terápiás költségek mellett az ESRD-ben szenvedő betegek alig 10% -a kap kezelést Indiában [7]. Ezért nagy hangsúlyt kell fektetni a CKD korai felismerésére és minden lehetséges intézkedés alkalmazására a CKD progressziójának késleltetése érdekében. A vérnyomásszabályozás fontos szerepe a CKD progressziójának késleltetésében jól megalapozott. Az alacsony fehérjetartalmú étrend (LPD) szerepe azonban továbbra is ellentmondásos. Ez a cikk áttekinti az LPD szerepét a CKD alanyok kezelésében, és javaslatot tesz annak klinikai gyakorlatban történő alkalmazására.

Vita

Az LPD szerepe

Állatokon végzett vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy a funkcionális vese tömegéhez viszonyított magas fehérjebevitel hozzájárul a veseműködés progresszív csökkenéséhez [8–12]. Az állatkísérletekben végzett megfigyelések alapján Brenner et al. [13] hipotézist javasolt. Azt javasolták, hogy amikor a működő vese tömeg csökken, hemodinamikai változások alakulnak ki a maradék nephronokban. Ezek a változások, amelyek részben ellensúlyozzák az ebből adódó funkcióvesztést, kompenzálóak vagy adaptívak. Ezek az adaptív változások járulnak hozzá a vesefunkció progresszív romlásához (1. ábra). Az étkezési fehérje korlátozása a vesebetegség korai szakaszában minimalizálhatja az adaptív változásokat, és ezáltal késleltetheti a vesefunkció progresszív romlását.

Brenner és munkatársai által javasolt hipotézis. [13]. A korlátozott fehérjebevitel a funkcionáló nephronok számának csökkenésével szemben a glomeruláris kapilláris áramlásának és a glomeruláris kapilláris nyomásának növekedéséhez vezet. Ezek a hemodinamikai változások glomerulosclerosishoz vezetnek. Ez a működő nephronok további csökkenését és egy ördögi kör létrehozását eredményezi, amely a végstádium vesebetegségében tetőzik

Brenner hipotézisével újra felkeltette az érdeklődést az LPD iránt. A hipotézis előtt az LPD-t Giordano és Giovannetti [14] javaslata alapján gyakorolták elsősorban az urémiás tünetek enyhítésére az előrehaladott CKD-ben. A hipotézis után az volt az érdeklődés, hogy tanulmányozzuk az LPD hatását a CKD progressziójának késleltetésében emberi alanyokban. Ezek a tanulmányok jótékony hatásra utalnak [15, 16]. Ezeknek a vizsgálatoknak azonban két fő korlátja volt: 1) a kreatinint használták a veseműködés jelzőjeként (amelyről ma már tudjuk, hogy nem ideális a veseműködés markere), és 2) 1/kreatinint és időbeli diagramot alkalmaztak a beteggel saját irányításaként, ahogy azt Mitch és mtsai javasolják. [17] a CKD progressziójának figyelemmel kísérésére, amely Shah és Levey [18] szerint nem megfelelő. Ezen nem megfelelő paraméterek használata kétségbe vonja az LPD korábbi tanulmányainak értelmezését.

A korábbi vizsgálatok korlátait kiküszöbölték a Diet in Renal Disease (MDRD) vizsgálat [19] módosításában, amely az iothalamate renális clearance-ét használta a GFR és a GFR vs. időbeli diagram értékelésére a vesefunkció csökkenésének ütemének figyelemmel kísérésére hasonló csoportokban. betegek. Ebben a vizsgálatban 585 beteget vontak be az A vizsgálatba, és 255 beteget vontak be a B vizsgálatba. Az A vizsgálatba 25-55 ml/perc glomeruláris szűrési sebességű (GFR) betegeket vettek fel, akiket szokásos módon (1,3 g/kg/nap) írtak fel nekik. vagy alacsony fehérjetartalmú (0,58 gm/kg/nap). A B vizsgálatba 13-24 ml/perc GFR-ben szenvedő betegek vettek részt. és alacsony fehérjetartalmú étrendet (0,58 gm/kg/nap) vagy nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet (0,28 gm/kg/nap) írtak fel ketoanalogokkal (KA) kiegészítve. Mindkét A és B vizsgálatban a cukorbetegeket kizárták. A tanulmány következtetése az volt, hogy az A vizsgálatban a GFR csökkenésének üteme némileg lassult, és a B vizsgálatban nem volt szignifikáns különbség a GFR csökkenésének ütemében.

Körülbelül abban az időben, az MDRD tanulmányt tették közzé, a CKD 4. és 5. stádiumú stabil pácienseink étrendi fehérjebevitelét vizsgáltuk. Megfigyeltük, hogy alanyaink túlnyomórészt vegetáriánusok voltak, átlagos ± 1 SD fehérjebevitelük alacsony (0,65 ± 0,15) gm/kg/nap, még akkor is, ha nem írnak elő semmilyen korlátozást [20]. Hasonló megfigyelést tett Ikizler et. al. [21]. Figyelembe véve az ilyen alacsony fehérjebevitelt, úgy gondoltuk, hogy korlátozott a lehetőség az étkezési fehérje korlátozás előírására CKD-s indiai alanyoknak, különösen a vegetáriánusoknak, még akkor is, ha az LPD-nek bármilyen előnye van.

2002-ben Kher [22] egy nephrológiai fórumon az indiai ESRD hatalmas terheiről, valamint az RRT korlátozott hozzáférhetőségéről és megfizethetőségéről tárgyalt. Ez arra késztetett bennünket, hogy vizsgáljuk felül az LPD szerepét a CKD ESRD-re történő előrehaladásának megakadályozásában és késleltetésében.

Áttekintettük az MDRD vizsgálatot és rájöttünk, hogy annak fő korlátja a vizsgálat időtartama. Bármely lassan progresszív állapotban hosszabb nyomon követésre van szükség a terápiás beavatkozás hatásának felmérése érdekében. Például a Diabetes Control and Complication vizsgálatban (DCCT) 3-4 év alatt nem volt különbség a mikroalbuminuria vagy a klinikai albuminuria kialakulásában a konvencionálisan vagy intenzív inzulinkezeléssel kezelt csoportokban. Hosszú távú nyomon követéskor azonban a betegek lényegesen alacsonyabb százalékában alakult ki mikroalbuminuria és klinikai albuminuria az inzulinnal intenzíven kezelt csoportban [23].

Az MDRD A vizsgálatban az alacsony fehérjetartalmú étrendben szenvedő betegeknél az első 4 hónapban gyorsan csökkent a vesefunkció. Ezt hemodinamikailag közvetítették. Négy hónap elteltével a vesefunkciók csökkenésének mértéke a fehérje-korlátozott betegeknél lassabb volt, mint a szokásos fehérjetartalmú étrendben. Ha a vizsgálatot tovább folytatták volna, meg lehetett volna értékelni az étkezési fehérje korlátozás jótékony hatását [24]. A 2. ábra az étrendi fehérje korlátozásának potenciális előnyét mutatja a hosszabb követés során.

Hosszabb tanulmányi idő szükséges az LPD jótékony hatásának értékeléséhez. A grafikon a GFR csökkenésének sebességét mutatja a szokásos fehérjét (1,3 g/kg/nap) és az alacsony fehérjetartalmú (0,58 g/kg/nap) betegeknél. A GFR kezdeti gyors csökkenése miatt, amelyet hemodinamikailag közvetítettek, bár a későbbi csökkenési ütem lassabb volt az alacsony fehérjetartalmú étrendet felíró alanyokban (folytonos vonal), a GFR abszolút csökkenése nem volt szignifikánsan különbözõ ahhoz képest, hogy az egyének 36 hónapos követési idõszakban engedélyezték a szokásos fehérjetartalmat (F36). Ha a vizsgálatot tovább folytatták volna, meg lehetett volna látni az alacsony fehérjetartalmú étrend jótékony hatását a szokásos fehérjetartalmú étrendhez képest, amit extrapolált vonalak mutatnak

Egyébként az MDRD vizsgálat másodlagos elemzése azt sugallta, hogy az étrendi fehérje korlátozás előnyös [25, 26].

Megfigyelve, hogy egy hosszabb kezelési időszak az LPD jótékony hatását mutathatja ki CKD-ben szenvedő alanyokban, és hogy az MDRD vizsgálat másodlagos elemzése bizonyította az LPD jótékony hatását, rájöttünk, hogy fontos tanácsot adni az étrendi fehérje korlátozásának a CKD korai szakaszában, és lassan progresszív CKD-s betegek. Néhány indiai tanulmány az LPD jótékony hatásáról is beszámolt.

Prakash és mtsai [27] randomizált módon végeztek. Kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat a KA-val kiegészített VLPD hatékonyságának értékelésére CKD-s betegeknél. 34 beteget randomizáltak két összehasonlítható csoportba életkoruk, nemi megoszlásuk, a CKD etiológiája, a vérnyomás-szabályozás, az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok használata, a GFR és a testtömeg-index (BMI) szempontjából. Az alanyok véletlenszerűen 0,6 g/kg/nap fehérjét és placebót kaptak (n = 16) vagy 0,3 g/kg/nap fehérje plusz 1 tabletta/5 kg KA (Ketosteril; Fresenius Kabi, Németország) 9 hónapig. Az átlagos GFR a kiindulási értéknél a KA csoportban és a kontroll csoportban 28,1 + 8,8, illetve 28,6 + 17,6 ml/perc/1,73 m2 volt. A vizsgálat végén 27,6 + 10,1, illetve 22,5 + 15,9 ml/perc/1,73 m2 volt. Így a kontrollcsoportban szignifikánsan csökkent a GFR a KA csoporthoz képest. A vizsgálat után mindkét csoportban nem volt szignifikáns változás a BMI-ben.

Subhramanyam et al. [28] az alacsony fehérjetartalmú étrend hatását 178 felnőtt CKD 3–5. Stádiumú (predialízis) betegben 1 éven keresztül értékelte. A költséges KA megfizethetősége alapján 122 betegnek (sLPD csoport) alacsony fehérjetartalmú étrendet (0,6 g/kg) írtak fel, 10 kg/testtömegenként egy KA tablettával kiegészítve, és nagyon alacsony fehérjetartalmú étrendet egy KA tablettával kiegészítve. minden 5 kg testtömegre 56 betegnek írták fel (VLPD csoport). Az sLPD csoportban a vér karbamidszintje 85,38 ± 4,45-ről 76,90 ± 42,90 mg/dl-re csökkent (o 0,05) 1 év végén. A CrCl a kiindulási érték 17,25 ± 9,25 ml/perc-ről 18,24 ± 12,12 ml/percre javult 1 év végén, de ez a növekedés nem volt statisztikailag szignifikáns. Mindkét csoportban csökkent a vizelettel történő fehérje kiválasztás, javult az anyagcsere-állapot és a táplálkozás. Ebben a tanulmányban nehéz megérteni a CrCl javulását és az sLPD jobb eredményét az sVLPD-hez képest.

Vizsgáltuk a KA-val kiegészített nagyon alacsony fehérjetartalmú étrend hatékonyságát és biztonságosságát is CKD-ben szenvedő betegeknél. A vizsgálatba 29 stabil V stádiumú (nem diabéteszes) beteg vett részt, lassan progresszív CKD-vel. Tizennégy egyetértett a KA kezelésével (kezelési csoport), 15 pedig nem értett egyet (kontroll csoport). A betegek mindkét csoportban összehasonlíthatók voltak az életkor, a nem, az étkezési szokások, a veseműködési zavar mértéke és a proteinuria mértéke tekintetében. A kezelt csoportba tartozó betegeknek 0,3 g/kg/nap vegyes fehérjét írtak fel KA-val kiegészítve (ketoszteril 1 tabletta/5 kg testtömeg), míg a kontrollcsoportba tartozó betegek folytathatták a rendszeres étrendet. A vesefunkciót 24 órás vizelet kreatinin-clearance-től, a fehérjebevitelt pedig karbamid-nitrogén megjelenéstől (UNA), azaz 6,25-től (24 órás vizelet-karbamid-nitrogén + 0,031x súly kg-ban) figyeltük. Mindegyiket havonta követték 6 hónapig. A kreatinin-clearance csökkenésének üteme 0,09 ml/perc/hó volt a kezelt csoportban, míg 0,3 ml/perc/hó a kontroll csoportban (3. ábra).

A VLPD + KA hatékonysága a kreatinin-clearance csökkenésének ütemén lassan progresszív CKD-ben szenvedő betegeknél. A kreatinin-clearance meredeksége az időhöz képest -0,09 ml/perc/hó volt azoknál a betegeknél, akik 0,3 g/kg/nap vegyes fehérjét írtak fel ketoanalógokkal kiegészítve (kezelési csoport), míg -0,3 volt azoknál a betegeknél, akik folytathatták a rendszeres étrendet (kontrollcsoport ). Észrevehető, hogy a kezelési csoportban a kreatinin-clearance kezdeti gyors csökkenése következett be (valószínűleg hemodinamikailag közvetítve). Ezt követően a kreatinin clearance stabilizálódott. Másrészt a kreatinin-clearance fokozatosan csökkent a kontrollcsoportban

Az étkezési fehérje korlátozás felírása aggodalomra ad okot, hogy nehezen követhető és növeli az alultápláltság kockázatát. Ami az LPD betartásának nehézségeit illeti, jó dietetikusra van szükség, aki segít a betegeknek alkalmazkodni a fehérjeszegény étrendhez. Emellett minden héten vese műhelyt tartunk a CKD-ben szenvedő betegek oktatására. A műhelyben a betegeket a CKD progresszív természetéről és a korlátozott kezelési lehetőségekről oktatjuk, ha a vese nem működik. Ez az oktatás azt is segíti a betegeket, hogy minden lehetséges intézkedést kövessenek, beleértve az étrend módosítását a CKD progressziójának késleltetése érdekében.

Az alultápláltság kockázata nem igaz, ha az LPD-t korai szakaszban hozzák létre, amikor az étvágy és a táplálkozási állapot jó. 560 beteg testtömeg-indexét (BMI) vizsgáltuk a CKD különböző stádiumaiban (4. ábra). Az 1. stádiumú CKD-vel rendelkező betegek átlagos BMI (kg/m2) 32 volt; 2. szakasz CKD, 28; 3. szakasz CKD, 28; 4. szakasz CKD, 25. és 5. szakasz CKD, 22.5. Ez azt mutatja, hogy a betegek tápláltsági állapota a BMI alapján megítélve a CKD 3. stádiumáig jó, és ezt követően általában csökken. Ennek fontos klinikai vonzata van. Az étrend módosítását a CKD korai szakaszában kell előírni, és nem a késői szakaszban (4. és 5. szakasz), ahogy azt sokan gyakorolták és javasolta a KDIGO [29].

A CKD különböző stádiumában lévő betegek testtömeg-indexe (kg/m 2). A betegek tápláltsági állapota a CKD 3. stádiumáig jó marad. Csak a CKD késői szakaszában (4. és 5. szakasz) hajlamos a csökkenésre

Összefoglalva, elegendő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az LPD lassítja a CKD progressziójának sebességét. A CKD korai szakaszában és a lassan progresszív betegségben szenvedőknél kell megvalósítani, hogy értékelni lehessen jótékony hatásait. Csak abban az esetben értünk egyet a KDIGO ajánlásaival, hogy a fehérje bevitel 0,8 g/kg/napra csökkenjen, ha a GFR 5. ábra

Példa vegetáriánus betegre, stabil vesefunkcióval, étrend módosítása nélkül. Soros súly és kreatininértékek 62 éves vegetáriánus nőstényben, ödéma és nem proteinurikus vesebetegség nélkül, az étrend módosítása nélkül. A szérum kreatinin stabil maradt az elmúlt 12 évben

Lassan progresszív CKD-s betegeknél korai stádiumban (1,2,3), ha a fehérjebevitel> 0,8 g/kg/nap, LPD-t írunk elő. 1. táblázat és 1. ábra A 6. és a 7. ábra az észak- és dél-indiai konyha szokásos tervét mutatja, amely 33 kcal/kg/nap és 0,6 g/kg/nap fehérjét tartalmaz egy 60 kg-os beteg számára.