Orvosi esetjelentések

Gabriel Fenteany, Taiga Inoue, Gul Bahtiyar és Alan S Sacerdote *

Orvostudományi Tanszék, New York-i egészségügyi kórházak/Woodhull, 760 Broadway, Brooklyn, New York 11206, USA

* Levelező szerző: Alan S. Sacerdote
Orvostudományi Tanszék, New York-i Egészségügyi Kórházak/Woodhull
760 Broadway, Brooklyn, New York 11206
USA
Tel: 718-963-8382
Fax: 718-963-8753
Email: [e-mail védett]

Kapott dátum: 2017. május 4 .; Elfogadott dátum: 2017. június 24 .; Közzététel dátuma: 2017. június 26

Idézet: Fenteany G, Inoue T, Bahtiyar G, Sacerdote AS (2017) A D-vitamin-pótlás társulása a megemelkedett szérum 17-OH-progeszteron normalizálásával. Med Cas Rep 3: 3.

Absztrakt

Az inzulinrezisztencia számos betegséghez kapcsolódik, például a nem klasszikus 21-hidroxiláz-hiányhoz és a vele kapcsolatos rendellenességekhez. A szérum D-vitamin gyakran hiányos/elégtelen inzulinrezisztens egyéneknél. Az inzulinrezisztenciával járó rendellenességeket gyakran enyhítik a D-vitamin pótlásával együtt. Itt egy 2-es típusú diabetes mellitusban, alsó végtagi fertőzésben, D-vitamin-elégtelenségben és megemelkedett stimulálatlan szérum-17-OH-progeszteronban (17-OHP) szenvedő páciensről számolunk be, amely normalizálódott a D-vitamin pótlása során. A szérum 25-OHvitamin D (25-OHD) 32% -kal, míg a 17-OHP szérum 87% -kal csökkent négy hét leforgása alatt, hetente szájon át 50 000 NE ergokalciferolt kapva. A D-vitamin pótlása ebben a környezetben helyreállította a normál szérum 25-OHD szintet, és az emelkedett szérum 17-OHP normalizálódásával járt. A glükokortikoidok vagy mineralokortikoidok megkezdése előtt meg kell határozni a szérum 25-OHD szintjét a megemelkedett szérum 17-OHP kezelésére olyan rendellenességekben, mint a nem klasszikus mellékvese hiperplázia (NCAH) és a 17-OHP szintje, újra meg kell mérni, ha a D-vitamin szintje megnő. tele van annak meghatározásával, hogy valóban szükséges-e glükokortikoid/mineralokortikoid pótlás.

Kulcsszavak

D-vitamin hiány; Glükokortikoid; 2-es típusú diabetes mellitus; D-vitamin pótlása; Hyperinsulinemia

Bevezetés

Kimutatták, hogy a D-vitamin-hiány és a kóros glükóz-anyagcsere összefügg az emberben és okozati összefüggésben állati modellekben [1,2], bár a D-vitamin pótlásának/kiegészítésének hatékonysága cukorbetegség kezelésében még nem általánosan elfogadott. Korábban beszámoltunk arról, hogy az inzulinrezisztenciát és a hiperinsulinémiát csökkentő különféle beavatkozások biokémiai és fenotípusosan enyhítik a nem klasszikus mellékvese hiperpláziát (NCAH), míg az ilyen beavatkozások enyhítik a policisztás petefészek szindrómát (PCOS) [3,4].

Beszámoltunk arról is, hogy az NCAH nagyon gyakran jelen van a 2-es típusú diabetes mellitusban (T2DM), az inzulinrezisztencia lényeges rendellenességében szenvedő betegeknél közösségünkben, akik nem szednek inzulinérzékenyítőket, és a krónikus hepatitis C hátterében nem alakultak ki T2DM-ek. a T2DM családtörténete [3,5]. A D-vitamin pótlása D-vitamin-hiányos/elégtelen betegeknél enyhíti az inzulinrezisztencia által társított rendellenességeket, mint például a T2DM, a PCOS és az NCAH [1,2,4]; azonban ez a jelentés az első jelentés az emelkedett szérum-17-OHP enyhüléséről a D-vitamin pótlása során valószínű NCAH-ban szenvedő betegeknél.

Esetleírás

Betegünk 59 éves afro-karibi férfi orvos, akit a Sebészeti Osztályunkra vezettek be alsó végtagi fertőzésre/a bal láb második és harmadik lábujjára. A beteg megalapozott beleegyezését adta esetének közzétételéhez. Belépési hőmérséklete 38,1 ° C volt. A kiindulási hemoglobin A1c értéke 8,9% volt. Kezdeti fehérvérsejtje 10,7 × 103/mikroliter volt, 74% neutrofil és enyhe thrombocytopenia volt. Közepesen betegnek tűnt. Az endokrin szolgálatot felkérték, hogy keresse meg a glikémiás kontroll javításában. A szérum D-vitamin szintet rutinonként végeztük, mivel fekvő betegeink többségénél hypovitaminosis D-t találtak, és a nem klasszikus mellékvese hiperplázia (NCAH) szűrését végezték el, mert T2DM volt nála, amiről korábban már beszámoltunk róla, hogy gyakran társul NCAH-val [3-5].

2015.05.05-én a páciens stimulálatlan szérum 17-OHP koncentrációját jelentősen, a normál felső határára 2,3-szorosára, 460 ng/dl (27-199) értékre emelték, amelyet nagynyomású folyadékkromatográfia – tandem tömegspektrometriával határoztak meg. A kiindulási szérum 25-OH-D-vitamin koncentrációja mérsékelten csökkent, 24,7 ng/ml (30,0-100,0) értéken, immunkémiluminometriai vizsgálattal meghatározva. Egyéb mért szérum mellékvese szteroid metabolitok, köztük a 11-dezoxi-kortizol, 17-OH-pregnenolon és a dezoxikortikoszteron mind a normális határokon belül voltak, kizárva a súlyos fertőzésre, a Cushing-szindrómára vagy a glükokortikoid-rezisztencia-szindrómára adott generalizált mellékvese-stressz választ, mint lehetséges magyarázatot a betegre lenyűgözően megemelkedett szérum 17-OHP.

Betegünket hetente 50 000 NE szájon át alkalmazott ergokalciferollal, individualizált étrenddel és titrált bazális/bolus inzulinkezeléssel párosítottuk, gangrenous szövetek műtéti eltávolításával és parenterális, tenyészet által irányított antibiotikus terápiával kombinálva.

2015. december 5-én a szérum 17-OHP 58 ng/dl-re esett, a szérum 25-OH-D-vitamin pedig 29,2 ng/ml-re emelkedett (1.ábra). 2015. június 4-én a 17-OHP szérum normális maradt 69 ng/dl-nél, a szérum 25-OH-D-vitamin pedig 32,6 ng/ml-re normalizálódott (1. ábra). Az összes vérmintát 0600-kor vették fel.

1.ábra: A szérum 17-OHP koncentrációi (ng/dl) a szérum 25-OH-D-vitamin koncentrációjának függvényében (ng/ml).

A beteg eredménye a szérum 25-OHD normalizálása, a szérum 17-OHP normalizálása és a jobb glikémiás kontroll volt.

Vita

A T2DM-mel, D-vitamin-elégtelenséggel és megemelkedett szérum-17-OHP-val rendelkező betegek D-vitamin-pótlásának kezelési potenciáljának értékelése érdekében felmértük a D-vitamin-pótlás lehetséges hatásait a beteg releváns rendellenességeinek biokémiai javulására. A D-vitamin pótlása helyreállította a normál szérum D-vitamin szintet, és az emelkedett szérum 17-OHP normalizálódásával járt. A D-vitaminról beszámoltak arról, hogy a 21-hidroxiláz gén transzkripciójának szabályozója [6]. Amint arról ebben a referenciában beszámoltunk, a D-vitamin különböző körülmények között, beleértve a ko-modulátorok és a magreceptorok egyensúlyát, fokozhatja vagy elnyomhatja a 21-hidroxiláz gén expresszióját, ami arra utal, hogy a D-vitamin adrenokortikális adaptogénként szerepet játszhat.

Mivel ez egy férfi beteg, nem számíthatunk a növekedés vagy a szexuális fejlődés rendellenességeire, ha NCAH-ja van (szemben a veleszületett mellékvese hiperplázia klasszikus formáival). Mint korábban említettük, betegpopulációnkban, amely nem reprezentatív a világ általános populációjára, a T2DM elegendő ok az NCAH szűrésére [3-5].

A D-vitamin pótlása ebben a környezetben helyreállította a normális D-vitamin szintet, és a szérum 17-OHP normalizálódásával járt. Míg egyesek a kezelés során a szérum 25-OHD 32% -os növekedését túl triviálisnak tartják a szérum 17-OHP normalizálásának magyarázatához, emlékeztetni kell arra, hogy a 25-OHD aktívabb 1-α-hidroxilációja a hormon aktív formája a D-vitamin-elégtelenség/-hiány hátterében, hipokalcémia nélkül [9]. Így a szérum 1,25- (OH) 2-D3-vitamin növekedése nagyobb lehet, mint a szérum 25-OHD növekedése. Ezenkívül az átlagos szérum 25-OHD-szint általában alacsonyabb a fekete betegeknél, mint más csoportokban, részben a D-vitamint kötő fehérje alacsonyabb átlagos szintje miatt [10]. Így a biohasznosítható 25-OHD szint növekedésének nagysága nagyobb lehet, mint a teljes 25-OHD növekedésének nagysága. Korábban publikált tapasztalataink a D-vitamin pótlásáról egy veleszületett mellékvese-hiperplázia másik formája, a klasszikus 11-hidroxiláz-hiány [11] esetén, akiknél a szérum 25-OHD szerény növekedése a szérum-11-dezoxi-kortizol drámai csökkenésével járt némileg számíthat arra, hogy a jelenlegi páciensnél a szérum 25-OHD szerény növekedése a 17-OHP drámai csökkenésével jár.

Nem tartjuk valószínűnek, hogy páciensünk, bár valószínűleg nem klasszikus 21-hidroxiláz-hiánya van, ezt egyszerűen az akut fertőzés okozta stressz leplezte le, amely a hipotalamusz/agyalapi mirigy/mellékvese (HPA) tengelyt túlhajtásba taszította, és hogy az ezt követő, A szérum 17-OHP gyors normalizálása pusztán annak a stressz-csökkenésnek volt köszönhető, amely a HPA-aktivitás későbbi csillapításával járó fertőzésének megszűnése miatt következett be, vagy hogy a szérum-25-OHD növekedése egyszerűen csak néző volt. Annak ellenére, hogy fertőzése bizonyosan javult, az amputációval járó műtét utáni fájdalom és fantomfájdalom, valamint a hosszú rehabilitáció és a jelentős jövedelemvesztés kilátásai, valamint a kórházi számlák összeszerelése miatt ez alatt az idő alatt nagy stressz érte, így a HPA tengely valószínűleg nagyon aktív maradt. Ezen megfontolásokon túl, amint azt a referenciák [3,4,8] tárgyalják. Számos ilyen típusú inzulin-szenzibilizáló beavatkozás gyors reakciójáról számoltunk be. A jövőbeli randomizált kettős vak vizsgálatok hypovitaminosis D-ben és nem klasszikus 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő betegeknél segítenek a kérdésre adandó határozottabb megválaszolásban, mint egy esettanulmány keretében lehetséges.

A megemelkedett szérum-17-OHP kezelésének megkezdése előtt meg kell határozni a D-vitamin szintet, és a D-vitamin szintjének hiányában újra meg kell mérni a 17-OHP szintet annak eldöntésére, hogy valóban szükség van-e glükokortikoid- és/vagy mineralokortikoid-kezelésre.

Következtetés

Végül érvelni lehet egy felnőtt férfi beteg tünetmentes szérum 17-OHP-kezelésének kezelésével; azonban elsősorban a D hipovitaminosisát csontjainak egészsége, a fertőzésekkel szembeni ellenálló képessége és az inzulinérzékenysége érdekében kezeltük. Könnyen értékelhető, hogy ugyanaz a beavatkozás ugyanolyan százalékos 17-OHP emelkedéssel egy amenorrhoában, pattanásban, hirsutizmusban, alopeciában vagy meddőségben szenvedő nőbetegben klinikailag nagyon hasznos lehet ezeknek a kérdéseknek a kezelésében. Ezen túlmenően, az extrém stressz alatt álló NCAH-betegek mellékvese-válságot tapasztalhatnak [12], ami indokolhatja annak kezelését még tünetmentes betegeknél is.