Elzárt nekrózis: Az éber várakozás biztonsága

Absztrakt

Háttér

A tünetmentes hasnyálmirigy-nekrózist konzervatív módon kell kezelni, mértékétől függetlenül. A késői következmények és a nem intervenciós kezelés biztonságossága aszimptomatikus falazott nekrózisban szenvedőknél továbbra sem tisztázott.

Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy beszámoljon a járóbeteg-várandós kezelés klinikai eredményéről olyan falcsoportban, akinek falazott nekrózisa volt, akit tünetmentesen bocsátottak ki akut pancreatitis epizódja után.

Mód

Tizenhat beteget tüntettek el falazott nekrózissal a mentéskor, egyetlen intézményből retrospektíven azonosítottak. Az adatokat elemeztük a szövődmények típusára, előfordulási gyakoriságára és kezelésére vonatkozóan.

Eredmények

A 16 beteg közül héten (44%) nem tapasztaltak szövődményeket a 17 hónapos medián követés során. 16 beteg közül kilenc (56%) tüneteket váltott ki vagy szövődmények alakultak ki a medián nyomon követés során, a kiürítést követően 49 nappal. A leggyakoribb szövődmény a hasnyálmirigy-nekrózis fertőzése volt, amely 9 betegből 7 esetében fordult elő. Ezen betegek közül hatot sikeresen kezeltek minimálisan invazív technikákkal. 7 betegből 5-ben a nekrózis fertőzése orális kommenzális baktériumok miatt következett be. Akut intracavitary vérzés és kezelhetetlen hasi fájdalom alakult ki egy-egy betegnél. Ebben a sorozatban nem volt halálozás.

Következtetések

A járóbeteg éber várakozás biztonságosan alkalmazható tünetmentes falazott nekrózisban szenvedő betegeknél, bár közel felüknél végül komplikációk alakulnak ki, amelyek intervenciós kezelést igényelnek. A hasnyálmirigy-nekrózis legtöbb késői fertőzése valószínűleg a szájüregi kommenzális baktériumok vér általi átvitelének köszönhető.

Bevezetés

Ennek a vizsgálatnak az volt a célja, hogy áttekintse a falakkal elhalott nekrózisban szenvedő betegek klinikai eredményeit, akiket tünetmentesen bocsátottak ki és ambuláns nyomon követésre utaltak.

Mód

Betegek

A kórházi adatbázis adatait az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek azonosítására kerestük. Az orvosi nyilvántartásokat és a képalkotó vizsgálatokat minden beteg után retrospektív módon felülvizsgálták, hogy kiválasszák a fallal körülvett nekrózisban szenvedő betegeket, akiknek a kezdeti kórházi kezelés során nem volt szükségük intervenciós kezelésre, és akiket tünetmentesen bocsátottak ki. Tünetmentesnek tekintették azokat a betegeket, akik túlélték a hasnyálmirigy-gyulladás akut fázisát és jó klinikai állapotban voltak, tolerálták az orális táplálkozást, és csak alkalmi és enyhe hasi fájdalmat vagy kényelmetlenséget szenvedtek. A nyomonkövetési adatokat a járóbeteg-szakrendelésről és a kórházi nyilvántartásból nyerték, vagy a betegeket telefonon keresték meg. Felülvizsgálták a klinikai, laboratóriumi, képalkotási és kezelési paramétereket a kezdeti és az azt követő kórházi ápolások vagy járóbeteg-ellátások során. A vizsgálati csoportot értékelték a szövődmények típusa, előfordulása és kezelése szempontjából. A tanulmányt intézményi Etikai Bizottságunk jóváhagyta.

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzést a STATISTICA 10 szoftverrel (StatSoft Poland) végeztük. A leíró statisztikákat mediánként és tartományként adtuk meg. A Mann – Whitney U tesztet használtunk a folyamatos adatokhoz, a Fisher-pontos tesztet pedig a kategorikus adatelemzéshez. Kétfarkú o a ≤0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

Eredmények

Összességében a 16 beteg közül 7-en (44%) nem tapasztaltak szövődményeket a 17 hónapos medián követés során (7–53,5 hónap). A medián CRP a kibocsátáskor ebben a csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiknél végül szövődmények alakultak ki (16,8 vs. 56,8 mg/l), o = 0,04). Más demográfiai és klinikai változók mindkét csoportban összehasonlíthatók voltak (1. táblázat). Három beteg ebben a csoportban, annak ellenére, hogy tünetmentes volt, endoszkópos vagy nyílt vízelvezetési eljáráson esett át, állandó álgyűjtésként értelmezett gyűjtés miatt. Ezek a gyűjtemények azonban továbbra is nekrotikus törmeléket tartalmaztak. Két betegnél a nekrotikus gyűjtemények megszűntek. Az egyik betegnél a nekrotikus gyűjtemény az akut hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésétől számított 3 év elteltével spontán evakuálódott a gyomor-bél lumenébe, amit a nyomonkövetéses CT-vizsgálatok során a maradékgyűjteményben lévő gázbuborékok bizonyítottak (1a., B. A fennmaradó két betegnél nem jelentkeztek tünetek vagy szövődmények, de a nekrotikus gyűjtemények sorozatos CT- vagy ultrahangvizsgálatokon fennmaradtak.

a A CT-vizsgálat a bekerített nekrózis területét mutatja az alsó zsákban 32 hónappal az akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódja után. b A 9 hónappal később elvégzett utólagos CT-vizsgálat a nekrotikus gyűjtemény szinte teljes felbontását mutatta. Gázbuborékok (nyíl) a maradványgyűjteményen belül a szomszédos duodenumba történő spontán dekompressziót sugallja. Ez a beteg (13. eset) tünetmentes maradt a teljes követési időszak alatt

16 beteg közül kilenc (56%) szenvedett szövődményeket, és mindegyiküknek újrabeteg-kórházi kezelésre és intervenciós kezelésre volt szüksége a medián 49 napos követésen (8–180 nap). A leggyakoribb szövődmény a hasnyálmirigy-nekrózis fertőzése volt, amely 16 betegből 7-ben fordult elő (44%). Egy betegnél (6%) akut intracavitary vérzés lépett fel a bal gyomorartériából. Egy másik beteg (6%) kezelhetetlen hasi fájdalomtól szenvedett. Falazott nekrózisban szenvedő betegek kezelését és eredményeit a 2. táblázat mutatja.

Az összes fertőzött hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő beteget kezdetben minimálisan invazív technikákkal kezelték. Hat betegnél végeztek perkután katéterelvezetést (PCD), egy beteget endoszkópos vízelvezetéssel kezeltek. Ezen betegek közül ötnél a minimálisan invazív vízelvezetés volt végleges, és nem volt szükség további beavatkozási kezelésre. A fertőzést kontrolláltuk, és a nekrózis fokozatosan megszűnt. Egy beteg intraperitoneális szivárgást szenvedett a nekrotikus anyagból PCD után, amely sürgős laparotomiát és nyílt nekrosectomiát igényelt. Egy másik betegnél a PCD sikertelen volt, és a perzisztikus szepszis miatt minimálisan hozzáférhető retroperitoneális hasnyálmirigy-nekrosektómián (MARPN) esett át. Ebben a páciensben csak egy kezelésre volt szükség.

A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis kezdeti elvezetésénél gyűjtött minták tenyésztése a kórokozók következő spektrumát növesztette: orális kommenzális baktériumok 7 betegből 5-ben, enterális baktériumok 7 betegből 1-ben és egyetlen flóra 7 betegből 3-ban. Az egyik betegnél a tenyészet negatív volt. A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózisból izolált bakteriális flórát a 3. táblázat mutatja.

Az intracavitáris vérzéses beteg akut hasi fájdalommal jelentkezett, de a kezdeti CT-vizsgálatok nem mutattak ki vérzésre utaló jeleket. A sikertelen minimálisan invazív kezelés után nyílt nekrosectomián esett át. A laparotómiánál nem volt aktív vérzés. A posztoperatív lefolyást azonban bonyolította a bal gyomorartériából származó visszatérő intracavitary vérzés, amelyet az intervenciós radiológusok sikeresen embolizáltak.

A műtét utáni hasnyálmirigy-sipoly a 7 beteg közül 4-ben alakult ki, akik külső vízelvezetésen mentek keresztül, minimálisan invazívak vagy nyitottak. Ezen betegek közül kettőnél a fistula spontán megszűnt, a fennmaradó betegeknél pedig a stent endoszkópos elhelyezésére volt szükség a fő hasnyálmirigy-csatornában.

Összességében a falakkal bezárt nekrózis késői szövődményeit szenvedő betegek kétharmada gyógyult meg minimálisan invazív technikákkal. A követési periódus vagy a fekvőbeteg-kezelés alatt nem volt halálozás.

Vita

A retroperitoneumban található nekrotikus gyűjtemény megterhelése az úgynevezett tartós rosszullétet okozhatja, amelyet hasi kellemetlenség vagy alkalmi fájdalom és rossz orális bevitel jellemez. Fernandez-del Castillo és munkatársai által közölt sorozatban. [6, 7], a betegek 39% -át perzisztáló hasnyálmirigy-gyulladás/rosszullét miatt műtötték, és ezeknek a műtéteknek a többségét a betegség kezdetétől számított 7 hétnél később hajtották végre. Ennek ellenére ennek a feltételnek nincs egyértelmű meghatározása, és a beavatkozás jelei vitathatóak, és bizonyos mértékben szubjektívek is. A sorozatunkban szereplő betegek valójában nem voltak „pusztán” tünetmentesek, mivel többségüknél a hasi kényelmetlenség vagy fájdalom epizódjai átmenetiek voltak, jól tolerálhatók és nem befolyásolták a betegek táplálkozási állapotát, ami egyébként indokolttá tenné az intervenciós kezelést.

Sorozatunkban a fallal ellátott nekrózisban szenvedő betegek majdnem fele, akiket várandós kezelésre irányítottak, tünetekké vált a medián, 49 napos medián periódus alatt a kibocsátás után. A szövődmények egyike sem jelentkezett az akut hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésétől számított 7 hónapnál később. Ez a megfigyelés hangsúlyozza a szoros megfigyelés szükségességét ezen betegek azon alcsoportjában, akik az akut hasnyálmirigy-gyulladást a kiürítést követően az első néhány hónapban túlélték, hogy elkerüljék a megfelelő kezelés késését, ha szövődmények jelentkeznek. Utána a szövődmények nem gyakoriak. Az összes betegnél, akinek szövődményei voltak, visszafogadásra és intervenciós kezelésre volt szükség. Szerencsére ezen komplikációk egyike sem bizonyult végzetesnek, különösen a felvételt megelőző időszakban.

Tekintettel arra, hogy a falakkal elhalott nekrózisban szenvedő betegeknél idővel magas a szövődmények száma, kísértés lehet, hogy korábban beavatkozunk ezekbe a betegekbe, hogy előre jelezzük a lehetséges szövődményeket. Az ilyen irányítás ésszerűsége és időzítése azonban megkérdőjelezhető. Ez a sorozat megerősíti, hogy az extenzív fallal bezárt nekrózisban szenvedő betegeket is biztonságosan lehet nyomon követni, és a későbbi szövődmények általában lehetővé teszik az időben történő beavatkozást anélkül, hogy negatívan befolyásolnák a morbiditást és a mortalitást. Ezen túlmenően a szövődmények kockázata idővel csökkenni látszik. Másrészt az akut hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése és a beavatkozás között eltelt hosszú idő jobb cseppfolyósodást és a nekrózis elválasztását eredményezi, ami növeli a minimálisan invazív technikák hatékonyságát. Következésképpen a halálozási arány alacsony a betegség ezen szakaszában, függetlenül az alkalmazott technikától - nyitott vagy minimálisan invazív [8–10]. Ebben a sorozatban a fertőzött nekrózisban szenvedő betegek 86% -át sikeresen kezelték minimálisan invazív technikákkal, halálozás nélkül. Esetenként a nekrotikus gyűjtemény spontán evakuálódhat a gyomor-bél lumenébe, mint egyik betegnél történt.

A peripancreaticus nekrotikus gyűjtése a legféltettebb szövődményhez vezethet - a szomszédos erek eróziójához, későbbi intracavitális vérzéshez. Szerencsére vérzéses szövődmények sorozatunkban csak egy betegnél fordultak elő. Bár a vérzés egy nagy splanchnicus artériából származik, spontán leállt. A szilárd és merev gyulladásos szövetekkel történő bekerítés a falazott nekrózisban úgy tűnik, hogy kellően ellenálló a további intracavitális nyomáserőkkel szemben.

A fallal elzárt nekrózis gyakran kommunikál a hasnyálmirigy-csatorna rendszerrel. Ennek a közlésnek van néhány gyakorlati következménye. A hasnyálmirigy ductalis szivárgása táplálja a fallal körülvett nekrózis folyékony részét, amely néha kiterjedtebb, mint a valódi nekrózis. A WON nekrotikus és folyékony komponenseinek megkülönböztetése gyakran nehéz a CT-ben, és MRI-t vagy ultrahangvizsgálatot igényelhet [15]. Ezenkívül a perkután vízelvezetés vagy nekrosectomia nagy hasnyálmirigy-sipoly kockázatát hordozza magában. Ebben a sorozatban a külső vízelvezetésen átesett betegek fele posztoperatív módon hasnyálmirigy-fistulát fejlesztett ki.

Ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Először is, ez egy retrospektív vizsgálat, korlátozott számú beteggel. Néhány beteget azonban meglehetősen hosszú, 3 évet meghaladó időszakon keresztül követtek nyomon. Másodszor, a legtöbb beteg ebben a kohorszban valójában enyhén tüneti volt, amit egyes orvosok elegendő indikációnak tekinthettek az intervenciós vagy műtéti kezeléshez.

Összefoglalva, ez a sorozat néhány új betekintést nyújt a fallal körülvett nekrózis természetes előrehaladásába. A fal nélküli nekrózissal járó tünetmentes betegeket óvatosan, ambuláns körülmények között várakozással lehet kezelni, de a késői szövődmények, különösen a szeptikusok magas arányára lehet számítani. A legtöbb szövődmény az akut hasnyálmirigy-gyulladás utáni első hónapokban jelentkezik, és általában intervenciós kezelést igényel. A hasnyálmirigy-nekrózis cseppfolyósítása és a kedvező bakteriológiai spektrum azonban a legkevésbé invazív technikákat rendkívül sikeresvé teszi a késői fertőzések kezelésében. Úgy tűnik, hogy a szájüregi kommenzális baktériumok vérrel történő továbbadása fontosabb szerepet játszik a hasnyálmirigy-nekrózis késői fertőzésének patogenezisében, mintsem a belekből származó bakteriális transzlokáció. Ennek ellenére ennek a sorozatnak a megállapításait nagyobb longitudinális vizsgálatokban kell érvényesíteni.

Hivatkozások

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C és mtsai. Az akut pancreatitis osztályozása-2012: az atlantai osztályozás és meghatározások felülvizsgálata nemzetközi konszenzussal. Belek. 2013; 62: 102–111.

Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC és mtsai. Beavatkozások a necrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban: egy multidiszciplináris konszenzusos konferencia összefoglalása. Hasnyálmirigy. 2012; 41: 1176–1194.

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola irányelve: akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415.

Báró TH, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ. Endoszkópos terápia szervezett hasnyálmirigy-nekrózis esetén. Gasztroenterológia. 1996; 111: 755–764.

Petrakis I, Vrachassotakis N, Kogerakis N, Koutsoumpas V, Chalkiadakis G. Szubakut hasnyálmirigy-nekrózis. Panminerva Med. 2000; 42: 279–286.

Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Kiszerelés és zárt csomagolás nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére. Ann Surg. 1998; 228: 676–684.

Warshaw AL. Hasnyálmirigy-nekrózis: lebontani vagy nem lebontani - ez a kérdés. Ann Surg. 2000; 232: 627–629.

Voermans RP, Veldkamp MC, Rauws EA, Bruno MJ, Fockens P. Tüneti szervezett hasnyálmirigy-nekrózis endoszkópos transzmurális eltávolítása (videókkal). Gastrointest Endosc. 2007; 66: 909–916.

Lakshmanan R, Iyer SG, Lee VT, Chang SK, Madhavan K. Minimálisan invazív retroperitoneális hasnyálmirigy necrosectomia a fertőzött hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010; 20: e11 – e15.

Beck WC, Bhutani MS, Raju GS, Nealon WH. Késői következmények sebészeti kezelése az akut necrotizáló pancreatitis epizódjának túlélőinél. J Am Coll Surg. 2012; 214: 682–688.

Luiten EJ, Hop-WC, Lange JF, HA-zúzás. A gram-negatív és a gram-pozitív fertőzött és steril hasnyálmirigy-nekrózis differenciális prognózisa: randomizált vizsgálat eredményei súlyos akut pancreatitisben szenvedő, adjuváns szelektív dekontaminálással kezelt betegeknél. Clin Infect Dis. 1997; 25: 811–816.

Tsui NC, Zhao E, Li Z és mtsai. Mikrobiológiai eredmények a súlyos akut pancreatitis másodlagos fertőzésében: retrospektív klinikai vizsgálat. Hasnyálmirigy. 2009; 38: 499–502.

Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. A fogmosással és a foghúzással járó bakterémia. Keringés. 2008; 117: 3118–3125.

Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J és mtsai. Semmitörlés és zárt csomagolás steril vagy fertőzött nekrotizáló pancreatitis esetén: betekintés a javallatokba és az eredményekbe 167 betegnél. Ann Surg. 2008; 247: 294–299.

Takahashi N, Papachristou GI, Schmit GD és mtsai. A falazott hasnyálmirigy-nekrózis (WOPN) CT-megállapításai: differenciálódás a pseudocystától és a kimenetel előrejelzése endoszkópos terápia után. Eur Radiol. 2008; 18: 2522–2529.