A gerinc tuberkulózisának műtétje: 582 eset több központú tapasztalata

Md. Shah Alam 1, Kevin Phan 2, Rezaul Karim 1, Sharif Ahmed Jonayed 1, Hasan Khalid Md. Munir 1, Shubhendu Chakraborty 1, Tashfique Alam 1

Háttér: A gerinc tuberkulózisa (TB) a csontos tuberkulózis gyakori helye, az esetek 50-60% -át teszi ki. A gerinc TBC mind a fejlett, mind a fejlődő országokban még mindig előfordul. A gerinc tuberkulózisának diagnosztizálása nehéz és általában előrehaladott stádiumban jelentkezik. A diagnózis felállításának és kezelésének késedelme olyan szövődményeket eredményez, mint a gerincvelő összenyomódása és a gerinc deformitása.

Mód: Összesen 582, nyaki, mellkasi és ágyéki gerincvelő TBC-ben szenvedő beteget vizsgáltak mérsékelt vagy súlyos zsinór kompresszióval. A deformálódó neurológiai deficit változó mértékű kezelését 2003. januárjától 2014. júliusáig kezelték. A thoracotomiát, az anterolaterális dekompressziót és az autogén strut csontátültetést, csavarok és rudak egyidejű rögzítésével 113 esetben végeztük. A maradék 469 esetben a hátsó dekompressziót, a hátsó interbody-t és a posterolaterális fúziót csonttranszplantációval, transzpedikuláris csavarokkal és rudakkal végzett stabilizálással végeztük. Megfelelő anti-TB gyógyszereket kaptak minden beteg számára 18-24 hónapig. A követési időszak 3 hónap és 10 év volt.

Eredmények: Az átlagéletkor 32,5 év volt. Minden beteg túlélte a műtétet. 7 felületi fertőzés (1,2%), míg 4 (0,7%) mélyfertőzés volt. Revíziós műtétet 6 betegnél végeztek (1,0%). Az implantátum meghibásodása 4 esetben (0,7%), míg a csavarok helytelen elhelyezkedése 12 esetben (2,1%) fordult elő. 4 betegnél jelentettek perioperatív vérzési szövődményeket (0,7%). A neurológiai javulás 2 betegnél (0,3%) kivételével minden betegnél bekövetkezett. A műtét előtt a betegek többségét (n = 221, 38%) A-osztályba sorolták az American Spinal Injury Association (ASIS) neurológiai károsodási skálán. Ez a műtét után jelentősen, 0,4% -ra csökkent.

Következtetések: Spinalis tuberkulózis elülső debridementben szenvedő betegeknél az auto-graft csontfúzió, az elülső vagy a hátsó rögzítés hatékonynak tűnik a betegség leállításában, a kyphotikus deformitás kijavításában és a korrekció fenntartásában a gerinc szilárd fúziójáig.

Kulcsszavak: Thoracolumbalis gerinc tuberkulózis debridement; csontgraft; stabilizáció

Beküldve 2015. május 25-én. Elfogadva közzétételre 2015. július 07-én.

Bevezetés

A tuberkulózis (TB) a csontos tuberkulózis gyakori formája, az esetek 50-60% -át teszi ki. A gerinc tuberkulózisából eredő gerincdeformitás és paraplegia első modern leírását Percival Pott írta le 1779-ben (1). Bár nem gyakori, a gerinc tuberkulózisa még a fejlett és a fejlődő országokban is előfordul (2,3). A gerinc tuberkulózisának diagnosztizálása nehéz és általában előrehaladott stádiumban jelentkezik. A diagnózis felállításának és kezelésének késedelme hozzájárul a szövődmények, például a gerincvelő kompressziójának és a gerincdeformitásának magasabb arányához. A betegeknél régóta fennálló esetekben többnyire alsó végtaggyengeség, Gibbus-deformitás, fájdalom, tapintható tömegek és kyphotikus deformitás jelentkeznek.

A gerinc tbc kezelése továbbra is nehéz és kihívásokkal teli döntéshozatali folyamat, tekintettel az optimális kezelési és kezelési stratégiákkal kapcsolatos bizonyítékok és iránymutatások hiányára (4). A gerinc tuberkulózisának konzervatív kezelési lehetőségei közé tartoznak az olyan módszerek, mint az immobilizálás testrészekkel vagy gipszágyakkal, valamint az egészséges étrend. A TBC-ellenes gyógyszerek bevezetését követően feltételezték, hogy ilyen gyógyszerek javallhatók gerinc tuberkulózisban szenvedő betegeknél. Az anti-TB gyógyszeres kezelések azonban nem lehetnek megfelelőek azokban az esetekben, amikor a betegeket az instabilitás, a neurológiai hiány progressziójának veszélye fenyegeti, valamint olyan betegek, akik nem képesek kezelni az orvosi kezelést. Ezenkívül az anti-TB terápia hosszan tartó - általában 9-18 hónapos és hosszabb - folyamata (5) társadalmi és gazdasági terhet jelent, valamint személyes terhet jelent a beteg életminőségére nézve. Alternatív megoldásként sebészeti kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre, beleértve az elülső gerincfúziót, az elülső-hátsó gerincfúziót, a hátsó gerincfúziót önmagában, és a hátsó fúziót, amelyet az elülső gerincfúzió követ (6-8). Mindazonáltal az egyes műtéti beavatkozások indikációja továbbra sem tisztázott, tekintettel arra, hogy nincs irodalom a gerinc tuberkulózis sebészeti beavatkozásának biztonságosságáról, neurológiai eredményeiről és szövődményeinek arányáról.

A tanulmány célja a gerinc tuberkulózisának különböző kezelési megközelítései hatékonyságának és klinikai eredményeinek értékelése, beleértve a dekompressziós műtétet, az autogén csontátültetést és az anti-TB kemoterápiát. Bemutatjuk a gerinc tuberkulózisának prospektív, egymást követő sorozatának műtéti kezelésével kapcsolatos tapasztalatainkat egy többközpontú vizsgálatból, és leírjuk a klinikai és neurológiai eredményeket.

Mód

A több központból álló tanulmányi etikai jóváhagyást a helyi intézményi etikai testület adta meg. Minden betegtől vagy gondviselőtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak.

Betegek

Az egymást követő gerinc tuberkulózisban szenvedő betegek adatait prospektíven gyűjtötték 2003 januárjától 2014 decemberéig. Ez a prospektív adatbázis 582, nyaki, mellkasi és ágyéki gerincvelő tuberkulózisban szenvedő, közepesen súlyos vagy súlyos zsinór kompresszióval rendelkező tbc-t tartalmazott, akiket az Országos Traumatológiai és Ortopédiai Intézetben műtéti úton kezeltek. Rehabilitációs (NITOR) és bangladesi gerinc- és ortopéd kórház, Dhaka, Banglades. A történelem, a vizsgálat, a képalkotás, a posztoperatív és a nyomon követési adatokat prospektív módon, standardizált adatgyűjtő űrlap segítségével gyűjtötték és elemezték. A nyomon követéstől elvesztett betegeket kizárták az elemzésből.

A TB spondylitis diagnózisa klinikai megjelenésen, radiológiai eredményeken [sima röntgenfelvételek, komputertomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás (MRI)], valamint hematológiai és kóros vizsgálatokon alapult. A klinikai megjelenés thoracodorsalis fájdalmat, éjszakai izzadást, alacsony fokú lázat, súlycsökkenést, mellkasi kyphosist és neurológiai diszfunkciót mutatott ki. Az American Spinal Injury Association (ASIA) károsodási skálát alkalmazták a preoperatív neurológiai diszfunkció értékelésére.

Operatív eljárás

A műtéti megközelítés magában foglalta az anterolaterális dekompresszióval végzett torakotómiát és 113 esetben autogén góccsont-ojtást, egyidejű rögzítéssel csavarokkal és rudakkal. A betegeket laterális helyzetben operáltuk, és a műtétet általános endotrachealis érzéstelenítésben végeztük. Rutin expozíció után a lemez és a csigolyatestek nekrotikus anyagát eltávolították. Ha a paravertebrális tályog nagy volt, akkor a elvezetés peremének lokalizálásához vízelvezetést hajtottak végre. A kiürítés után figyelemelterelést végeztek a kyphosis kijavítására. Ezzel egyidejűleg autogén strut csont oltást hajtottak végre az elülső oszlop hibájának rekonstrukciója érdekében. Ezt egyidejű rögzítéssel hajtották végre. A másik műtéti technika a hátsó dekompresszió, a hátsó interbody és a posterolaterális fúzió volt csonttranszplantációval, transzpedikuláris csavarokkal és rudakkal történő stabilizációval. Ez utóbbi technika 360 fokos gerincvelői hozzáférést biztosított. Megfelelő tbc-ellenes gyógyszereket, izoniazidot, rifampicint, etambutolt, pirazinamidot) adtunk minden betegnek 18-24 hónapig. A követési időszak 3 hónaptól 10 évig terjedt.

Statisztikai analízis

Az adatok elemzéséhez az SPSS for Windows (16.0 verzió; SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) szolgáltatást használták. Egy páros t-tesztet használtunk a kezelés előtti és a kezelés utáni klinikai adatok összehasonlítására, beleértve az ASIA fokozatot is. Az eredményeket leíró jelleggel vagy átlag ± szórásként (SD) adjuk meg. A 0,05 alatti P értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

Eredmények

2003 és 2014 között összesen 582 gerinc tuberkulózisos esetet gyűjtöttek prospektívan. Ez 335 férfi beteget (57,6%) és 247 nőt (42,4%) érintett. Az átlagos életkor 32,5 év volt (9-82 év közötti tartomány). A torakotómiát anterolaterális dekompresszióval és autogén strut csont ojtással, csavarokkal és rudakkal egyidejűleg rögzítve 113 esetben végeztük (19,4%). A maradék 469 esetben a hátsó dekompressziót, a hátsó interbody-t és a posterolaterális fúziót csonttranszplantációval, transzpedikuláris csavarokkal és rudakkal stabilizálva végeztük (80,6%).

Bonyodalmak

Minden beteg túlélte a műtétet. 7 felületi fertőzés (1,2%), míg 4 (0,7%) mélyfertőzés volt. Revíziós műtétet végeztek 6 betegnél (1,0%), amelyek utólagos felderítéssel jártak. Ez magában foglalta a rudak, csavarok és ketrec eltávolítását, majd dekompressziót és stabilizálást a csigák és a rudak által, végül a testek fúzióját ketrec és csont ojtással. Az implantátum meghibásodása 4 esetben (0,7%), míg a csavarok helytelen elhelyezkedése 12 esetben (2,1%) fordult elő. 4 betegnél jelentettek perioperatív vérzési szövődményeket (0,7%). A neurológiai javulás 2 betegnél (0,3%) kivételével minden betegnél bekövetkezett. Volt olyan beteg is, akinek a mellkasi aorta érsérült. A perioperatív és a nyomon követési szövődményeket az 1. táblázat foglalja össze.

gerinc

Neurológiai hiány

A műtét előtt a betegek nagy részét (n = 221, 38%) az ASIA neurológiai károsodási skálán A. osztályba sorolták. Ez a műtét után jelentősen, 0,4% -ra csökkent (2. táblázat, 1. ábra). Ebből a 221 betegből 2 beteg maradt az ASIA A kategóriában, 3 beteg enyhén javult az ASIA B szintjéig, 9 beteg átsorolt ​​az ASIA C kategóriába, 116 beteg ASIA D besorolású volt és 92 beteg jó neurológiai funkciót kapott ASIA E besorolással. Az 186 betegből (32%), akiket eredetileg ASIA B kategóriába soroltak, 2 maradt az ASIA B kategóriában, 3 beteget átsoroltak ASIA C kategóriába, 62 beteg javult ASIA D szintre és 119 beteg javult ASIA E szintre. A C osztály operáció után ASIA E osztályra javult. Az ASIA Grade osztály frekvenciáinak minden változása jelentős volt (P

Vita

Noha a tuberkulózis egy ősi betegség, ennek a kórképnek továbbra is világszerte hatása van: évi 9 millió új eset előfordulási aránya és évi 2 millió haláleset (9,10). A konzervatív kezelési lehetőségek, mint például az anti-TB gyógyszerek, bizonyos esetekben korlátozott hatékonyságúak, az első vonalbeli terápiákkal szembeni gyógyszer-rezisztencia gyors növekedése miatt (11). Ezenkívül az anti-TB kemoterápia időtartama továbbra is aggodalomra ad okot a beteg és a klinikus számára, néhány kezelési program legfeljebb 18 hónapig tart (12–14). A gerinc tuberkulózis különösen az összes tuberkulózis esete 1-3% -át és az összes gerincfertőzés 40% -át teszi ki (15). Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint Banglades globálisan az ötödik helyen áll a tuberkulózis előfordulása szempontjából, és csak ebben az országban évente több mint 70 000 haláleset következik be. A gerinc tuberkulózis továbbra is a legelterjedtebb gerincfertőzés globálisan, és olyan esetekben, amikor a gerinc kiterjedt, csigolyatest összeomlik vagy súlyos deformitás tapasztalható, a műtéti lehetőségek vonzóbbak lehetnek, lehetővé téve a fertőzés és a deformitás egyidejű kezelését.

Következtetések

Leendő sorozatunk bizonyítja, hogy a gerinc TBC és a Pott-kór műtéti kezelése biztonságos és hatékony, jó klinikai és radiológiai eredménnyel. A műtét előnyei közé tartozik a kiürítés alapossága, a gerincvelő dekompressziója és a megfelelő gerincstabilizálás.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Hivatkozások

  1. Sai Kiran NA, Vaishya S, Kale SS és mtsai. Sebészeti eredmények gerinc tuberkulózisban és súlyos alsó végtagi motoros hiányban szenvedő betegeknél: 48 beteg retrospektív vizsgálata. J Neurosurg Spine 2007; 6: 320-6. [PubMed]
  2. Rezai AR, Lee M, Cooper PR és mtsai. A gerinc tuberkulózisának modern kezelése. Idegsebészet 1995; 36: 87-97; vita 97-8. [PubMed]
  3. Turgut M. Spinalis tuberkulózis (Pott-kór): klinikai megjelenése, műtéti kezelése és eredménye. Egy felmérés 694 betegen. Neurosurg Rev 2001; 24: 8-13. [PubMed]
  4. Rasouli MR, Mirkoohi M, Vaccaro AR és mtsai. Gerinc tuberkulózis: diagnózis és kezelés. Asian Spine J, 2012; 6: 294-308. [PubMed]
  5. Jain AK. A gerinc tuberkulózisa: új pillantás egy régi betegségre. J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 905-13. [PubMed]
  6. Zhang HQ, Lin MZ, Li JS és mtsai. Egylépcsős hátsó debridement, transforaminalis lumbális interbody fúzió és műszerek az ágyéki gerinc tuberkulózisának kezelésében: retrospektív esetsor. Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133: 333-41. [PubMed]
  7. Machino M, Yukawa Y, Ito K és mtsai. Egy új mellkasi rekonstrukciós technika: "transzforaminalis mellkasi testek fúziója": előzetes jelentés a klinikai eredményekről. Gerinc (Phila Pa 1976) 2010; 35: E1000-5. [PubMed]
  8. Zaveri GR, Mehta SS. Az ágyéki tuberkulózis spondylodiscitis műtéti kezelése transzforaminalis ágyéki interbody fúzióval (TLIF) és hátsó műszerekkel. J Spinal Disord Tech 2009; 22: 257-62. [PubMed]
  9. McLain RF, Isada C. A gerinc tuberkulózis megérdemli a helyet a radarképernyőn. Cleve Clin J Med 2004; 71: 537-9, 543-9. [PubMed]
  10. Globális tuberkulózis-ellenőrzés: a WHO 2009. decemberi jelentésének legfontosabb megállapításai. Wkly Epidemiol Rec 2010; 85: 69-80. [PubMed]
  11. Huang J, Zhang H, Zeng K és mtsai. A nem folytonos gerinc tuberkulózis műtéti kezelésének klinikai eredményei: retrospektív vizsgálat 23 esetben. PLoS One 2014; 9: e93648. [PubMed]
  12. Tízéves értékelés a fekvő- és járóbeteg-kezelés, valamint a gipszes kabátok gerinc tuberkulózisa elleni kontrollált kísérleteiről gyermekeknél szokásos kemoterápiával. Tanulmányok Masanban és Pusanban (Korea). Az Orvosi Kutatási Tanács gerinc tuberkulózisával foglalkozó munkacsoportjának kilencedik jelentése. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 103-10. [PubMed]
  13. Tuli SM. A gerinc tuberkulózisának "középút" rendszerrel történő kezelésének eredményei. J Bone Joint Surg Br, 1975; 57: 13-23. [PubMed]
  14. A kemoterápia rövid idejű kezelésének ellenőrzött vizsgálata a gerinc tuberkulózisának ambuláns kezelésében. A koreai tanulmány három éves eredményei. Az Orvosi Kutatási Tanács gerinc tuberkulózisával foglalkozó munkacsoportjának tizenkettedik jelentése. J Bone Joint Surg Br 199; 75: 240-8. [PubMed]
  15. Guerado E, Cerván AM. A spondylodiscitis sebészeti kezelése. Egy frissítés. Int Orthop 2012; 36: 413-20. [PubMed]
  16. Phan K, Mobbs RJ. Szisztematikus áttekintések és metaanalízisek a gerincsebészetben, az idegsebészetben és az ortopédiában: iránymutatások a sebész tudós számára. J Gerincsebészet 2015; 1: 19-27.
  17. Phan K, Tian DH, Cao C és mtsai. Szisztematikus áttekintés és metaanalízis: technikák és útmutató az akadémiai sebész számára. Ann Cardiothorac Surg 2015; 4: 112-22. [PubMed]
  18. Moon MS, Woo YK, Lee KS és mtsai. A hátsó műszerek és az elülső testek fúziója a háti és ágyéki gerincek tuberkulózisos kyphosisában. Gerinc (Phila Pa 1976) 1995; 20: 1910-6. [PubMed]
  19. Talu U, Gogus A, Ozturk C és mtsai. A hátsó műszerek és az elülső radikális eltávolítás és fúzió utáni fúzió szerepe a gerinc tuberkulózis műtéti kezelésében: 127 eset tapasztalata. J Spinal Disord Tech 2006; 19: 554-9. [PubMed]
  20. Jain AK, Dhammi IK, Prashad B és mtsai. A tuberkulózis gerincének egyidejű elülső dekompressziója és hátsó műszerezése anterolaterális extrapleurális megközelítés alkalmazásával. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 1477-81. [PubMed]
  21. El-Sharkawi MM, mondta GZ. Instrumentált kerületi fúzió a háti-ágyéki gerinc tuberkulózisában. Egy- vagy kétszakaszos eljárás? Int Orthop 2012; 36: 315-24. [PubMed]

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: MS Alam, R Karim, SA Jonayed, HK Munir, S Chakraborty, T Alam; (II) Igazgatási támogatás: Nincs; (III) Tananyag vagy betegek biztosítása: Nincs; (IV) Adatok összegyűjtése és összegyűjtése: MS Alam, R Karim, SA Jonayed, HK Munir, S Chakraborty, T Alam; (V) Adatok elemzése és értelmezése: MS Alam, R Karim, SA Jonayed, HK Munir, S Chakraborty, T Alam; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.