A feokromocitóma orvosi kezelése: Az endokrinológus szerepe

M. K. Garg

Hadseregi Kórház Endokrinológiai Osztálya (kutatás és beutalás), Delhi Cantt, India

Sandeep Kharb

Hadseregi Kórház Endokrinológiai Osztálya (kutatás és beutalás), Delhi Cantt, India

K. S. Brar

Hadseregi Kórház Endokrinológiai Osztálya (kutatás és beutalás), Delhi Cantt, India

Abhay Gundgurthi

Hadseregi Kórház Endokrinológiai Osztálya (kutatás és beutalás), Delhi Cantt, India

Rakesh Mittal

1 Pedimontikai Tanszék, NIMS Fogászati Főiskola, Jaipur, Rajasthan, India

Absztrakt

A feokromocitóma egy ritka daganat, amely a mellékvese medulla vagy a test más paraganglia kromaffin sejtjeiből származik, és amely számos genetikai szindrómához és mutációhoz társulhat. Az endokrinológus szerepe a gyanús esetek biokémiai diagnózisában van; anatómiai és funkcionális lokalizációja olyan képalkotás segítségével, mint a CT, MRI és a nukleáris pásztázás; a hipertónia preoperatív kontrollja; műtéti reszekción átesett esetek műtét utáni nyomon követése. Az okkult esetek felderítéséhez fontos az esetek és családjuk családi és genetikai szűrése. Az endokrinológus szerepet játszik a rosszindulatú feokromocitómában szenvedő esetekben a metasztázis értékelése, a kontroll, a kemoradioterápia és a nyomon követés során is.

BEVEZETÉS

R OLE A D IAGNÓZISBAN

Asztal 1

Az adrenerg válságot kiváltó körülmények

A feokromocitóma kimutatását és lokalizálását megkönnyítették a biokémiai, radiológiai és funkcionális képalkotás legújabb fejleményei 123 I-meta-jód-benzil-guanidin (MIBG), 18-fluor-dihidroxifenilalanin (18 F-DOPA) pozitron formájában. emissziós tomográfia (PET-CT), 18-fluorodeoxi-glükóz (18 F-FDG) PET-CT és oktreotid szkennelés. De a pheochromocytoma klinikai felismerése sokszor hiányzik; [10] és az elmulasztott diagnózis vagy a nem megfelelő kezelés végzetesnek bizonyulhat; így korai felismerése és teljes kezelése kötelező, amely általában műtéti reszekcióval jár [11].

A klasszikus feokromocitómákat katekolamin szekréciót okozó daganatokként írják le, de fontos megérteni, hogy bár a katekolaminok szekréciója epizodikus, de anyagcseréjük folyamatosan zajlik a feokromocitómák belsejében, [12] amelynek fontos következménye van a feokromocitómák szűrésében, mivel a feokromocitóma legjobb szűrővizsgálata az epinefrin és a nor-adrenalin metanephrin és nor-metanephrin metabolitjainak értékelése.

2. táblázat

NE és NE pheochromocytomában

A feokromocitómák körülbelül egynegyede családias és különböző szindrómákkal társul. [4] Ezért a genetikai elemzés és a családszűrés körültekintő az endokrinológus részéről az 1. ábra szerint .

Genetikai szűrés feokromocitómában szenvedő betegeknél

A feokromocitómák lokalizációja

A feokromocitómák lokalizálása csak a biokémiai diagnózis megerősítését követően történik. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat körülbelül 95% -os érzékenységet és 70% -os specificitást mutat a mellékvese pheochromocytomákra [3. táblázat]. Extra-mellékvese-feokromocitómák esetében az MRI jobb, mint a CT-vizsgálat, mivel nagyobb (90%) érzékenységgel rendelkezik az extra-mellékvese-feokromocitómák lokalizálásában. A T1 képalkotáson a feokromocitómák izointenzenek a májra, a vesére és az izomra, míg a T2 képeken nagyon intenzív jel látható, az ellentétes fázisú képeken pedig nincs jelveszteség, mivel a feokromocitómákban nincs zsír. [19,20]

3. táblázat

Különböző tesztek érzékenysége és specifitása

Algoritmus a feokromocitoma lokalizálására

R OLE POPERATÍV P ELŐKÉSZÍTÉS

A feokromocitóma optimális terápiája a tumor műtéti reszekciója. Ha azonban nincs megfelelően előkészítve, magas halálozási arányhoz kapcsolódik [11]. Mielőtt megvitatnánk a feokromocitóma kezelésében alkalmazott gyógyszereket, fontos tudni azokat a gyógyszereket, amelyeket nem szabad a feokromocitóma kezelése során alkalmazni, mivel ezek halálos kimenetelűek lehetnek. Különböző gyógyszerek kiválthatják adrenerg és hipertóniás krízist a feokromocitómában szenvedő betegeknél, ezért ellenjavallt [1. táblázat]. [18] A daganat intraoperatív kezelése során a hipertóniás krízis elkerülése érdekében fontos a megfelelő vérnyomás (BP) szabályozása, az érzéstelenítés káros hatásainak minimalizálása és a műtét során a stabil BP fenntartása. [18,23]

Egy másik lehetőség a kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k) önmagában az α- és β-blokkolók helyett, amelyek alacsony kockázatú betegeknél alkalmazhatók azzal az előnnyel, hogy nem zavarják a plazma normetanephrin-vizsgálatokat. A CCB-ket elsősorban az α-blokkolók kiegészítésére használják nem megfelelő vérnyomás-szabályozásban szenvedő betegeknél, az α-blokkolók adagjának növelésére, az α-blokkolók helyettesítésére súlyos mellékhatásokkal küzdő betegeknél és az α-blokkolók által kiváltott betegek megelőzésére. tartós hipotenzió csak intermittáló hipertóniában szenvedő betegeknél. A kalciumcsatorna-blokkolók a normotenzív periódus alatt nem okoznak hipotenziót vagy ortosztatikus hipotenziót. [18,28]

A metirozin nagyon hatékony gyógyszer a BP szabályozására; a tirozin-hidroxiláz gátlásával hat, így a katekolaminok mellékvese-készletének kimerülését okozza. Naponta háromszor 250 mg-os adagokkal kezdik, majd az adagokat fokozatosan emelik a napi 1,5-4 g-os dózisig. Mellékhatásprofilja (szedáció, depresszió, szorongás, galactorrhoea, ritkán extrapiramidális mellékhatások) miatt rövid távú kezelésként alkalmazzák. [29] A metirozin és az α-blokkolók együttes alkalmazásuk esetén az érzéstelenítés és a műtét során csökken a labilis vérnyomás, csökken az intraoperatív vérveszteség és a műtét során csökken a mennyiségi pótlás, összehasonlítva az önmagában alkalmazott α-blokkolókkal. [18,29] Jelenleg nem áll rendelkezésre. Indiában. Bár vannak olyan gondolatok, hogy a preoperatív BP kontroll nem változtatja meg a műtét és az intraoperatív szövődmények kimenetelét, [30] úgy gondoljuk, hogy a műtét előtt megfelelő BP kontrollt kell elérni, mint bármely más választható műtétnél, és a műtét alatt éberen kell vizsgálni a kardiovaszkuláris állapotot.

Így a preoperatív időszakban kombinált a- és β-blokkolókat alkalmaznak leggyakrabban, míg alacsony kockázatú feokromocitómák esetén CCB-k alkalmazhatók. Ha rendelkezésre áll metirozin, akkor a preoperatív periódusban rövid ideig az α- és β-blokkolókkal együtt használható. A műtét előtti napon a beteget intravénás normál sóoldattal kezdik az intravaszkuláris térfogat növelése érdekében, általában felnőtteknél 100 ml/h sebességgel.

A műtét előtt is alaposan meg kell vizsgálni a beteget, mint bármely más nagyobb műtétet, különös hangsúlyt fektetve a szívértékelésre. Meg kell vizsgálni a beteg térfogatának állapotát, és ha a betegnek nagy bal oldali feokromocitoma van, és t valószínűleg splenectomiát igényel; akkor preoperatív oltást kell végezni H. influenzae, pneumococcus és meningococcus ellen. [18]

Az intraoperatív periódus alatt a betegek hajlamosak a gyorsított magas vérnyomásra, hipotenzióra, aritmiára és kardiovaszkuláris instabilitásra a katekolaminok felszabadulása miatt a tumor intraoperatív kezelése és az érzéstelenítő szerek hatása miatt. Így a betegeknek képzett aneszteziológus csoportra van szükségük a műtét során. Jelenleg laproszkópos műtétet végeznek leggyakrabban feokromocitómák esetén. Tapasztalt kézben az operatív mortalitás kevesebb, mint 2-3%, és a jóindulatú feokromocitóma teljes műtéti reszekciójának végeredménye a normális várható élettartam. [5]

R OLE A P OSTOPERATÍV VEZETÉSBEN ÉS A TELJESÍTMÉNYBEN

KÜLÖNLEGES TETTEK

Pheochromocytoma gyermekeknél

A feokromocitómák ritka daganatok az általános populációban, és még ritkábbak a gyermekpopulációban. A gyermekkori feokromocitómákkal kapcsolatos fontos szempontok azonban az, hogy gyakrabban családiasak, valamint a rosszindulatú feokromocitómák/paragangliómák előfordulási gyakorisága magas (47%), különösen azoknál, akiknél látszólag szórványos betegség, paraganglioma és daganatátmérő van> 6 cm-nél. A klinikai megjelenés és kezelés meglehetősen hasonló a felnőttkori feokromocitómákhoz. A sebészeti reszekció továbbra is a feokromocitóma és a paraganglioma választott kezelése. A 10 éves betegség-specifikus túlélési arány 81% minden beteg esetében és 24 hét, és a császármetszés idején a feokromocitómát reszektálják. A hüvelyi szülés ellenjavallt ilyen betegeknél, mivel a hüvelyi szüléssel járó megnövekedett mortalitás (31%) a császármetszéssel (19%) szemben [40]. A műtét során jó érzéstelenítő ellátásra van szükség. A követés ugyanaz, mint a nem terhes betegeknél.

Malignus feokromocitoma

A rosszindulatú feokromocitóma nagyon ritka daganat az általános populációban, és a feokromocitómák 3-13% -a rosszindulatú, az extra-mellékvese feokromocitómák pedig gyakrabban rosszindulatúak. [41] A metasztatikus betegség leggyakrabban megfigyelt helyei a nyirokcsomók, a csontok, a máj és a tüdő. A malignus feokromocitómában a hosszú távú túlélés 34% és 60% között változik, a csontáttétes betegek pedig a leghosszabb ideig élnek, a tüdő- és májmetasztázisban szenvedőknél pedig rövidebb a várható élettartam. Klinikailag a jóindulatú feokromocitómához hasonló tulajdonságokkal rendelkezik. A magas vérnyomás kezelése hasonló a jóindulatú feokromocitómához. Nincsenek határozott molekuláris és celluláris markerek a jóindulatú és a rosszindulatú feokromocitóma megkülönböztetésére; csak metasztázis kimutatásakor diagnosztizálják. A megismétlődés és a metasztatikus elváltozások lokalizációjának biokémiai megerősítése 123 I-MIBG vizsgálattal megerősítheti a metasztázis jelenlétét. A nagy daganatméret (5,5 cm) és a minimálisan megnövekedett 24 órás vizelet vanillylmandelinsav (≤ 2,1 mg/nap/cm 2) szignifikánsan összefügg azzal a valószínűséggel, hogy egy rosszindulatú feokromocitóma alacsonyabb metasztázismentes túlélést eredményez, és szigorúbb követést ír elő - műtét után. [43]

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.