A gyermekkori krónikus vesebetegség áttekintése

Virginia Nemzetközösségi Egyetem, Gyermeknefrológiai Osztály

fulltext

McGuire Hall mellék, 1112 East Clay Street, PO Box 980498

Richmond, Virginia 23298-0498 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

A krónikus vesebetegség mind felnőttek, mind gyermekek esetében összetett, de a betegség e populációk között korántsem azonos. Itt áttekintjük a markáns különbségeket az etiológiában, a társbetegségekben, a betegség növekedésre és életminőségre gyakorolt ​​hatásában, a serdülőknél egyedülálló kérdésekben és a felnőttek gondozására való áttérésben, valamint a veleszületett vese- és húgyúti rendellenességek különös szempontjaival a transzplantáció szempontjából.

Háttér

A krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő gyermekek egész életen át szembesülnek a morbiditással, a halálozással és az életminőség romlásával (QOL). A közelmúltban jelentős erőfeszítéseket tettek a CKD és kezelés kezelésének definícióinak és irányelveinek egységesítésére (NKF-KDOQI), a vesepótló terápián (RRT) (NAPRTCS) szenvedő gyermekkori betegek jellemzőinek és a gyermekek CKD morbiditásának jellemzésére (CKiD Initiative). Annak ellenére, hogy ezek az erőfeszítések a gyermekkori CKD és a végstádiumú vesebetegségek (ESRD) jobb megértését jelentették, további kutatásokra van szükség a gyermekek kimenetelének javításához.

Járványtan

Az ESRD gyermekkori incidenciája az elmúlt 30 évben világszerte stabil volt, de a prevalencia nőtt a dialízis és a veseátültetett betegek incidenciájával együtt [1,2]. Az RRT medián előfordulása a 20 évesnél fiatalabb gyermekeknél világszerte 2008-ban megközelítőleg 9 millió volt az életkorral összefüggő népesség (pmarp) esetében, az Egyesült Államok mediánja magasabb, 15,5 pmarp volt [3]. Az RRT prevalenciája az Egyesült Államokban is magasabb volt, mint a fejlett országokban, szemben a 85, illetve 65 pmarp értékkel. A fajt a régió különböző módon befolyásolja, az Egyesült Államokban a fekete gyermekeknél kétszer nagyobb az ESRD előfordulása, mint a fehér gyermekeknél. A serdülőknél is magasabb az RRT előfordulási gyakorisága, mint világszerte a többi korcsoportnál, az Egyesült Államok sokkal magasabb, mint Nyugat-Európa mind a 0-14, mind a 15-19 éves korosztályban.

A legfrissebb észak-amerikai gyermekgyógyászati ​​vese- és együttműködési tanulmányok dialíziséről szóló jelentés (NAPRTCS) [4] szerint a legfiatalabb gyermekbetegeknél a legrosszabb a túlélés a dialízis megkezdését követő 12., 24. és 36. hónapban. Az ötéves túlélési valószínűség 89% azoknál a betegeknél, akik ESRD-kezelést kezdenek az amerikai veseadat-felügyeleti jelentés [5] szerint, és a halálozási arány 30-szor magasabb, mint az egészséges gyermekeknél [3]. Ezzel szemben a felnőtteknél a halálozás döbbenetes aránya 90% 10 évre a dialízis során [5]. A gyermekeknél a leggyakoribb ok a szív- és pulmonalis halál volt, amelyet fertőzés követett.

Döntő különbség a felnőtt és a gyermekkori ESRD között a CKD etiológiája. A felnőtt CKD túlnyomórészt diabéteszes nephropathia, magas vérnyomás és autoszomális domináns policisztás vesebetegség. A gyermekkori CKD legfőbb oka a nyilvántartásokban a vese és a húgyutak (CAKUT) veleszületett rendellenessége (kb. 50%), amelyet örökletes nephropathiák és glomerulonephritis követnek [3]. A CKD etiológiája koronként és fajonként változik, a 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél gyakrabban fordul elő CAKUT, a glomeruláris alapú betegségben pedig a fokális szegmentális glomerulosclerosis a fekete serdülőknél valószínűbb. A gyermekek elhízása világszerte új problémát jelent, és a közelmúltban végzett tanulmányok [6,7] azonosították a korai veseműködési rendellenességeket és a CKD kockázatát ezeknél a gyermekeknél. Ezen túlmenően, az alacsony születési súlyú és a terhességi életkor szempontjából kicsi csecsemőknél nagyobb a kockázata az ESRD kialakulásának a serdülőkorban [8,9]. Amint a gyermekkori elhízás problémája növekszik és az alacsony születési súlyú népesség elöregszik, a gyermekkori CKD epidemiológiájának esetleges elmozdulásával találkozhatunk.

A CKD szövődményei

Növekedés és táplálkozás

Metabolikus acidózis és vese osteodystrophia

Kardiovaszkuláris betegségek és kockázati tényezők

Amint azt korábban leírtuk, a CV-betegség a fő halálok a gyermekkori CKD-ben, amelynek kockázata az ESRD-populációban 1000-szer nagyobb, mint az életkornak megfelelő nem-CKD-populáció. Köztudott, hogy a cukorbetegség, a magas vérnyomás és az elhízás társbetegségei fontos szerepet játszanak a CKD progressziójában. A CKiD kohorszvizsgálat és mások [15,16] legújabb munkája azt mutatta, hogy a CKD-ben szenvedő gyermekeknél magas a CV kockázati tényezők gyakorisága, amelyek a vesetranszplantáció után is megmaradnak. Negyvennégy százalékuk diszlipidémiás, 21% -uk rendellenes glükóz-anyagcserével és 15% -uk BMI-je> 95. percentilis [16]. Érdekes, hogy 1 évvel a transzplantáció után az elhízás prevalenciája 29% -ra emelkedik, és 38% -uk metabolikus szindrómás [15]. Úgy gondolják, hogy a kumulatív kortikoszteroidok és az anti-proliferatív szerek összefüggésbe hozhatók, de ezt prospektív tanulmány nem elemezte.

A dialízis alatt álló gyermekbetegeknek további parenterális és enterális vasra van szükségük a raktárak fenntartásához [11]. A máj által termelt peptid, a hepcidin megakadályozza a vas felszívódását a keringésbe, és emelkedett a CKD-ben és a dialízisben szenvedő betegeknél, ami megmagyarázhatja az orális vasterápiával szembeni relatív rezisztenciát. A gyulladás és a vasterhelés egyaránt elősegíti a hepcidin termelést, de az eritropoietin (EPO) egy nem teljesen ismert mechanizmussal blokkolja annak termelését. A vesék által az EPO termelése a CKD progressziójával is csökken. Nem váltja ki az eritrocita proliferációt; inkább elnyomja az erythroid sejtek apoptózisát, amely akkor kezdődik, amikor a sejteket 2 órán át megfosztják az EPO-tól [11]. Rekombináns humán eritropoietin (rHuEpo) IV hetente háromszor történő beadása segít a betegeknek a vörösvérsejt-transzfúzió elkerülésében. Az pre-rHuEpo korszakban 3,3 kezelési hónaponként egyszer kellett transzfúziót végezni gyermek PD betegekben [21]. Az EPO analóg, a darbepoetin alfa hosszabb felezési idővel rendelkezik, és hetente adható gyermekgyógyászati ​​betegeknél, ugyanolyan hatékonysággal, mint a gyakoribb rHuEpo [22]. Újabb szintetikus analógokat tesztelnek Európában a felnőtt CKD populációban, vegyes eredménnyel.

Neurokognitív hatás és életminőség

A gyermekkori vesebetegségben szenvedő felnőtteknek korlátai vannak az élet érzelmi, társadalmi és funkcionális területén. A CKD, még enyhe stádiumokban is [23], hatással van a neurokognitív képességekre, az egészséggel kapcsolatos életminőségre (HRQOL), valamint a szorongásra és a depresszióra utaló tünetekre [24]. Ezeket a kérdéseket nem lehet figyelmen kívül hagyni a fejlődés legfontosabb szakaszaiban. A CKD legszembetűnőbb megnyilvánulása az alacsony testalkat, amely a fizikai, társadalmi és általános HRQOL domének alacsony pontszámával jár [23], de a GH kezelés és a felzárkózás növekedése a HRQOL javulásával jár [25]. A vérszegénység alacsonyabb társadalmi tartományi pontszámokkal jár [26,], de nem ismert, hogy ez javul-e a kezeléssel. Az alacsonyabb mért GFR a gyengeséggel, az alacsony energiával és a nappali álmossággal társult, amelyek viszont alacsonyabb HRQOL értékkel jártak [27]. Az anyai végzettség ≥16 év és a CKD-vel töltött élet hosszabb százaléka magasabb általános QOL pontszámokkal volt összefüggésben, ami adaptációt jelzett.

A CKiD egyik kezdeményezési célja az volt, hogy értékelje a neurokogníciót a CKD spektrumában. A kohorszban az enyhe vagy közepesen súlyos CKD-s gyermekek az IQ, a tanulmányi eredmények és a végrehajtó működés normatív tartományaiba estek, de fennálltak a működési zavarok kockázata, jelentős részükkel, legalább egy SD-vel az átlag alatt [28]. Fontos, hogy nem találtak összefüggést a neurokognitív deficit és a glomeruláris etiológia, a CKD-vel töltött élet százalékos aránya vagy a magas vérnyomás között. A magasabb GFR a tanulmányi eredmények javulását jelezte előre [28]. Sajnos a faj és a társadalmi-gazdasági helyzet befolyását az alacsony reprezentáció miatt nem lehetett tanulmányozni a CKiD kohorszban. Longitudinális vizsgálatokat kell végezni annak felmérése érdekében, hogy a CKD kórképeinek kezelése vagy az iskolai beavatkozási programok megváltoztathatják-e a gyermekek QOL-értékét.

A CKD progresszióját befolyásoló tényezők

A CKD 2–4 stádiumú betegek retrospektív kohorszvizsgálatában [29] kiderült, hogy a glomeruláris betegségben szenvedő gyermekek gyorsabban fejlődnek ESRD-re, mint a CAKUT-rendellenességekben szenvedő gyermekek. A szerzők előállítottak egy prediktív modellt, amely a súlyos proteinuria, a glomeruláris betegség, az idősebb kor, a nem kaukázusi etnikai hovatartozást és a CKD 4. stádiumában jelentkező betegeket azonosítja, amelyek gyorsabb progresszióhoz vezetnek. Az előző tényezőkből kialakított kockázati kategóriák a vese túlélés valószínűségét az alacsony kockázatú betegeknél 135, a közepes és 80,3, a magas kockázatú csoportban 16,3 hónapot valószínűsítették. A CKiD kohorsz több elemzése is alátámasztja ezeket a megállapításokat. Wong és mtsai. [30] kimutatta, hogy az eGFR 10% -os csökkenése fordítottan arányos a vizelet fehérje-kreatinin arányának 14% -os növekedésével, függetlenül a CKD okától, és hogy a nem kaukázusi faj magasabb proteinuria-szinttel társult. Mind Wong és mtsai. [30] és Warady és mtsai. [31] a glomeruláris etiológiát lényegesen gyorsabb hanyatlással társították. A nem glomeruláris betegségcsoportban a gyorsabb csökkenéshez vezető tényezők a vizelet fehérje-kreatinin aránya> 2 mg/mg, hypoalbuminemia, emelkedett BP, dyslipidemia, férfi nem és vérszegénység.

Amint azt korábban leírtuk, a pubertás a veseműködés romlásával is jár. Az ItalKid Projekt adatai [32] azt mutatták, hogy az RRT valószínűsége az élet első évtizedében 9,4%, a második évtizedben pedig 51,8%. A pubertáskor egyértelmű töréspont volt a vese túlélési görbéjében, amely a pubertás után mind a férfiak, mind a nők esetében csökkenéssel járt.

Áttérés az ESRD terápiákra

Átültetés

HD és peritoneális dialízis megkezdése

A megelőző transzplantáció sokféle előnye ellenére vannak olyan helyzetek, amikor hidaként HD vagy PD szükséges. A NAPRTCS adatai szerint a PD használata az elmúlt 30 évben csökkent, és 2010-ben a HD használata először haladta meg a PD alkalmazását [4]. A közelmúltban az irodalomban figyelmet fordítottak a gyakori HD vagy a hosszú ideig tartó HD, mind az otthoni, mind a központban történő felhasználásra, mint eszköz a clearance és az eredmények javítására [38,39]. Bár az otthontól a kórházi dialízisközponthoz való távolság korábban kizárta a HD használatát, az otthoni HD és a telemedicina lehetősége a közeljövőben megváltoztathatja a dialízis demográfiáját. A dialízis minden módja ellenére a választást nagyban befolyásolja a család részvétele és a dialízis központ földrajzi elhelyezkedése.

Egyedi problémák a gyermekgyógyászatban

A hólyag diszfunkciója és transzplantációja

Szisztematikus transzplantáció előtti értékelést kell végezni minden CAKUT-val összefüggő ESRD-ben szenvedő gyermeknél, beleértve a cisztourethrogram ürítését, urodinamikai vizsgálatokat és képalkotást, a posztvoid maradványok és a vizelet szivárgásának értékelését. A húgyhólyag-diszfunkcióban szenvedő betegeket szükség esetén antikolinerg gyógyszerekkel végzett CIC-sémán kell újra értékelni, és azokat, akik nem tartják be ezeket a konzervatív intézkedéseket, meg kell vizsgálni augmentációs cystoplasztika, vesicostomia vagy ileális eltérítés szempontjából [42]. Jézus és mtsai. [41] azzal érvel, hogy a transzplantációt követően a augmentáció minimális kockázattal végezhető, mivel a hólyag megfelelősége megváltozhat a transzplantációt követő 6 hónapban. Az irodalomban nincs egységesség, ami lehetővé teszi a különböző műtéti stratégiák és az átültetéssel kapcsolatos időzítés összehasonlítását. A diszfunkcionális hólyagba történő megnövekedés nélküli átültetéssel kapcsolatos fő gond azonban az a lehetőség, hogy ugyanolyan károsodást idézzen elő az oltott vesében, mint ami a natív vesékben történt. Ezért sokan támogatják a transzplantáció előtti növelés érvét [42].

Serdülők betartása a gyógyszeres kezelésben és átmenet a felnőtt szolgáltatásokhoz

A serdülőknél tapasztalható a legmagasabb a gyógyszer-be nem tartás aránya gyermektranszplantált betegeknél [43], a graft meghibásodási arányának növekedése 11 éves korban kezdődik, és 17 és 24 év közötti csúcspontra esik [44]. Ez egy bonyolult fejlődési idő, amelyet fizikai fejlődés jellemez, amely megelőzi az érzelmi érettséget, gyakran az uszítás és az ítélőképesség, a szervezési képességek, a kockázati észlelés és a logikus érvelés hiányosságaival, amelyek az idő során fejlődnek [45]. Előfordulhat nem megfelelő szülői felügyelet vagy hatástalan szülő-beteg vagy orvos-beteg kommunikáció és depresszió/szorongás is [43,44]. Mindezek hozzájárulnak a figyelmen kívül hagyás kockázati tényezőihez, akár szándékosan, akár nem. A megfelelés javítását célzó intervenciós stratégiák általában akkor hatékonyak, ha magukban foglalják az egészségügyi oktatás, a szülői részvétel, az önellenőrzés, a megerősítés és a problémamegoldás kombinált megközelítését [43].

Következtetés

A gyermekkori CKD egy dinamikus és összetett orvosi és pszichoszociális betegség, amelynek egyedi tényezői elválasztják ezt a populációt a felnőttektől. A gyermekkori nefrológiai kutatói közösség dicséretes és izgalmas erőfeszítéseket tett e csoportra való összpontosítás érdekében, és ennek a populációnak a bizonyítékokon alapuló kezelése növekszik. Sokat kell még tenni a CKD progressziójának, valamint a növekedés és a CV betegség szövődményeinek transzplantáció előtti kezelésének optimalizálása, a dialízis és a hozzáférés optimalizálása, valamint a transzplantáció utáni eredmények javítása terén, különösen annak megértése érdekében, hogy miért léteznek faji, de nem társadalmi-gazdasági különbségek az allograft túlélésében. E kutatási célok elérése érdekében kulcsfontosságú lesz a többközpontú együttműködés és az együttműködés, hasonlóan ahhoz, ami már létezik, és amelyet a Midwest Pediatric Nephrology Consortium, a CKiD kohorsz és a NAPRTCS mintáz.

Közzétételi nyilatkozat

Dr. Timothy E. Bunchman a Baxter tanácsadója.

Dr. Cristin Kasparnak és Reshma Bholahnak nincs mit közölnie.