Az étrendi sóbevitelt és a krónikus vesebetegség előrehaladását összekapcsoló bizonyítékok mélyreható áttekintése

Matthew R. Weir, orvos

sóbevitelt

Nefrológiai osztály, Maryland Egyetem Orvostudományi Kar

22 S. Greene St., N3W143 szoba

Baltimore, MD 21201 (USA)

Tel. +1 410 328 5720, fax +1 410 328 5685, e-mail: [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

A krónikus vesebetegség (CKD) fontos, széles körben elterjedt klinikai probléma, amelynek többféle etiológiája van. A vérnyomás, a koleszterin és a glükóz szabályozása fontos stratégia a CKD progressziójának lassításához a végstádiumú vesebetegség (ESRD) felé. A renin-angiotenzin rendszer farmakológiai manipulációja a jó vérnyomás-szabályozással együtt hatékonyságot mutatott a vesebetegség végstádiumú veseelégtelenséggé való előrehaladásának valószínűségének csökkentésében [1]. Azonban gyakran nehéz szabályozni a vérnyomást és elérni a vesebetegség progressziójának kockázatainak minimalizálásához szükséges célokat, több okból is, beleértve a rendszer/orvos szintű tényezőket (azaz a CKD késői azonosítását, a nefrológushoz történő késői beutalást) és a beteg szintjét tényezők (azaz nem megfelelőek, mind a farmakológiai, mind az étrendi). Tekintettel arra, hogy kevés farmakológiai szer van a CKD progressziójának szabályozására, a viselkedésmódosítások jelentősen hozzájárulhatnak a CKD kezeléséhez, különös tekintettel az étrendi só korlátozására.

A só és a vérnyomás kapcsolatáról évtizedek óta foglalkoznak az orvosi szakirodalmak, és bebizonyosodott, hogy a fokozott sóbevitel hozzájárul a magas vérnyomás és a proteinuria előfordulásához [2]. Kevésbé intenzíven tanulmányozzák a nátrium-klorid közvetlen nefrotoxikus hatásait. A só elfogyasztása a vérnyomástól függetlenül hemodinamikai (pl. Megnövekedett introglomeruláris nyomás) és nem hemodinamikai mechanizmusok (pl. Megnövekedett oxidatív stressz) révén kapcsolódik a vesebetegséghez [3]. A mai napig nem készült szintézis a sóbevitel és a CKD progressziója közötti összefüggésről.

Ezért alaposan áttekintettük az összes rendelkezésre álló tudományos szakirodalmat, a tanulmány tervezésétől függetlenül, az étrendi NaCl és a vesebetegség progressziójának markerei közötti kapcsolatról. Az alapos áttekintés elsődleges célja az volt, hogy megválaszolja a kérdést: "Az étrendi nátriumfogyasztás eltérései befolyásolják-e a vesekimenetet a CKD-s betegeknél az ESRD kialakulása előtt?"

Mód

A mélyreható áttekintést 2004. március és november között egy multidiszciplináris csoport végezte nephrológusok és epidemiológusok bevonásával. A vizsgált klinikai kérdést operatív szempontból úgy határozták meg, hogy magában foglalja a sófogyasztás manipulálását akár magasabb (növekedés), akár alacsonyabb (csökkenés) értékben. A kijelölt vesekimeneteket funkcionálisként (pl. A számított vagy mért glomeruláris szűrési sebesség változásai, GFR), strukturálisként (pl. Vese hegesedés képalkotáskor), helyettesítőként (pl. Kristályraktárak képezik a vesekő képződésének kivételével) és/vagy patológiásként (pl. Proteinuria, halál). A vesekimenet lehet akut (azaz átmeneti változások a vesefunkcióban) vagy krónikus (azaz nem reverzibilis változások).

Adatforrások és keresési stratégia

Tanulmány kiválasztása

Ez az áttekintés kísérleti és nem kísérleti tanulmányterveket tartalmazott. A felvételi kritériumok olyan cikkek voltak, amelyeket bármilyen nyelven 1966. január 1. és 2004. augusztus 31. között publikáltak, lektorált folyóiratcikk, kutatási jelentés vagy monográfia, konferencia vagy absztrakt, vagy disszertáció, és felnőtteket (≥18) éves kor) humán alanyok, akik a CKD-re (I – IV. szakasz) tartoztak, és amelyek a sófogyasztásban meghatározták a változást. A kizárási kritériumok az inklúziós kritériumokkal összeegyeztethetetlen cikkek voltak, anekdotikus, spekulatív vagy szerkesztői jellegűek, valamint állatokon, gyermekeken (<18 éves) résztvevőkön, dialízisen vagy veseátültetésen átesett ESRD-ben résztvevőkön végzett vizsgálatok, valamint vesekő képződéssel kapcsolatos vizsgálatok. vagy magas vérnyomás, mint egyetlen mért vese kimenetel.

Adatok kinyerése

A 6 tételes nem módszertani minőségi eszköz, Cho és Bero eredeti 7 tételes skálájától eltérően, a klinikai relevanciát, az általánosíthatóságot és az etikát mérte. Ezekre az elemekre az „Igen” (2), „Részleges” (1) vagy „Nem” (0) válaszok érkeztek. Minden elemet egyformán mérlegeltek. Az általános nem módszertani minőségi pontszám a kapott összes pontszám elosztva az összes lehetséges ponttal, 1 ponttal jelezve a legmagasabb nem módszertani minőséget. Azokat a vizsgálatokat, amelyek minőségi pontszáma meghaladja a medián értéket vagy azt meghaladja, önkényesen minősítettük magas, nem módszertani minőségnek.

A tanulmányok minőségének értékelése

A bírálók közötti áttekintési és pontozási eljárások egységesítése érdekében a szerzők kidolgozták és kísérleti úton részletes és egyértelmű definíciós és kódolási utasítások protokollt teszteltek. Négy recenzens függetlenül áttekintette és pontozta a tanulmányhoz kiválasztott cikkeket. A recenzenseket elvakították a cikkek szerzői, intézményi hovatartozásuk, címük és folyóiratuk. Minden cikket véletlenszerűen két recenzenshez rendeltünk. Az összes hozzárendelt cikk áttekintése után a módszeres és a nem módszertani minőségi pontszámok alapján pontszámok kerültek táblázatba. A párosított bírálók közötti nézeteltérést konszenzussal oldották meg, vagy ha a bírálók nem tudták összehangolni a különbségeket, a cikket két tartalmi szakértő vizsgálta felül és konszenzussal pontozta.

Adatszintézis

A vizsgálatok módszertani és klinikai heterogenitása kizárta a vizsgálatok összevonását és a beavatkozás számítási hatásbecslését. A módszertani heterogenitás magában foglalta a vizsgálati tervek közötti különbségeket, a kitettség értékelési módszereit és intézkedéseit, a zavaró tényezőket és a prediktív modellekbe beépített, hatásmódosító változásokat. A vizsgálatok közötti klinikai heterogenitás nyilvánvaló volt a beavatkozás/expozíció típusában, mennyiségében és dózisában, valamint a vizsgálatban résztvevők kiindulási prezentációs jellemzőiben. E korlátok fényében a tanulmány részletes szisztematikus kvalitatív áttekintést végzett a létező szakirodalomról, amely a kutatási kérdéssel foglalkozott, és a magas módszertani minőségnek minősített vizsgálatok kvalitatív szintézisével.

Eredmények

Azonosított tanulmányok

Összesen 16 vizsgálat [9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24] megfelelt a felvételi/kizárási kritériumoknak, és bekerült a szisztematikus felülvizsgálat. Az egyik cikk német, egy másik pedig japán volt, ezeket a cikkeket angol nyelvre lefordították a szerzők áttekintésre. A kiterjedt áttekintésből való kizárás gyakori okai a következők voltak: az eredeti adatok hiánya, áttekintő cikkek, csak egészséges alanyok bevonása és/vagy nem vese kimenetelű intézkedések alkalmazása.

Az azonosított vizsgálatok jellemzői és minősége

Asztal 1

Az áttekintett vizsgálatok jellemzői (n = 16)

Az egyes vizsgálatok általános minőségi (módszertani és nem módszertani) pontszáma nagyon változó volt. A vizsgálatok általános módszertani minősége alacsony volt (medián 0,48), míg a nem módszertani minőség magasabb (medián 0,67). Hat vizsgálatnak mind a módszertani, mind a nem módszertani minőségi pontszáma meghaladta vagy meghaladja a medián pontszámot [9, 12, 13, 15, 22, 23]. Két vizsgálat nem-módszertani minőségi pontszáma meghaladta vagy meghaladja a medián pontszámot, de a módszertani minőségi pontszám alacsonyabb volt, mint a medián pontszám [16, 20]; és két vizsgálat módszertani minőségi pontszáma meghaladta a medián pontszámot, de a nem módszertani minőségi pontszám alacsonyabb volt, mint a medián pontszám [11, 19]. Ami a módszertani minőséget illeti, a legtöbb vizsgálatból hiányzott a módszereik részletes leírása (azaz a minta méretének becslése, a betegek megfelelősége és kiválasztása, a betegek hozzárendelése az expozícióhoz, a kutató és/vagy a páciens vakítása, a potenciális zavarók és azok kontrollja, a mérés torzítása, és a kopás mérése), az expozíció (azaz az adagolás típusa, mennyisége és ütemezése, az együttes beavatkozások és a dózis-válasz összefüggések) és a betegség progressziója (azaz a betegség állapotának megbízható kiindulási értékelése, a betegek alcsoportjainak hasonlósága a kiinduláskor betegség állapota és kimenetele).

Összefoglalások és a magas módszertani színvonalú tanulmányok összefoglalása

Bár 16 tanulmány megfelelt az inklúzió-kizárási kritériumoknak, csak 8 vizsgálatban találtak magas módszertani minőségi pontszámot [9,11,12,13, 15, 19, 22, 23]. Az alábbiakban bemutatjuk a tanulmányok összefoglalóit és a 8 vizsgálat adatainak kvalitatív szintézisét.

Kísérleti, véletlenszerű, keresztezett vizsgálatok

A három kísérleti, randomizált, keresztezett vizsgálat közül kettő magas módszertani minőségi pontszámot kapott. Az első, 22 magas vérnyomásban szenvedő beteg vizsgálata azt mutatta, hogy az étrendi sóbevitel szerény változásai (100-200 mEq Na +/nap) a sóérzékeny betegeknél a proteinuria szignifikáns változásával jártak, a sórezisztens betegeknél azonban nem [23]. A második vizsgálatba 41 típusú 2 típusú cukorbeteg, nem hipertóniás, proteinuriaval vagy anélkül tartozó beteget vontak be, életkoruk, nemi megoszlásuk, testtömeg-indexük, a cukorbetegség időtartama és vérnyomása alapján. Ez a tanulmány azt találta, hogy a magas sóbevitel növelte az albumin kiválasztási arányt a mikroalbuminuros betegeknél, a normoalbuminuros betegeknél azonban nem [22].

Kísérleti, nem randomizált, összehasonlító vizsgálatok

Kísérleti, nem véletlenszerű, keresztezett vizsgálatok

A 4 kísérleti, nem randomizált, keresztezett vizsgálat közül három magas módszertani minőségi pontszámot kapott. Az első vizsgálat azt vizsgálta, hogy a vérnyomás nátrium-érzékenysége megnőtt-e a magas vérnyomás megkezdése előtt, és hogy ez az érzékenység összefügg-e az albuminuriával 32 véletlenszerűen kiválasztott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő fekvőbetegből álló mintában [15]. Véletlenszerű szelekció után a vizsgálat résztvevőit 3 csoportra osztották a rendszeres étrenden alkalmazott albuminuria szint alapján (~ 150 mmol nátrium/nap), majd az étkezési nátriumot 1 hétig, véletlenszerű sorrendben manipulálták, két és két óra között nem volt közbenső időszak. különböző étrendek (alacsony nátrium ~ 80 mmol/nap vagy közönséges nátrium ~ 200 mmol/nap). A sóérzékenységi index, amely a vérnyomás nátrium-érzékenységét mutatja, függetlenül a nátrium-bevitel változásának nagyságától, és a nyomás-natriuresis görbe meredekségének reciprokja, magasabb volt a mikro- és makroalbuminuros betegeknél, mint a normoalbuminuros betegeknél.

A második, 15 típusú, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő nephropathiában szenvedő felnőtt beteg részvételével végzett vizsgálat azt értékelte, hogy a nátrium-bevitel megváltoztatta-e az albumin kiválasztódását, amikor a betegeket két különböző hosszú hatású kalcium-antagonistával kezelték [9]. Négy 4 hetes periódus alatt minden beteg a következő étrendi nátrium-bevitelt és gyógyszert kapta, az időtartamokat zárójelesen feltüntetve: 50 mEq nátrium/nap (2 hét), 50 mEq nátrium/nap és klonidin (4 hét), 50 mEq nátrium/nap és nifedipin (4 hét), 250 mEq nátrium/nap és nifedipin (4 hét), valamint 250 mEq nátrium/nap és klonidin (4 hét). A protokollt ezután diltiazemmel megismételtük. A vizsgálat szerint az albumin kiválasztás nem csökkent, amikor a betegek napi 250 mEq nátrium-diétát kaptak, függetlenül az alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerektől. A napi 50 mEq nátrium és a diltiazem (de a nifedipin nélkül) étrend csökkentette az albumin kiválasztódását.

Egy harmadik vizsgálat, amelyet nem szteroid érzékeny proteinuria (> 3 g/24 óra) és> 30 ml/perc/1,73 m 2 GFR-értékű betegek között végeztek, meghatározta az ACE-gátló lisinopril hatékonyságát a nyilvánvaló proteinuria kezelésében az NSAID indometacin [13]. Az expozíció (étkezési só) a vizsgálatba felvett 12 beteg közül 9 esetében változó volt. Ezek a betegek lisinoprilt kaptak alacsony nátriumtartalmú étrenddel (50 mmol/nap), majd magas nátriumtartalmú étrenddel (200 mmol/nap), majd ismét alacsony nátriumtartalmú étrenddel. A tanulmány a proteinuria jelentős csökkenéséről számolt be, amikor a betegek a magas nátriumtartalmú étrendről alacsony nátriumtartalmú étrendre váltottak a lisinopril terápia során.

A vizsgálatok többsége (8-ból 6) összefüggést jelentett az étrendi nátrium-bevitel és a vesefunkció között. Két tanulmány [22, 23] közvetlen (pozitív) összefüggést jelentett a Na + bevitel és a vizeletfehérje kiválasztódása között. Két további vizsgálat [13, 19] közvetlen összefüggést mutatott ki a Na + bevitel és a vizeletfehérje kiválasztódása között a vizsgálati alcsoportokban (az egyik afro-amerikaiaknál, a másik az ACE-gátlók alkalmazásával). Egy tanulmány [23] a GFR akut (rövid távú) növekedését mutatta megnövekedett Na + bevitel mellett, míg 2 másik tanulmány [11, 12] a vesefunkció csökkenésének ütemének lassulását mutatta, amelyet a kreatinin reciproka becsült idő. Két tanulmány [9, 15] nem rendelkezett elegendő információval ahhoz, hogy kommentálhassuk az étrendi nátrium vesekimenetre gyakorolt ​​hatását.

Az összesített 8 tanulmánynak mind számos olyan közös tényezője van, amely korlátozza a klinikai eredmények megalapozottságát, ideértve: (1) rövid napokról-hetekre vonatkozó követési időszakokat az étrendi sóbevitel és a vesebetegség variációinak összefüggésének vizsgálatára, egy tanulmány kivételével [6] amely 3 évre visszamenőleges adatokat használt; (2) kis mintaméretek a vizsgálatokhoz (12–41 résztvevő között), különösen összehasonlító elemzésekhez két kivétellel [12, 19]; (3) két kivétellel nem számoltak be a kiosztás elrejtéséről [11, 22], és (4) csak egy tanulmány [23] számolt be a vizsgálati résztvevők véletlenszerű kiválasztásáról, és ez a tanulmány nem írta le véletlenszerű kiválasztási eljárásaikat.

Vita

Ennek az átfogó felülvizsgálatnak a megállapításai, amelyek az étrendi só és a vesebetegség progressziója közötti kapcsolatot vizsgálták, változatos tanulmányok csoportján alapulnak, különféle módszertanokkal, tanulmányozási populációkkal és célzott kimenetekkel. Ez a rosszindulatú heterogenitás korlátozza azon képességünket, hogy határozott következtetéseket tegyünk, amelyek hatással lesznek a klinikai gyakorlatra; ebben a tanulmánygyűjteményben azonban tudományos érdemek vannak arra nézve, hogy az étrend fokozott só-expozíciója mérgező a vesére.

Öt tanulmány [9, 13, 15, 19, 20] eredményeket mutatott ki, amelyek arra utalnak, hogy a megnövekedett étkezési só fokozott vérnyomást, albuminuriát vagy szűrési frakciót eredményezett; az egyik szerint ez az afro-amerikaiaknál gyakoribb volt a kaukázusiakhoz képest [19], egy másik pedig azt javasolta, hogy ez a diuretikumokat felíró egyéneknél gyakrabban fordul elő [10]. A vérnyomás fokozott sóérzékenysége egy másik vizsgálatban korrelált a megnövekedett albuminuriával [15]. Három további vizsgálat volt [11, 12, 16], amelyek kimutatták, hogy a csökkent étrendi só csökkent albuminuriával és/vagy a becsült GFR progresszív csökkenésének valószínűségével csökken. Csak két tanulmány [17, 18] javasolta, hogy a csökkentett nátriumtartalmú étrend nem előnyös a vesefunkció csökkenésének lassításában, és ezek a tanulmányok a legalacsonyabb módszertani minőségi pontszámokat kapták áttekintésünkben.

Az általános gyenge módszertani minőség miatt a rendelkezésre álló tanulmányok nem nyújtanak elegendő adatot az elsődleges kérdés megválaszolásához, és alátámasztják azt a hipotézisünket, miszerint a megnövekedett sóbevitel nefrotoxikus. A korlátozott bizonyítékok ellenére valószínű, hogy az étkezési só a vérnyomás emelésétől függetlenül egyaránt elindíthatja és továbbterjesztheti a vesekárosodást [25]. Számos állatkísérleti kísérletben közvetlen kapcsolat volt a nagyobb sóbevitel és a megnövekedett fibrózis-mediátorok között, főleg a növekedési faktor-β (TGF-β) átalakításával és a reaktív oxidatív stresszorok között, 32,33,34,35,36,37,38,39]. Ezeket az anyagokat mind a szöveti, mind az érrendszeri sérülésekkel összekapcsolják [25].

Az étrendi sót és a TGF-β stimulálását összekapcsoló adatok következetesek, függetlenül attól, hogy in vitro [39] vagy in vivo [38] kísérleti modelleket nézünk. A megnövekedett nátrium-klorid-oldat az elszigetelt aorta gyűrűk fürdésében fokozott TGF-β termelést eredményez [39]. Ez a hatás az endothelium eltávolítása után csökken, ami arra utal, hogy ez lehet a megnövekedett só-expozíció célpontja. Hasonlóképpen, a megnövekedett étrendi sóbevitel Sprague-Dawley patkányokban a TGF-β vese kortikális koncentrációjának növekedését eredményezi [39]. A só-expozíció és a TGF-β vaszkuláris termelése közötti kapcsolat nemcsak a vaszkuláris funkció károsodását, hanem átalakulást és szerkezetátalakulást is eredményezhet.

További kísérleti vizsgálatok [27,31,32,33,34,35,36,37] kimutatták a reaktív oxigénfajták kedvezőtlen egyensúlyának kialakulását fokozott étrendi só-expozícióval a magas vérnyomás sóérzékeny patkánymodelljeiben. A megnövekedett reaktív oxigénfajok és a fokozott TGF-β termelés kombinációja szintén érrendszeri diszfunkcióhoz, magasabb vérnyomásszinthez és nagyobb érrendszeri sérüléshez vezethet. Az étrendi só és a megnövekedett vérnyomás közötti jól leírt kapcsolat valójában összefüggésbe hozható a TGF-β szint változásával és a megnövekedett oxidatív stresszel.

Alapos áttekintésünket korlátozták a vizsgálatok során megfigyelt egységes módszertani hibák, ideértve az következetlen terminológiát, a beillesztési és/vagy kizárási kritériumok jelentésének hiányát, a véletlenszerű elosztás hiányát, a randomizálás hiányát, a maszkolás hiányát és a kis mintaméretet. Ezenkívül a heterogenitás és a komoly módszertani hibák korlátozták a metaanalízis elvégzésének képességét. Noha statisztikai elemzésünk korlátozott volt, a vérnyomástól függetlenül ez az egyetlen részletes áttekintés a só vesebetegségre gyakorolt ​​hatásának bizonyítékainak értékelésére. Nefrológusokból és epidemiológusokból álló multidiszciplináris csapatunk átfogó keresési stratégiát alkalmazott, ideértve az online és a kézi keresést, valamint a szakértőkkel folytatott levelezést világszerte a publikációs torzítás minimalizálása érdekében. Validált adatrögzítő eszközt használtunk annak érdekében, hogy egységesítsük megközelítésünket és összetett következtetéseket vonjunk le a következők alapján: általános megfigyelések. Végül az összes bíráló elvakult a szerző (k) és a folyóirat (ok) elől, minimalizálva az elfogultságot.

Klinikai vizsgálatokra van szükség az étrendi sófogyasztási szokások alaposabb vizsgálatához, egyszerű intézkedések alkalmazásával, amelyeket a klinikai gyakorlatban széles körben lehetne érvényesíteni és felhasználni. Számos folyamatban lévő, prospektív kohorszvizsgálat vesz részt a CKD-s betegek bevonásában (pl. CRIC - A krónikus veseelégtelenségi kohortvizsgálat; FAVORIT - A folsav a vaszkuláris eredetű transzplantációban stb.), Amelyek segédeszközként szolgálhatnak egy megfelelően megtervezett kiegészítő vizsgálatban a összefüggés a sófogyasztás és a vesekárosodás klinikai mutatói között. Egy ilyen kiegészítő vizsgálat végső célja a klinikai irányelvek kidolgozása a CKD-s betegek számára. Időközben ösztönözni kell a só szerény diétás mellőzését a CKD-s betegeknél, különösen ha magas vérnyomásban és/vagy proteinuriában szenvednek.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a kutatást az Országos Kisebbségi Egészségügyi és Egészségügyi Különbségek Központjának támogatása (P60MD000532) támogatta. A cikk tartalma kizárólag a szerzők felelőssége, és nem feltétlenül képviseli a finanszírozó ügynökség véleményét. A szerzők elismerik a felbecsülhetetlen szakértelmet és útmutatást, amelyet Paula G. Raimondo, MLS, AHIP, a Marylandi Egyetem Orvostudományi Karának Egészségtudományi és Humán Szolgáltatási Könyvtárától nyújt az irodalomkutatások fejlesztése és megvalósítása, valamint Dr. Surjo Soekadar és Dr. Tsuyoshi Mitarai a nem angol nyelvű cikkek fordításáért.