A fissurectomia hosszú távú eredménye: 349 kezdeti páciens 50 operációjának leendő egykarú vizsgálata

Jean-David Zeitoun

1 Proctologie Médico-Interventionnelle, Groupe Hospitalier Diaconesses - Croix-Saint-Simon, Párizs, Franciaország

2 Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital Saint-Antoine, Párizs, Franciaország

Pierre Blanchard

3 Service de Biostatistiques et d'Epidémiologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif, Franciaország

Nadia Fathallah

4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Párizs, Franciaország

Paul Benfredj

4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Párizs, Franciaország

Nicolas Lemarchand

4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Párizs, Franciaország

Vincent de Parades

4 Proctologie Médico-Chirurgicale, Institut Léopold Bellan, Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, Párizs, Franciaország

Absztrakt

Célja

A krónikus anális repedésekben szenvedő betegek sebészeti ellátásának színvonala továbbra is vitatott. Célul tűztük ki az idiopátiás végbélrepedés természetes lefolyásának és a fissurectomia, mint műtéti kezelés hosszú távú kimenetelének értékelését.

Mód

Az összes egymást követő beteg egyetlen szakértőre utalt egy felsőoktatási központban. Refrakter tünetek esetén 4-6 hét standard orvosi kezelés után fissurectomiát javasoltak. Kizárólag idiopátiás és nem fertőzött anális repedésekben szenvedő betegek vettek részt ebben a második almintában, hogy műtétet végezzenek. Hagyományos posztoperatív kezelést írtak elő minden műtéten átesett beteg számára. A fő eredménymérő a siker aránya volt (a sebgyógyulás és a fájdalom enyhítésének kombinációjaként) és a posztoperatív anális kontinencia.

Eredmények

Háromszáz negyvenkilenc beteget toboroztak. Végül ötven betegen műtöttek idiopátiás és nem fertőzött hasadékot. Közülük 47-et (94%) gyógyítottak meg az elsődleges követés végén, és a 47-ből 44-et (93,6%) meg lehet erősíteni, hogy a hosszabb távú nyomon követés során fenntarthatóan gyógyultak. A teljes gyógyulás átlagos ideje 10,3 hét volt (tartomány: 5,7–36,4 hét). A 42. héten minden betegnél fájdalom mentes volt. A műtét utáni kontinencia pontszám statisztikailag nem különbözött a preoperatív ponttól.

Következtetés

Az idiopátiás, nem fertőzött hasadékban szenvedő betegek kezelésére szolgáló hasadék eltávolítás gyors fájdalomcsillapítással és nagy sikerességi rátával jár, bár a teljes gyógyulás gyakran késhet. Ráadásul úgy tűnik, hogy nincs káros hatása a kontinenciára.

BEVEZETÉS

MÓD

Az idiopátiás végbélrepedéssel rendelkező összes egymást követő beteget egyetlen oktatóhoz fordítottuk tercier központunkban 2008 októbere és 2011 októbere között az elsődleges kohorszba. Mindegyiket kezdetben ugyanazon konzervatív standard protokoll szerint kezelték, nevezetesen orvosi kezelés, beleértve a székrekedés hashajtóit vagy hasmenés esetén loperamidot, a vizuális analóg skálára szabott fájdalomcsillapítókat és helyi kenőcsöket. Az összes beteget 4-6 héttel az első látogatás után értékelték, és refrakter tünetek esetén műtéti kezelést kínáltak. A fertőzött repedésekkel rendelkező betegeket másodsorban kizárták. Más szignifikáns proktológiai állapotú betegek szintén nem kerültek be a végső vizsgálati mintába.

Minden olyan beteget, aki a fent meghatározott javallat szerint műtétet fogadott el, litotómia helyzetben műtéten esett át általános vagy spinális érzéstelenítésben. Profilaktikus parenterális antibiotikumokat közvetlenül az eljárás előtt adtunk be, standardizált protokoll szerint. A hasadékeltávolítást elektromos szikével végeztük, a boncolást az anális perem bemetszésével kezdtük a hasadék éle alatt, majd körülvettük, és végül a fogazat fölé mentünk (1. ábra). Bármely kapcsolódó bőrcímkét ugyanabban a szövetdarabban eltávolítottunk. A vérzéscsillapítást szükség szerint sikerült elérni, és a sebet nyitva hagyták (2. ábra). A betegeket ugyanazon a napon engedték ki, és mindegyiküknek szokásos receptet adtak hashajtókra és helyi kenőcsökre, hogy kenjék az anális csatornát, és elsősorban a rugalmasság fenntartása és a szűkület elkerülése érdekében.

A fissurectomia intraoperatív nézete.

A seb műtét utáni nézete.

A betegeket kéthetente látták a klinikán a leadás után. A fő eredménymérők a siker aránya és a posztoperatív anális kontinencia voltak. A kezelést akkor tekintették sikeresnek, ha a beteg fájdalommentes volt és a seb meggyógyult. A kontinenciát a Wexner-pontszám [12] felhasználásával értékelték mind a műtét előtt, mind a műtét után. A végleges adatokat egy független megfigyelő vizsgálta felül egy előre elkészített kérdőív alapján.

Franciaországban a fissurectomia hosszú ideig a krónikus végbélrepedés ellátásának szokásos színvonala; ezért ez a tanulmány nem igényelte az etikai bizottság engedélyét a francia etikai törvény szerint. Mindazonáltal minden beteg írásos tájékozott beleegyezést adott a felvételhez. Ezt a tanulmányt benyújtották a francia nemzeti adatvédelmi bizottsághoz (Commission Nationale Informatique et Libertés), és garanciát kaptak arra, hogy az adatokat névtelenül és bizalmasan kezelik.

Az emberi résztvevőket bevonó vizsgálatokban végzett összes eljárás összhangban volt az intézményi és/vagy a nemzeti kutatási bizottság etikai normáival, valamint az 1964-es helsinki nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normákkal. Ezt a tanulmányt a francia etikai törvénynek megfelelően végezték el. Valamennyi beteg írásos beleegyezését adta a felvételhez.

Az összes statisztikai elemzést a SAS ver. 9 (SAS Intézet, Cary, NC, USA). A folyamatos adatokat átlagként (szórás) vagy mediánként (tartományok), a kategorikus adatokat pedig a megfigyelések számaként és arányokként adjuk meg.

EREDMÉNYEK

Háromszáznegyvenkilenc egymást követő beteget látott a fő kutató anális repedés miatt a vizsgálati időszak alatt, a fentiek szerint. A demográfiai adatokat és a klinikai jellemzőket az 1. táblázat mutatja be. A 3. ábra azt a folyamatábrát mutatja, amely 50 páciens végső mintájához vezet, amelyet kizárólag fissurectomia alkalmazásával operáltak, és végül felmérték.

Tanulmány folyamatábra.

Asztal 1.

A betegek jellemzői a vizsgálat különböző szakaszaiban (n = 349)

CharacteristicValue

Kezdeti minta 349 betegből
Kor (év)	44,9 (16–87)
Férfiak	184 (52,7)
Posterior elhelyezkedés	289 (82,8)
Elülső hely	42 (12)
A hátsó és az elülső elhelyezkedés egyaránt	18. cikk (5.2)
Műtéti minta (n = 50; 14,3)
Kor (év)	42,3 (16–87)
Férfiak	31 (62)
Posterior elhelyezkedés	45 (90)
Elülső hely	5 (10)
Dohányzó	9 (64,3)
A proktológiai műtét korábbi története	5 (10)
Időeltolódás a repedés megjelenésétől (hét)	84. (2.1–622.7)
Preoperatív anális hipertónia digitális rektális vizsgálatnál	41 (82)
Sebészeti indikáció
Az orvosi menedzsment kudarca	41 (82)
Kiújulás a kezelés abbahagyása után	9 (18)
Intraoperatív jellemzők
Az érzéstelenítés típusa
Gerinc	33 (66)
Tábornok	17 (34)
Műtét utáni és utólagos adatok
Klinikai nyomon követés (hét)	15,9 (4,3–62,6)
Kezdeti eredmény
Kezdeti gyógymód	47 (94)
Kezdeti kudarc	2. cikk (4) bekezdés
Az utánkövetés elvesztése	1. cikk (2) bekezdés
Hosszú távú eredmény
Tartós kúra	44 (88)
Ismétlődés	3. cikk (6) bekezdés
A sebgyógyulás előtti idő (hét)	10,3 (5,7–36,4)
Fájdalomcsillapítás a 42. héten	50 (100)

Az értékeket átlagként (tartomány) vagy számként (%) mutatjuk be.

A műtéten átesett és a végső mintában értékelt 50 beteg közül 47 fő gyógyult meg az elsődleges követés végén (94%). A sebgyógyulás átlagos ideje 10,3 ± 4,96 hét volt. A 42. napon minden betegnél fájdalom mentes volt. Két beteget (4%) a fissurectomia kudarcai közé soroltak: egyet nem gyógyulás miatt, egyet pedig egy posztoperatív interszinkincteris fistulához kapcsolódóan, amelyre újból meg kellett műteni. Egy beteget (2%) elveszítettek a nyomon követés során. A fent leírt 47 beteg közül 44-et (93,6%) tartósan gyógyultnak tekintettek, amelyet hosszú távú telefonhívások (medián idő, a gyógyulás végétől számított 11,7 hónap; tartomány, 5,7–15,2) és 3 (6,4) erősítettek meg %) hasadék megismétlődését tapasztalta, amelyet orvosi kezeléssel sikerült sikeresen kezelni.

A preoperatív és a posztoperatív Wexner-pontszámokra vonatkozó részletes adatokat a 2. táblázat tartalmazza. Összefoglalva, a műtéten átesett 50 beteg közül 47 beteg nem látott változást a Wexner-pontszámban, és a fennmaradó 2 értékelhető beteg posztoperatív Wexner-pontszáma 2 volt. Összességében a betegek teljes mintájának figyelembevételével a műtét utáni kontinencia pontszám statisztikailag nem különbözött a műtét előtti ponttól.

2. táblázat.

A pre- és posztoperatív kontinencia összehasonlítása

Kontinencia adatérték

A műtét előtti Wexner-pontszám	0 (0–0)
A műtét utáni Wexner-pontszám	0,8 (0–2)
A műtét után változatlan Wexner-pontszámú betegek	47 (94)

Az értékeket átlagként (tartomány) vagy számként (%) mutatjuk be.

VITA

50 betegből végzett vizsgálatunk során, amelyet 4 éves periódus alatt fissurectomia alkalmazásával krónikus idiopátiás végbélrepedésre használtunk, azt találtuk, hogy a gyógyulási arány magas, a fájdalom enyhülése gyorsan elérhető, és hogy a műtét nem befolyásolja a posztoperatív kontinencit . Vizsgálatunknak számos erőssége van a korábbi vizsgálatokhoz képest. Először a vizsgálat egy leendő kohortot érintett, és rögzíteni lehetett a betegek által követett általános klinikai utat az anális repedés diagnózisától a műtétig és annak eredményét. Másodszor, gondos kiválasztást végeztek annak érdekében, hogy idiopátiás anális repedésekkel rendelkező betegek homogén kohorszához jussanak, és minden fissurectomián átesett beteget egyetlen szakértő műtött meg, ezáltal növelve vizsgálatunk belső érvényességét. A késői nyomon követést és az adatgyűjtést független megfigyelő végezte.

Vizsgálatunknak számos korlátja van. Először is, ez egy kontrollálatlan tanulmány, így a referenciatechnikával való közvetlen összehasonlítás nem lehetséges. Másodszor, a kezdeti minta sok beteget végül kizárták az elemzésből; mindazonáltal ez lehetővé tette számunkra a fissurectomiával kezelt betegek rendkívül homogén mintájának vizsgálatát. Végül, jóllehet szigorúan értékeltük a preoperatív és a posztoperatív kontinenciat egy elismert benchmark pontszám segítségével, nem sikerült értékelnünk az életminőséget a műtét előtt és után.

Megállapítottuk, hogy a krónikus idiopátiás végbélrepedés esetén jelzett fissurectomia a végbélfájdalom gyors enyhülésével, magas gyógyulási sebességgel és az anális kontinenciára gyakorolt káros következmények hiányával jár. Ezek a megállapítások bizonyos megnyugvást jelentenek abban, hogy a krónikus végbélrepedés valóban meggyógyítható elfogadható posztoperatív lefolyással és a kontinencia jelentős kockázatának nélkül. A fissurectomiát teljes mértékben be kell építeni a jelenlegi műtéti armamentariumba anális repedéses betegek kezelésére.

Lábjegyzetek

A cikk szempontjából releváns esetleges összeférhetetlenségről nem számoltak be.