A gyomor bypass műtét hatása 2-es típusú cukorbetegségben és csak enyhe elhízásban szenvedő betegeknél

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) súlyosan elhízott betegeknél a súlycsökkenésen túlmutató mechanizmusokon keresztül javítja a 2-es típusú cukorbetegséget, és ez kevésbé elhízott cukorbetegek számára előnyös lehet. Meghatároztuk az RYGB hosszú távú hatását a cukorbetegségben szenvedőkre és csak az I. osztályú elhízásra.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK Hatvanhat egymás után kiválasztott, 30–35 kg/m 2 BMI-s diabéteszes beteg RYGB-n esett át egy tercier kórházban, és prospektív módon legfeljebb 6 évig tanulmányozták őket (medián 5 év [1–6 tartomány]), 100% -os követéssel. fel. A fő eredménymérő a biztonság és a cukorbetegség remissziójában (HbA1c 2) szenvedő betegek aránya volt .

Az elhízás globális elterjedése a 2-es típusú cukorbetegség párhuzamos járványát idézi elő, amely világszerte> 171 millió embert sújtó betegség okoz

Évente 3 millió haláleset (1). Az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség terápiás alapkövei a fogyókúra, a testmozgás és a gyógyszerek. Az életmód-módosítások hosszú távú sikerei csalódást okozhatnak (2), és a farmakoterápiás gyógyszerek egyre növekvő fegyverkezete ellenére a megfelelő glikémiás kontroll gyakran megfoghatatlan (3). Sőt, a legtöbb cukorbetegség-gyógyszer elősegíti a súlygyarapodást, és a szoros glikémiás kontroll elérése érdekében növeli a hipoglikémia kockázatát (4).

Azokban az esetekben, amikor az életmódbeli beavatkozások és a gyógyszerek nem segítik elő a megfelelő súlycsökkenést és/vagy glikémiás kontrollt, a gyomor-bélműtét hatékony alternatívát kínál (5). A 35 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegek körében a bariatrikus műtét mély súlycsökkenést okoz, és gyakorlatilag minden elhízással összefüggő társbetegséget enyhít, elfogadható műtéti morbiditási és mortalitási ∼5 és 35 kg/m 2 mellett, valamint a bizonyíték arra, hogy súlyfüggetlen antidiabetes mechanizmusokat alkalmaz (15, 16), és ennek következtében fontolóra vették ezt a műveletet kevésbé elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyéneknél (5). A RYGB rutinszerű klinikai használatát azonban továbbra is korlátozza az 1991-es Nemzeti Egészségügyi Intézet konszenzusos nyilatkozata, amely korlátokat határoz meg a bariatrikus műtétek alkalmazására (17). Ezen kritériumok szerint a műtéti elhízás kezelésének jóváhagyásához legalább 35 kg/m 2 BMI szükséges társbetegségekkel, például cukorbetegséggel.

Azok a betegek, akiknek a BMI-je 30 és 35 kg/m 2 között van (I. osztályú elhízás), az elhízottak legnagyobb számát alkotják (18). Ezen személyek milliói szenvednek rosszul kontrollált cukorbetegségben, annak ellenére, hogy megpróbálták módosítani az életmódot és a gyógyszeres terápiát; ennek ellenére ez a csoport nem felel meg a bariatrikus műtét meglévő kritériumainak (17). Feltételeztük, hogy az ilyen betegek számára előnyös lehet a laparoszkópos RYGB (LRYGB), és ezt a kérdést gondosan kiértékeltük egy prospektív, intézményi áttekintő bizottság által jóváhagyott hosszú távú tanulmányban.

Ennek megfelelően értékeltük az LRYGB hatását a 2-es típusú cukorbetegségben és az I. osztályú elhízásban szenvedő betegekre. Megvizsgáltuk, hogy az LRYGB ezen kevésbé elhízott betegeknél biztonságosan javíthatja-e a glikémiás kontrollt, ami a cukorbetegség és a kapcsolódó társbetegségek remissziójához vagy enyhüléséhez vezethet. 6 éves követési periódus alatt prospektív módon mértük a posztoperatív testtömeg-változásokat, az éhomi plazma glükóz (FPG), a HbA1c és a cukorbetegség kezelésének követelményeit, valamint az operatív biztonságot, mint fő eredménymérő eszközt. További eredmények a lipidprofilok, a vérnyomás, a derék kerülete és a becsült 10 éves kardiovaszkuláris kockázat változásai voltak.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

Prospektív módon 66 egymást követő válogatott beteget vizsgáltunk, akik 2-es típusú cukorbetegségben szenvedtek, és a BMI 30-34,9 kg/m 2 volt, és akik RYGB-nek választottak. 40 férfi és 26 nő volt, az átlagéletkor 47 ± 12 év (31–63), és mind fehér volt. A kohorszminta nagyságát pragmatikusan határoztuk meg előre, azon betegek száma alapján, akiket tanulmányoztunk a munka finanszírozásához beszerzett támogatással. A cukorbetegség diagnosztizálása a következő American Diabetes Association kritériumok alapján történt: FPG ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L), vagy a cukorbetegség tünetei plusz alkalmi plazma glükóz ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L), vagy 2- h utólagos terhelés ≥200 mg/dl glükóz 75 g-os orális glükóz-tolerancia teszt során (19). A jelölteket kizártuk, ha egy meghatározott betegség miatt (cukorbetegség érettségileg kialakuló cukorbetegsége, hasnyálmirigy-gyulladás vagy hasnyálmirigy-eltávolítás), kábítószer- vagy alkoholfüggőségben, közelmúltbeli érrendszeri eseményben (miokardiális infarktus, szívkoszorúér-angioplasztika vagy agyvérzés 6 hónapon belül), belső rosszindulatú daganat, portál hipertónia, együttműködésre képtelenség hosszú távú nyomon követés során, a műtét rossz megértése vagy irreális elvárások az eredményekkel vagy a mentális károsodással szemben (ahogyan azt a kutatók az első klinikai látogatás során megítélték).

1-es típusú cukorbetegségben vagy kimutathatatlan β-sejtfunkciójú betegeket kizártunk (azaz ha minden jelöltnél végzett tesztelés során az alábbiak valamelyikét találták: diagnosztizált 1-es típusú cukorbetegség, anti-GAD vagy szigetsejtes autoantitestek, éjszakán át éhező C-peptid 8.0 %) preoperatív módon minden esetben, annak ellenére, hogy megfelelő életmódot módosítottak, és orális antidiabetes gyógyszereket és/vagy inzulint használtak ≥ 1 évig.

A résztvevők LRYGB-n estek át, és a műtét után 6 évig sorozatosan követték őket. Az 1. táblázat a preoperatív beteg jellemzőit mutatja be a glükóz homeosztázissal kapcsolatban. A csoport hosszú ideig tartó cukorbetegségben szenvedett (átlagos időtartama 12,5 ± 7,4 év) rossz glikémiás kontroll alatt (átlag HbA1c 9,7 ± 1,5%). A betegek egyenletesen oszlottak meg a BMI tartományban, 30,0-34,9 kg/m 2 között. A derék átlagos kerülete a férfiaknál 113 ± 4 cm, a nőknél 101 ± 7 cm volt. A komorbiditási arányok között a magas vérnyomás 39%, a hiperkoleszterinémia 50% és a hipertrigliceridémia 47% volt.

A műtét előtti beteg jellemzői

A műtét előtti értékelés

Valamennyi beteg átfogó preoperatív értékelést kapott, beleértve az anamnézist és a fizikai vizsgálatot, a táplálkozási és pszichiátriai értékeléseket, valamint a jelzett szakorvosi konzultációkat. Az alanyokat cukorbetegség szempontjából szűrjük FPG-vel, az előzmények körültekintő felvételével és a kockázati tényezők értékelésével; kapcsolódó társbetegségeket is feljegyeztek. A műtét előtti vizsgálatok teljes vérképet, vizeletvizsgálatot, szérum kémiai elemeket, táplálkozási indexeket, terhességi tesztet (nőknél) tartalmaztak

Letöltés ábra
Megnyitás új lapon
Powerpoint letöltése

A vérnyomás és a lipidszint javulása az RYGB után 6 év alatt. Jelentős, progresszív csökkenés volt megfigyelhető az átlagos szisztolés és diasztolés vérnyomásban (P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése
Powerpoint letöltése

Becsült 10 éves kardiovaszkuláris kockázat a műtét előtt és után

KÖVETKEZTETÉSEK

Megfigyeltük, hogy a RYGB milyen hatással van a cukorbetegségre, annak ellenére, hogy alanyok nagyon súlyos cukorbetegségben szenvedtek. A laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB) korábbi 2 éves vizsgálata a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére 30–40 kg/m 2 BMI-vel rendelkező felnőtteknél kitűnő 73% -os cukorbetegség remissziót mutatott; de ezek az alanyok nagyon enyhe cukorbetegségben szenvedtek, a betegség időtartama 35 kg/m 2 volt (9,12,13); annak ellenére, hogy vizsgálati alanyainknak régóta fennálló, rosszul kontrollált cukorbetegségük volt, és sokuknak inzulinra volt szükségük, nagy többségük betegség remissziót ért el. Röviden, a BMI 2-ben szenvedő betegek között magasabb cukorbetegség remissziót találtunk hosszabb utánkövetéssel és több alanynál, mint azt a LAGB után megfigyelték, annak ellenére, hogy betegeink sokkal súlyosabb cukorbetegségben szenvedtek.

Bár a súlycsökkenés kétségtelenül fontos hosszú távú szerepet játszik a glikémia javításában az RYGB után, számos megállapításunk összhangban áll e művelet további súlyfüggetlen antidiabétesz-hatásaival, amint azt korábban javasolták (5,15,16,23). Nem találtunk összefüggést a testsúly változása és a HbA1c változása között a posztoperatív időpontokban 6 hónaptól 6 évig. Hasonlóképpen, a testtömeg és az FPG változásai között csak a műtétet követő 5 évben találtunk összefüggést, annak ellenére, hogy a cukorbetegség remissziójában szenvedő betegek mindegyike mindössze 6 hónappal ért el ilyen remissziót. Nem volt összefüggés az elvesztett súly mennyisége és a β-sejtek glükóz iránti érzékenységének javulásának mértéke között. Végül, a teljes remissziót tapasztalt betegeknél a testtömeg vagy a derékkörfogat csökkenésének időbeli görbéi nem mutattak nyilvánvaló különbségeket, szemben a cukorbetegség csak javulásával.

Vizsgálatunkban a HbA1c csökkenése gyorsabbnak tűnt, mint az FPG csökkenése (1A és B ábra). E két paraméter maximális lehetséges változássebességének eltérései ellentétes eredményeket jósolhatnak, ráadásul a legkorábbi RYGB utáni követési időpont még mindig elég késő ahhoz, hogy mindkét mérés során az egyensúlyi állapot válaszait tükrözze az esetleges azonnali posztoperatív változásokra . Elméletileg a kinetikai különbség azt sugallja, hogy a nappali és/vagy az étkezés utáni glükózszint RYGB utáni javulása (tükröződik a HbA1c-ben) váratlanul korábban következett be, mint az éhomi értékek változásai.

Kedvező eredményeink megerősítik és kiterjesztik azokat a megfigyeléseket, amelyeket kisebb, rövidebb kísérleti vizsgálatok során végeztek az RYGB feltárásával BMI 2-es betegeknél. Ezek az előzetes vizsgálatok az indiai (26), a kínai (27) és a dél-amerikai (28) populációkban, valamint az USA-ban szórványos esetekben (29) is kedvező hatásokról számoltak be a 2-es típusú cukorbetegségre és a dyslipidaemiara, bár a minták mérete kicsi volt és a megfigyelési időszakok viszonylag rövidek. Fontos, hogy a kohorszunkhoz hasonlóan a RYGB utáni túlzott súlyvesztést sem figyelték meg ezekben a kevésbé elhízott betegeknél végzett vizsgálatokban. A LAGB (24,30) korai feltárása, a biliopancreaticus elterelés (31) és a kísérleti gyomor-bélműtétek (32–34) a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére a BMI 2-ben szenvedő betegek körében szintén ígéretes eredményeket jelentettek, bár további megközelítések megítélésére van szükség ezen megközelítések megítéléséhez kockázatok az előnyökkel szemben. A rendelkezésre álló bizonyítékok azonban azt sugallják, hogy a 35 kg/m 2 BMI-határérték nem pontos paraméter a gasztrointesztinális műtét glikémiás és metabolikus kontroll indukálására irányuló potenciáljának előrejelzéséhez (5,23).

Eredményeink potenciálisan széleskörű következményekkel járnak az egészségpolitikára vonatkozóan. A bariatrikus műtét jelenleg azokra a betegekre korlátozódik, akiknek BMI-értéke> 40 kg/m 2 vagy BMI> 35 kg/m 2, és elhízással összefüggő társbetegségek, például 2-es típusú cukorbetegség. Ezek az irányelvek egy 20 éves Nemzeti Egészségügyi Intézet konszenzusos nyilatkozatából (17) származnak, amelyet még azelőtt írtak, hogy az RYGB cukorbetegségre gyakorolt hatása általában ismert volt, és a minimálisan invazív RYGB technikák számos közelmúltbeli fejlődésének előrehaladása előtt, amelyek nagyban javított biztonság. A közelmúltban a terület világméretű szakemberei új, gondosan kidolgozott, de nem hivatalos konszenzusjavaslatokat kínáltak, amint azt a Diabetes Sebészeti Csúcs, a 2. típusú cukorbetegség intervenciós terápiáinak világkongresszusa és a Nemzetközi Diabétesz Szövetség (5,23,35) küldöttei megfogalmazták. ). Ezek a gondolatvezetők azt javasolták, hogy mérlegeljék az RYGB-t a rosszul kontrollált 2-es típusú cukorbetegség kezelésében 30–35 kg/m 2 BMI-s betegeknél. Ez az ajánlás azonban korlátozott, rövid távon rendelkezésre álló adatokon alapult (5). Tanulmányunk, amely eddig a legnagyobb és leghosszabb ebben a témában, segít megerősíteni ezt az új irányelvet.

Bár a RYGB BMI-küszöbének csökkentése a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél 35-ről 30 kg/m 2 -re mérsékelt numerikus változás lenne, ez nagyon nagy populációt érintene, mivel a cukorbeteg betegek BMI-eloszlásának csúcsa ebben a tartományban van (18) . Az Egyesült Államokban a cukorbetegek több mint egynegyedének I. osztályú elhízása van (BMI 30–35 kg/m 2) (18,36), amely vizsgálatunk középpontjában állt. Így a RYGB kritériumok szerény megváltoztatása e populáció bevonásával messzemenő következményekkel járna a cukorbetegség ellátásában. Nem áll rendelkezésre elegendő adat annak megítéléséhez, hogy az RYGB mennyire hasznos a cukorbetegség kezelésében BMI 2-es betegeknél .

Eredményeink azonban azt mutatják, hogy a RYGB biztonságos, hatékony eljárás a 2-es típusú cukorbetegség és a társuló társbetegségek enyhítésére, ezáltal csökkentve a szív- és érrendszeri megbetegedések várható kockázatát azoknál a betegeknél, akiknek BMI-je 30–35 kg/m 2. További adatokra van szükség randomizált, kontrollált vizsgálatokból, mielőtt rutinszerűen ajánlanák az RYGB-t BMI 2-es betegeknél. Viszont egy viszonylag nagy, hosszú távú tanulmány kedvező megállapításai segítenek igazolni az ilyen vizsgálatokat annak tisztázásában, hogy bővíteni kell-e a RYGB szokásos indikációit, és hogy ezt a műveletet elsősorban „metabolikus”, nem pedig „bariatrikus” műtétnek lehet-e tekinteni.

Köszönetnyilvánítás

Ezt a munkát a Városi Egészségügyi Hatóság támogatta, a Marcia Maria Braido Kórház, São Paulo, Brazília (22/02. Számú kutatási támogatás).

R.V.C. és D.E.C. finanszírozást kaptak a Covidien és az Ethicon Endo-Surgery ehhez nem kapcsolódó tanulmányaihoz. A cikk szempontjából releváns egyéb lehetséges összeférhetetlenségről nem számoltak be.

R.V.C. elsősorban a vizsgálat elvégzéséért volt felelős, beleértve az összes gyomor bypass műveletet, és hozzájárult a kézirat elkészítéséhez. J.C.P. és C.A.S. adatokat kutatott és hozzájárult a kézirat elkészítéséhez. J.E.S. és B.L.W. hozzájárult a tanulmánytervezéshez és -tervezéshez, valamint áttekintette és szerkesztette a kéziratot. DECEMBER. hozzájárult a tanulmányok tervezéséhez, adatelemzéséhez és értelmezéséhez; ő volt a végső kézirat fő szerzője. DECEMBER. a garancia ennek a munkának, és mint ilyen, teljes hozzáféréssel rendelkezett a vizsgálat összes adatához, és felelősséget vállal az adatok integritásáért és az adatelemzés pontosságáért.

E tanulmány egyes részeit szóbeli formában mutatták be a 2. típusú cukorbetegség metabolikus sebészetének ázsiai-csendes-óceáni műhelyében, Szingapúr, 2012. február 6 .; az anyagcsere-sebészet első nemzetközi szimpóziumán, São Paulo, Brazília, 2012. május 5 .; és az American Diabetes Association 72. tudományos ülésén, Philadelphia, Pennsylvania, 2012. június 8–12.

A szerzők köszönetet mondanak Silvia Lamasnak, a PGS Medical Statistics MSc-jének szakértője által fizetett statisztikai konzultációért.

Lábjegyzetek

A cikket összefoglaló diakészlet online elérhető.

Az önkormányzati egészségügyi hatóság, a brazíliai São Paulo Marcia Maria Braido Kórház, az alábbiak egyikében sem volt szerepe: a vizsgálat megtervezése és lebonyolítása; az adatok gyűjtése, kezelése, elemzése és értelmezése; valamint a kézirat elkészítése, áttekintése vagy jóváhagyása.