Servier - flebolimfológia

A Phlebolymphology egy nemzetközi tudományos folyóirat, amely teljes egészében a vénás és nyirokbetegségekről szól

  • itthon
  • Szerkesztőbizottság
  • Jelenlegi probléma
  • Levéltár
    • Témakörök
    • Különleges kérdések
    • Korábbi kiadások
    • VEINews
  • Események
  • RCT/Operatív kezelések
    • Keresés témák szerint
    • Keresés szerzők szerint
  • ELŐZET
    • Keresés témák szerint
    • Keresés szerzők szerint
itthon

Felszíni vénás trombózis: a vártnál veszélyesebb

ABSZTRAKT

Az orvosoknak egyszer azt tanították, hogy a felszíni vénás trombózis meglehetősen jóindulatú állapot. A legfrissebb információk azonban arra utalnak, hogy nagyon sok esetben ezt a trombózist bonyolíthatja a tüdőembólia. A változatos mechanizmusok szerepet játszanak a fejlődésében, de leggyakrabban a visszérekhez kapcsolódnak. A diagnózis klinikai, de a vénás szegmens ultrahangos vizualizálása elengedhetetlen a megfelelő kezelés megkezdéséhez. A kezelés alapja a tömörítés és a mozgósítás. Rövid szegmensű trombózis esetén a nem szteroid gyulladáscsökkentők bizonyítottan kedvező hatást fejtenek ki. Hosszabb szegmensek esetén az alacsony molekulatömegű heparinok az előnyösek. Kiterjedt trombózis esetén általában a fondaparinux az első vonalbeli kezelés. Hiányoznak az információk a felszíni vénás trombózis kezelésére szolgáló újabb antikoaguláns gyógyszerek hatásáról. Az orvosoknak azt javasoljuk, hogy ennek az új információnak megfelelően alakítsák ki a felszíni vénatrombózisra vonatkozó nézeteiket.

felszíni

BEVEZETÉS

Az alsó végtagok felszíni vénatrombózisát (SVT) a legtöbb orvos meglehetősen ártatlan entitásnak tekinti. A legfrissebb információk azonban azt mutatják, hogy az SVT gyakorisága magas, és gyakran tüdőembólia kíséri, ami a beteget közvetlen kockázatnak teszi ki. 1 Ezen új információk alapvető szempontjait a jelen áttekintés foglalja össze.

MEGHATÁROZÁS

Az SVT egy olyan klinikai entitás, amelyet a vénás megbetegedések szakértői és általában a legtöbb orvos jól ismert. Akut klinikai állapotként jelentkezik, amelyet fájdalmas, meleg és erythemás bőrterület jellemez a perifériás véna lefolyását követően, amely gyakran felveszi a zsinórszerű szerkezet külső aspektusát. Leggyakrabban az alsó végtagokban fordul elő, de az intravénás katéterek és a kar injekcióinak fokozott alkalmazásával a felső végtagokban való előfordulása hirtelen megnőtt.

Az SVT-ben a trombusképződés nagyrészt a vénás fal gyulladásos folyamatának köszönhető. Tipikusan visszérgyulladásban (primer trombózis) fordul elő, de előfordulhat nemvarikózisos vénákban, ahol a trombózis és a gyulladás egyaránt szerepet játszik. A trombus jobban tapad a felszíni vénák falához, mint a mélyvénás trombózis, így kevésbé súlyos; az SVT-t azonban az esetek legalább egyharmadánál tüdőembólia bonyolítja. 2,3

A trombózis valószínűleg jobb neve az entitásnak, mint a thrombophlebitis, mivel a fertőzés ritkán fordul elő; ennek következtében és a közhiedelemmel ellentétben a betegek többségében nincs szükség antibiotikumokra. A tipikus klinikai kontextus (I. táblázat) az alsó végtagi visszér. Sok esetben a trombózis kialakulásának valószínűségét növeli az immobilizáció, például szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint tüdő- vagy rosszindulatú betegség vagy műtét utáni krónikus állapotokban. Felismerték, hogy a felső végtag vénás trombózisa egyre gyakrabban fordul elő a karvénák traumáját okozó eljárások használatának fokozódása után. Az alvadási állapot megváltozása szintén növeli a trombózis kialakulásának kockázatát.


I. táblázat: Az akut felületi trombózis leggyakoribb okai.

Az SVT MEGELŐZÉSE ÉS KOCKÁZATA

Az SVT pontos előfordulása nem ismert. Becslések szerint kétszer-háromszor gyakoribb, mint a mélyvénás trombózis. Sok esetben az SVT enyhe állapot, amely spontán megszűnik. Ennek következtében a beteg nem kér orvosi segítséget vagy kezelést, és feltételezhető, hogy a prevalencia sokkal magasabb, mint a ténylegesen dokumentált. Ezért új vizsgálatokra van szükség az SVT prevalenciájáról és szövődményeiről. Becslések szerint az SVT-esetek 20-33% -át, majdnem egyharmadát tünetmentes tüdőembólia bonyolítja, míg 2-13% -át életveszélyes tüneti tüdőembólia társítja. 4-6 Bár ezek az adatok további megerősítést és dokumentációt igényelnek, azt jelzik, hogy az SVT messze nem jóindulatú entitás.

DIAGNÓZIS

Az SVT diagnózisa elsősorban klinikai jellegű, a véna mentén fellépő vörösség és érzékenység jelenlétén alapul, amely gyakran könnyen azonosítható tapintható zsinórrá alakul át. Gyakran előfordul a környező szövetek helyi vagy regionális ödémája. A legtöbb esetben nincs az egész láb ödémája, amíg a mélyvénás rendszer nem érintett, bár vannak kivételek e szabály alól. Amikor az SVT kiterjedt, gyakran nagyon fájdalmas. A gyógyulás során a gyulladás és a trombus gyakran megszűnik. A rekanalizáció általában néhány hónap után következik be. Azokban az esetekben, amikor nincs rekanalizáció, ez a szövetek megkeményedéséhez vezethet, gyakran pigmentációval együtt.

Az SVT pontos helyének és mértékének meghatározásához kötelező az ultrahangos színáram vizsgálata. A gyógyulási szakaszban a rekanalizáció mértékének dokumentálásához is hasznos. Ki kell értékelni a mélyvénás rendszer állapotát, és meg kell mérni az SVT és a csomópontok távolságát. Ha akut, nagyobb saphena vénás trombózis van, az ultrahang jellegzetesen megnövekedett keresztmetszeti átmérőt mutat homogén echolucens intraluminális anyaggal és az összenyomhatóság hiányával. 7 Javasoljuk, hogy mindkét betegnél vizsgálják meg mindkét lábat.

VEZETÉS

Minden betegnél, de különösen nem varikózisos SVT esetén teljes klinikai vizsgálatra van szükség, és a figyelmet a konkrét okokra kell összpontosítani. A trombofíliát és a rákot ki kell zárni, mivel az SVT egy másik, még nem diagnosztizált betegség első jelei között lehet. 140 egymást követő beteg retrospektív elemzésében 18 (12,9%) betegnél találtak összefüggést az SVT és a rosszindulatú daganatokkal. 8.

Az SVT akut fázisában többféle lehetőség áll rendelkezésre a kezelésre, bár igazolt információk alapján nincs sok erős ajánlás a legjobb intézkedésre. A legfontosabb üzenet, amellyel az orvosoknak tisztában kell lenniük, az, hogy az SVT nem jóindulatú betegség.

Az akut SVT kezelésében a következő lépéseket kell figyelembe venni:
• Tömörítés
• Mobilizálás
• Farmakológiai kezelés

Általános egyetértés van abban, hogy a tömörítés hasznos a tünetek enyhítésében, és hozzájárulhat a trombotikus folyamat gyógyulásához. 10 Az egyetlen kezelésként alkalmazott fix tömörítés a betegek 81% -ánál javítja a duplex eredményeket.11 Mind a kötés, mind a diplomás rugalmas kompressziós harisnya használható; kiterjedt esetekben mindkét típusú tömörítés alkalmazható. Javasoljuk, hogy a kompressziós kötszer legalább 10 cm-rel túllépje a trombizált szakaszot. A kompressziót legalább 2 hétig kell alkalmazni, de visszeres betegeknél krónikus kezelésként folytatni kell.

A mobilizáció koncepciója teljesen megváltoztatta az SVT kezelését. Régóta meggyőződés volt, hogy a trombózis akut fázisában lévő betegeknek pihenniük kell, és kerülniük kell a láb bármilyen mozgását. Az érvelés érthető volt, és nagyrészt abból állt, hogy elősegítette a trombus stabilizálódását és elkerülte annak veszélyét, hogy laza anyag embolizálódjon a keringésbe. A jelenlegi nézetek alapvetően különböznek egymástól. Ma már úgy vélik, hogy az ágynyugalom kedvez a trombus képződésének előrehaladásának, nagyrészt a mélyvénás rendszer irányába. Az általános konszenzus tehát az, hogy a betegeknek rendszeresen járniuk kell, és kerülniük kell a hosszabb ideig tartó ágyban, ülésben vagy akár álló helyzetben való tartózkodást.

Bár nincsenek jól kontrollált vizsgálatok, amelyek igazolják ennek a megközelítésnek az érvényességét, a klinikai tapasztalatok jótékony hatásokat mutatnak, ideértve a betegek életminőségének egyértelmű javulását, amely hasonlít a perifériás artériás betegségben, sőt a koszorúér ischaemiában szenvedő betegek képzésének kedvező hatásaira.

Az antikoaguláció továbbra is a választott farmakológiai kezelés. A kezelés a trombózis hosszától függ, amelyet ultrahangos vizsgálattal kell meghatározni, amelyet jól képzett, rengeteg tapasztalattal rendelkező szakember végez. Általános szabály, hogy a következő lépéseket javasoljuk.

Ha a trombózis hossza legfeljebb 5 cm, a kezelést nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-ok) végezzük. Ezek adhatók lokálisan vagy szisztémásan 12, és csökkentik a fájdalmat és valószínűleg a perivenous gyulladást. Egy nagyméretű, kettős-vak vizsgálatban, melyben nem szteroid gyulladáscsökkentőket, alacsony molekulatömegű heparint (LMWH) és placebót hasonlítottak össze 427 dokumentált akut felszíni vénás trombózisban szenvedő betegnél, az NSAID-k (ebben az esetben a Tenoxicam) jelentősen csökkentették a trombózis kiterjesztésének kockázatát a felszíni vénát a 12. napon, nagyobb vérzés nélkül. 13 A mélyvénás trombózis előfordulása azonban nem változott. NSAID nem adható antikoagulánsok mellett. 12 Az artériás trombózissal ellentétben nincs bizonyított érv a trombocitaellenes gyógyszerek mellett ebben a javallatban. 12.

Ha a trombózis hossza legfeljebb 10 cm (ultrahangvizsgálattal megítélve), akkor rendszeres antikoaguláns terápia javasolt, beleértve az LMWH-t, a nem frakcionált heparint (UFH) és a K-vitamin antagonistákat. Az LMWH profilaktikus vagy terápiás dózisban adható. 14 A fent említett kettős-vak vizsgálatban a 13 LMWH szintén jelentősen javította az SVT lefolyását. A Cochrane Database Review Group 2469 beteg 24 vizsgálatának elemzése után pozitív hatást igazolt a placebóval összehasonlítva, de több tanulmány meglehetősen gyenge módszertani minőségét emelte ki. 9 A Cochrane csoport javasolta az LMWH közbenső adagjának használatát legalább 1 hónapig. A korai idõszakokban ez a kezelés segít áthidalni az orális K antivitamin-gyógyszerek alkalmazását. A nemzetközi normalizált arányra (INR) 2,5-re kell törekedni.

Kiterjedt (10 cm-nél hosszabb) trombózis esetén, különösen akkor, ha több más kockázati tényező is jelen van, a fondaparinux-kezelés megkezdéséhez B fokozatú, 2. és 15. szintű bizonyíték áll rendelkezésre, nagyrészt a Calisto-tanulmány megállapításai alapján. A Calisto kettős-vak, multicentrikus vizsgálat volt, ahol 3002 betegnél hasonlították össze a fondaparinuxot (2,5 mg/nap) és a placebót. Az elsődleges hatékonysági eredmény a halál, a tüneti mélyvénás trombózis és az SVT kiterjesztése/kiújulása volt. Az eredmény a 47. napon 0,9% volt a fondaparinux-nal kezelt betegeknél és 5,9% a placebo csoportban (P 17

Klinikai tapasztalatok és néhány klinikai tanulmány arról számolt be, hogy a helyi tünetek javultak a helyi gyógyszerek, például a diklofenak, az ibuprofen és más gélek alkalmazása után. Hatásukat a betegek gyakran jól elfogadják és értékelik, bár helyi irritáció vagy allergia előfordulhat. Ezen vizsgálatok közül azonban egyik sem bizonyította meggyőzően a mélyvénás trombózis előfordulásának csökkenését vagy az SVT kiterjesztését.

Nagy az elvárás, hogy az antikoaguláns gyógyszerek újabb osztályait teszteljék erre a javallatra. A mai napig a rendelkezésre álló korlátozott információ a mélyvénás trombózisra vonatkozik.

A műtét ritkán javallt akut SVT esetén. Az érintett véna kivágása akkor hajtható végre, ha a tünetek 2 vagy több hetes intenzív orvosi kezelés után is fennállnak (lásd fent). Ha aggályok merülnek fel a trombózis további kiterjesztése miatt, a véna lekötése és végül a kivágás fontolóra vehető, bár az ilyen típusú kezelésnek nincs sok támogatottsága, és szinte nincsenek jól kontrollált, randomizált vizsgálatok.

A kompresszió és a mozgósítás a krónikus fázisban továbbra is a kezelés alapvető szempontjai, szabályozzák a beteg állapotát otthon és a munkahelyen egyaránt. A hosszú ideig mozdulatlan állapotban elfogadott tényező a vénás elégtelenség provokáló tényezője. Eseti tanácsokat kell adni, bevonva az orvosot és a munkahelyi vezetőt is. Néhány gyógyszer jól ellenőrzött vizsgálatokban bizonyítottan enyhíti a tüneteket és gyógyítja a bőrelváltozásokat. 18 További kutatások folytatják az új gyógyszerek kifejlesztését e fontos és igen elterjedt entitás kezelésére.

Az akut fázissal ellentétben a krónikus fázisban számos indikáció van a műtéti kezelésre, beleértve a sztrippelést és a ligálást. Kisebb vénaszegmensek esetén a hab szkleroterápia valószínűleg biztonságos és előnyös, ha ultrahangos útmutatással végezzük. Azonban minden esetben fontos a fentiekben részletezett mobilizálási és tömörítési tanácsok betartása. Az epidemiológiára való összpontosítás segít meghatározni, hogy mely betegek vannak veszélyben, és intenzívebb kezelést igényelnek, egyértelmű útmutatással a mobilizációról és végül a kompresszióról. 19,20

KÖVETKEZTETÉSEK

Az SVT-t az orvosi világban sokan ártatlan entitásnak tekintik, jelentős következmények nélkül. A korábban közzétett adatok nemrégiben készült áttekintése azonban rámutatott az e betegséghez társuló tüdőembóliák magas előfordulására. Azt is el kell ismerni, hogy az SVT a legtöbb esetben bizonyos fokú vénás elégtelenséghez vezet, nemcsak tüneteket és munkaképtelenséget okoz, hanem megteremti a hátteret a pangáshoz, a trombózis új epizódjaihoz és a bőrelváltozásokhoz, beleértve a vénás fekélyeket is.

Az akut SVT kezelésének alapvető pillérei a kompresszió, a mobilizáció és az antikoaguláció. Számos, jó minőségű folyóiratban megjelent tanulmány kimutatta a régi és az újabb antikoaguláns gyógyszerek jótékony hatásait. Az akut fázishoz kapcsolódó tünetek és tünetek enyhítése után nagy gondossággal kell eljárni a krónikus fázisban, ahol a vénás elégtelenség kialakulhat, és tünetekhez, munkaképtelenséghez és bőrelváltozásokhoz vezethet. Az SVT epidemiológiájának megértése hasznos annak meghatározásához, hogy mely betegek vannak fokozott kockázatban. Az ebben az áttekintésben közölt információk remélhetőleg az perifériás érrendszer és a szív közötti gyakran széles körben alábecsült kapcsolatra fogják koncentrálni az olvasók figyelmét. 21