A gyomor fundus mirigy polipjainak jelentése

Adam Spiegel

1 Emésztőrendszeri munkatárs, West Reading, Pennsylvania

Peter Stein

2 North Shore Egyetemi Kórház, Manhasset, New York

Mehul Patel

3 gasztroenterológiai osztály, New York Medical College, Valhalla, New York

Roshan Patel

4 Patológiai Osztály, Westchesteri Orvosi Központ, Valhalla, New York

Edward Lebovics

3 gasztroenterológiai osztály, New York Medical College, Valhalla, New York

A fundus mirigy polipjai (FGP) jelenleg a leggyakoribb típusú gyomor polipok, amelyek a felső endoszkópián találhatók. Ezek a polipok szórványosak lehetnek, vagy örökletes polipózis szindrómával társíthatók. Úgy tűnik, hogy az FGP-k gyakorisága növekszik. Ez részben a felső endoszkópia kiterjedt alkalmazásának, a savas szuppresszív gyógyszerek növekvő használatának és a Helicobacter pylori fertőzés csökkenő előfordulásának tulajdonítható. Ez az esetjelentés egy FGP-vel rendelkező beteg esetével kezdődik, majd felvázolja az FGP-k jellemzőit, prevalenciáját, patogenezisét és kezelését.

Esetleírás

A krónikus gastrooesophagealis reflux betegség értékelésére egy 65 éves nőt vetettek át, aki még soha nem esett át felső endoszkópián. A páciens naponta 20 mg rabeprazolt szedett, és 10 éve krónikus protonpumpa-gátló (PPI) terápiát folytatott, túlnyomórészt hatékony tünetkontroll mellett. Tagadta, hogy diszfágia, étvágytalanság, fogyás, hasi fájdalom, köhögés, légszomj vagy mellkasi fájdalom lenne. A felső endoszkópia számtalan nagy polipot tárt fel a gyomor szívében, fundusában és testében (1. ábra). A gyomor antrum polipoktól mentes és normálisnak tűnt. A gyomor testéből és az antrumból származó biopsziák negatívak voltak a H. pylori fertőzés szempontjából. A látott legnagyobb polipok közül hármat (15 és 30 mm közötti méretben) forró pergő polipektómiával távolítottunk el. Az egyenletes visszahúzás hideg biopsziás csipesszel lehetővé tette a negyedik, 8 mm-es polip sikeres eltávolítását a tövénél (2. ábra). Mind a 4 polip szövettana enyhén rendezetlen és mikrocisztás konfigurációban elrendezett normál gyomor corpus típusú epithelium által cisztásan kitágult fundus mirigyeket mutatott ki (3. ábra). Diszpláziára nem volt bizonyíték. A szövettani eredmények összhangban voltak a gyomor FGP-vel.

Proximális gyomor (A). Középgasztrális test (B). Gyomor kardia és fundus (C).

A teljes polip tisztán eltávolítva biopsziás csipesszel („chunking-off” jel).

Alapmirigy-polip (hematoxilin- és eozinfolt, 4 × [A] és 10 × [B]).

A beteg normál kolonoszkópián esett át, kiváló bélkészítéssel 1 évvel korábban. Családjában nem volt gasztrointesztinális rosszindulatú daganat vagy polipózis szindróma. PPI-terápiáját abbahagyták. Amikor a reflux tünetei visszatértek, hisztamin blokkolót indítottak, jó tünetmentességgel. 1 év múlva ismételt megfigyelési felső endoszkópiát terveztek. A beteg végső diagnózisa szórványos óriási fundus mirigy polipózis volt.

Vita

A fundus mirigy polipok jellegzetes megjelenése.

Szövettanilag az FGP-ket cisztásan kitágult és szabálytalanul bimbózó fundusmirigyek jellemzik, amelyeket normál parietalis sejtek, vezető sejtek vagy nyálkahártya nyaksejtek szegélyeznek. 4 A környező nyálkahártya általában normális, gyulladásos változások nélkül.

Az FGP-k patogenezise és rákkockázata nem jól ismert. Az FAP-ban lévő FGP-k az adenomatous polyposis coli gén mutációs inaktiválásából származnak, míg a sporadikus FGP-ket általában a b-catenin gén aktiváló mutációi okozzák. 4 A dysplasia az FAP- vagy AFAP-asszociált FGP-k legfeljebb 41% -ában található meg. 5 A gyomorrák előfordulása növekszik az FAP-ban és FGP-ben szenvedő betegeknél. 6 A gyomorrák életkori kockázatát az FAP-ban 0,6–4,2% -ra becsülik. A 7 - 9 sporadikus FGP-t általában jóindulatú elváltozásoknak tekintik, malignus transzformáció veszélye nélkül; néhány jelentés azonban alacsony fokú diszpláziát tartalmazó szórványos FGP-ket írt le. 3, 10, 11 A szakirodalomban egy esetben 68 éves férfit jelentettek krónikus PPI-kben, magas fokú diszpláziát tartalmazó FGP-kben, akiknél az FAP és az AFAP kizárták. 12 Nincsenek beszámolók sporadikus FGP-kből eredő gyomorrákról.

Az FGP-khez számos tényező társult. Negatív összefüggés van az FGP-k és a H. pylori-fertőzés között, mivel ez utóbbi ritkán figyelhető meg FGP-k jelenlétében. Ezenkívül a sporadikus polipok visszafejlődését megfigyelték, hogy egybeessen a H. pylori fertőzés megszerzésével. 13, 14 Az FGP-k és a savas szuppresszió közötti pozitív kapcsolatról először 1992-ben számoltak be. 16 Egy másik tanulmány a FGP-k kialakulásának kockázatának négyszeres növekedését mutatta hosszú távú PPI-használat mellett. 17.

A krónikus PPI-kezelést kapó betegek többségénél nem alakulnak ki FGP-k, és nem világos, hogy egyesek miért fejlesztik ki őket krónikus PPI-használat mellett. Úgy gondolják, hogy a betegek egy kis csoportja fokozottan hajlamos a savas szuppresszióval rendelkező FGP-k kialakulására. Ezek a betegek gyakran nagyobb számú polipot mutatnak, mint jellemzően szórványos esetekben. 2 A savszuppresszió és az FGP-k közötti korrelációt valószínűleg elmagyarázó elmélet az, hogy a PPI-k megemelik a szérum gasztrint, amely az oxyntikus nyálkahártya növekedési tényezője és a Wnt szignalizáció downstream célpontja. 18, 19 A hiperplázia kialakulását és a parietális sejtek kiemelkedését az FGP fejlődésének egyik kezdeti lépésének tartják. 20 Úgy gondolják, hogy ezek a kiemelkedések másodlagosan alakulnak ki a szekréciós csatornákon belül a sósav szekréciójának PPI károsodása miatt. 21 A dilatált mirigyektől másodlagos fundus mirigy-ciszta képződésről azt gondolják, hogy ez az FGP-képződés második lépése, és ahogy a fundus mirigy-ciszták megnagyobbodnak, FGP-kké fejlődnek. 21

Esetünk két egyedi jellemzője a nagy méret és az FGP-k hatalmas száma. Az esettanulmányok dokumentálták az 5–8 cm méretű, hatalmas óriás FGP-ket. 22 - 24 Esetünk tűnik számtalan óriási szórványos FGP-ről. Betegünknél úgy döntöttünk, hogy abbahagyjuk a PPI-t abban a reményben, hogy ez elősegíti a szórványos FGP regressziót. Úgy döntöttünk, hogy 1 év múlva megismételjük a felügyeleti felső endoszkópiát. A nagy polipterhelés és méret miatt úgy döntöttünk, hogy a betegünknél megfigyelési megközelítést alkalmazunk a polip regresszió és/vagy stabilitás dokumentálása és a dysplasia kialakulásának figyelemmel kísérése érdekében. Biztosak voltunk abban, hogy nem örökletes polipózis szindrómával van dolgunk, a beteg kora, negatív családi kórtörténete és egy közelmúltbeli normális kolonoszkópia alapján.

Összegzés

A gyomor FGP-k a leggyakoribb típusú gyomorpolipok, amelyek a középkorú felnőtteknél találhatók, felső endoszkópián átesve. Az FGP-k tipikus és jellegzetes endoszkópos és szövettani jellemzőkkel rendelkeznek. Pozitív összefüggést figyeltek meg az FGP-k és a savszuppresszió között. Egyelőre nem világos, hogy egyes betegeknél miért fordul elő nagyobb valószínűséggel FGP-k kialakulása a savas szuppresszió mellett. Az FGP-k szórványosak lehetnek, vagy társulhatnak örökletes polipózis szindrómával, például FAP vagy AFAP. Az örökletes szindróma lehetséges jelenlétének meghatározásához értékelni kell a beteg életkorát, a savszuppresszió előzményeit, a család előzményeit és a korábbi kolonoszkópiás eredményeket. Végső soron genetikai vizsgálatokra lehet szükség a diagnózis felállításához, valamint a beteg és családtagjaik későbbi szűrésének és felügyeletének megkönnyítéséhez. A sporadikus FGP-k megfigyelésének szerepe ellentmondásos, mivel ezeket a polipokat általában jóindulatú elváltozásoknak tekintik, rosszindulatú potenciál nélkül. Egyértelmű szerepe van az FGP-k felügyeletének örökletes polipózisos szindrómában szenvedő betegeknél, a dysplasia és a rák megnövekedett kockázata miatt. Végül az FAP-betegek számára előnyös lehet a kemoprevenció savas szuppresszív terápiával az FGP-diszplázia és a rák megelőzése érdekében.