A gyomor Leiomyoma laparoszkópos ékreszekciója

Absztrakt

A gyomor-leiomyoma ritka gyomor-daganat. A laparoszkópos módszerrel különféle gyomorrákok kezelhetők, beleértve a jóindulatú leiomyomát ékreszekcióval a gyomorüreg megnyitása nélkül. A gyomor submucosalis tumorainak laparoszkópos megközelítése műszakilag megvalósítható, biztonságos és jó posztoperatív eredménnyel jár. A nyílt műtét életképes alternatívájának kell tekinteni. Itt leírjuk a gyomor leiomyoma laparoszkópos ékrezekciójának esetét.

BEVEZETÉS

A gyomor-leiomyoma (GLM) egy submucosalis elváltozás, amely lehet intraluminális vagy extramuralis, és a gyomor neoplazmáinak 2,5% -át képviseli. 1,2 Általában legtöbbjük tünetmentes. Néha klinikailag nyilvánvalóvá válhatnak a gyomornyálkahártya fekélyének fekélyéből származó vérzés miatt. A felső gasztrointesztinális kontrasztban a gyomor falának kitöltési hibaként jelennek meg. Az endoszkópián submucosalis tömegként (Schindler jele) tekintik őket. 2 A gyomor-leiomyomectomia a szokásos kezelés. A laparoszkópos műtét előrehaladása lehetővé tette a nyílt laparotómia átalakítását minimálisan invazív eljárásra, amely nyilvánvaló előnyökkel jár a betegek számára. A gyomor-leiomyoma laparoszkópos ékrezekciója technikailag megvalósítható, biztonságos és hasznos.

ESETLEÍRÁS

Egy 70 éves nőstény melena panaszokkal érkezett az ügyeletre. A felső endoszkópia 4 cm-es daganatot mutatott a gyomor végtagján, nyálkahártya elváltozás nélkül. A diagnózis submucosalis tumor volt. A beteg hemodinamikailag stabil maradt hematokritja (26%) és hemoglobinja (7g/dl) változása nélkül. A kontrasztos felső gasztrointesztinális sorozat jól körülírt tömeget mutatott a felső gyomortest régiójában. A laparoszkópos diagnózis egy kb. 6 cm átmérőjű gyomortumor volt, kocsány nélkül, amely elnyomta a szerosát, ( 1.ábra ). Gyomor ék reszekciót végeztünk egy laparoszkópos tűző eszközzel, az Endo-GIA-val, ( 2. ábra ). A kóros jelentés gyomor-leiomyomát tárt fel (3. és 4. ábra 4). A CD117 negatív expressziója érvként szolgál a sztrómás gasztrointesztinális tumor kizárására. A műtét után a páciens jól gyógyult, és 4 nap alatt kiürült.

Gyomor leiomyoma: laparoszkópos nézet.

A gyomor-leiomyoma laparoszkópos ékreszekciója tűzőgéppel.

Gyomor leiomyoma: makroszkopikus szempontok.

A gyomor leiomyoma mikroszkópos aspektusai: A. A tumor lokalizációja az muscularis nyálkahártya szintjén; B. Változatos orientációjú tumoros sejtek fascikulái.

VITA

A gyomor-leiomyoma első eseteiről Morgani számolt be 1762-ben, Virchow 1867-ben, és 1981-ben Mambrini 300 megerősített esetet kezelt. 3 A nagy sorozat kivételes; 4 a legtöbb jelentés elszigetelt esetekről szól. Az 5–39. A GLM egy ritka jóindulatú daganat, kevesebb, mint 3 új eset/millió lakos. 40 A submucosalis gyomortumorok nagyobb csoportjában az izomdaganatok fordulnak elő leggyakrabban, amelyek az összes reszektált jóindulatú gyomortumor 16–45% -át teszik ki. 40

Szövettanilag ezek lehetnek leiomyomák (az összes jóindulatú gyomortumor 6% -a), 41 vagy leiomyoblastoma (a gyomor összes jóindulatú daganatának 3-5% -a), utóbbiakat Martini 1960-ban külön entitásként határozta meg. 40 Mindkét nem egyformán érintettek, és esetekről számoltak be 2 évesnél fiatalabb 42 éves és 75 évesnél idősebb betegeknél, a csúcs előfordulása a hatodik évtizedben.

Makroszkóposan a GLM általában egy kicsi, magányos daganat, de akár 6 cm átmérőjű daganatokról is beszámoltak. 43–48 Az endogasztrikusan kialakult daganatok simaak, lekerekítettek és többé-kevésbé jól körülhatároltak, de nem kapszulázottak. A daganatot átfedő nyálkahártya fekélyes lehet, míg a peritumorális nyálkahártya normális. A kocsányos formák szokatlanok, és amikor a disztális antrumban találhatók, gastroduodenalis intussuscepcióként jelentkezhetnek. Az infiltratív formák a gyomor falát kevésbé tiszta tumorszegélyekkel megvastagítják, így a nyálkahártya és a szerosális rétegek általában nem vesznek részt. Exogasztrikus kocsányos daganatokat is leírtak. Mikroszkóposan a GLM nagy fusiform simaizomsejtek keresztezett kötegeként jelenik meg, eozinofil citoplazmával, myofibrilla nélkül és szűkös mitotikus aktivitással, amely meghatározza annak jóindulatú jellegét.

A legtöbb GLM lassan növekszik, és a tünetek a legtöbb esetben a nyálkahártya fekélyét tükrözik, ami a gyomor-bél vérzésének epizódját generálja. Bár szokatlan, a GLM-nek cisztás degenerációja 52 vagy rendellenes meszesedése lehet. 42,53–58 A rosszindulatú transzformáció kivételes, és ismételt vérzések vagy gyors növekedés jelentheti. 40 A szövettanilag jóindulatúnak leírt daganatok rosszindulatúak lehetnek helyi, regionális vagy áttétes kiújulásokkal. A markáns mitotikus aktivitás, a megnövekedett cellularitás és az atipikus sejtek jelenléte hisztológiai markerek a rosszindulatú transzformációhoz, de a differenciáláshoz nem használhatók egyértelmű kritériumok. 40

A klinikai megjelenés a fejlődés méretétől, helyétől és típusától (endo- vagy exogastricus daganatok) függ. A legtöbb GLM tünetmentes és boncoláskor vagy hasi műtét során más okokból is megtalálható. 59 Az esetleges leiomyoma nem ritka a reszekált mintákban (3,5%). 60 Tüneti GLM felső gasztrointesztinális vérzéssel, atipikus epigasztrikus fájdalommal vagy nem specifikus diszpepsziával jár. Az intraperitoneális vérzés szokatlan. 61,62 A vérzést általában a nyálkahártya fekélye hozza létre 63–73, és ez a leggyakoribb szövődmény minden formában, kiváltva az endoszkópos értékelést. A nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel, 75 kortikoszteroiddal, 76-mal és a 77-es antikoagulánssal végzett kezelést mind a GLM-vérzéssel összefüggő hajlamosító tényezőként írták le. A súlyos vérzéses epizódok 73 korai endoszkópos diagnózist indítanak el, a vérzéscsillapítás pedig 98% -os dehidratált etanol helyi injekciójával történik. A 78,79, Technetium 99m-mel jelölt vörösvértest-képalkotás hasznos lehet a GLM-ből származó vérzés korai felismerésében. 80 Egyéb szövődmények: gasztroduodenális invagináció, 50,81–84 gyomor volvulus, gyomor tumor torzió, 85 és gyomor perforáció.

A diagnózis csak radiológiai módszerekkel gyanítható (kettős kontrasztú röntgen, endoszkópos ultrahangvizsgálat, számítógépes tomográfia), de szövettani vizsgálat nélkül nem érhető el. Ezenkívül a diagnózis olyan gyakran az ultrastrukturális és immunhisztokémiai vizsgálatok által kínált modern diagnosztikai lehetőségeken alapul, hogy a makroszkopikus diagnózis csak hipotetikus marad. 86,87 A GLM legjellemzőbb röntgenológiai jele egy ovális vagy kerek kitöltési hiba, egyenletes margókkal, körülbelül 5 cm és 6 cm között. Nem ritkán fekélyek vannak a felszínen, mint egy „fülke”. A töltési hiba körüli nyálkahártya-redők egymástól elmozdulnak, de nem rendeződnek. Az endoszkópia jóindulatú submucosalis elváltozásra utalhat, de nem képes megkülönböztetni a GLM-et. A transzabdominális ultrahangvizsgálat és a CT-vizsgálat további információkat hoz exogastricus tumoros formákban, a 90–92 és az endoszkópos ultrahang a legjobb módszer a kis GLM jellemzésére. A daganatot hordozó terület preoperatív endoszkópos jelölése segíthet a hátsó falon elhelyezkedő GLM laparoszkópos azonosításában.

A daganat reszekciója után a minták végső immunohisztológiai vizsgálata megkülönböztetheti a GLM-et a gyomor-bél traktus stromasejtjeitől vagy neurinómáitól vagy jóindulatú neurofibrotikus daganataitól. Mivel az endoszkópos biopsziák kevesebb mint 60% -a alkalmas diagnózisra, a preoperatív patológia gyakran nem meggyőző, és az immunhisztokémiai diagnózis jelenti a további terápiás döntések alapkövét. A jóindulatú és rosszindulatú gyomor-stromális daganatok csak helyi kivágást igényelnek a végleges kezeléshez. Tekintettel arra, hogy a rosszindulatú gyomor-stromális daganatok ritkán tartalmaznak nyirokcsomókat, és csak negatív margókkal történő kivágást igényelnek, módosíthatónak látszanak laparoszkópos kivágássá. Egyes tanulmányok nem mutatnak hasznot a nyirokcsomó-boncolás vagy az átfogó reszekció esetén. 110111 A gyomor reszekciója nyirokcsomó-boncolás nélkül a leiomyosarcoma kezelésében ellentmondásos lehet.

A laparoszkópos megközelítések lehetővé teszik a műtéti technikák kombinációját. A GLM kivágással kombinált sebészeti technikák magukban foglalják a mikrocisztás hasnyálmirigy-adenoma eltávolítását, 112 laparoszkópos vagy klasszikus kolecisztektómiát, 113 vagy a paraesophagealis sérv laparoszkópos helyreállítását. 114.

KÖVETKEZTETÉS

A minimálisan invazív műtét forradalmasította a submucosalis gasztrointesztinális daganatok, például a gyomor leiomyoma kezelését. Megfelelő kiválasztás esetén a laparoszkópos megközelítést gyógyítónak és minimálisan invazívnak tekintik a lokalizált gyomortumorok reszekciójában. A legtöbb beteg az első posztoperatív napon kezd enni, és néhány nappal később elbocsátja.