A hagyományos kínai orvoslás májkárosodást váltott ki

Szerző hozzájárulások: A kézirat megírása (RT).

Absztrakt

Bevezetés

A hagyományos kínai orvoslás (TCM) az egyik legrégebbi gyógyító rendszer világszerte, amely az ókori kínai filozófiából származik és több mint 2500 évre nyúlik vissza. 1,2 Más ázsiai országokban a TCM népszerűvé vált, és hagyományos ázsiai orvoslásnak (TAM) hívják. vagy a hagyományos keleti orvoslás (TOM), valamint a Kampo Medicine Japánban. Mivel ezeket a gyakorlatokat a világ más részein is elfogadták, technikailag a témát a hagyományos kínai és más ázsiai orvoslásnak kell tekinteni. A nyugati országokban azonban a TCM népnév használata gyakorlatilag változatlan maradt anélkül, hogy minden egyes ősi Kínából származó országot megneveztek volna a hagyományos orvoslás területén. A TCM alapelvei megegyeznek, vagy csak kevéssé változnak a számos országban. Ezért a TCM általános kifejezésként való használata indokolt, és megkönnyíti a főbb TCM-mel kapcsolatos kérdések körüli vitákat.

A TCM nem egyetlen entitás, hanem számos különféle gyakorlatot ölel fel, beleértve a gyógynövényes gyógyszereket, az akupunktúrát, a moxibustiont, a masszázst, az étrendterápiát és az olyan testmozgást, mint az árnyékbokszolás. 1,2 A TCM a kínai egészségügyi rendszer teljesen intézményesített része, és széles körben elterjedt. 2006-ban a TCM szektorban több mint 200 millió járóbeteg és körülbelül hét millió fekvőbeteg volt, ami Kínában az egészségügyi ellátás 10–20% -át teszi ki.2 Bár a TCM-et használók pontos száma az Egyesült Államokban ismeretlen, 1997-ben becslések szerint körülbelül 10 000 orvos több mint egymillió beteget szolgált ki évente.1 Népszerűsége ellenére aggodalomra ad okot a TCM hatékonysága és biztonságossága, valamint az 1–4 szétszórt és nem megfelelő randomizált kontrollált a TCM klinikai vizsgálata.2,4,5 A TCM mellékhatásairól számoltak be, amelyek szisztémás és szervspecifikus egészségügyi kockázatokhoz vezetnek2,6, beleértve a májat is. nehezményez egy adott klinikai kihívást, mert a TCM termékeket általában természetesnek, és tévesen biztonságosnak tekintik.

A TCM által okozott hepatotoxicitás a természetes termékekre, elsősorban a gyógynövényekre korlátozódik, a több mint 7000 kínai növényi gyógyszer közül. 8 A gyógynövény által kiváltott májkárosodás (HILI) nem korlátozódik a kínai gyógynövényekre, de gyakorlatilag minden országban megfigyelhető, ahol a gyógynövényeket fogyasztják. .9 Jelenleg a HILI-t legalább 60 különféle gyógynövény és gyógynövény-keverék, köztük a kínai is közzétett esettanulmányokkal vagy eset-sorozatokkal dokumentálja. Ebben az áttekintésben irodalmi kutatást végeztek a növényi TCM eseteivel, különös tekintettel a hepatotoxikus mellékhatásokra, és azzal a kérdéssel foglalkozott, hogy miként lehetne javítani a jövőben az esetadatok gyűjtését és értékelését az okozati összefüggések felmérésének megkönnyítése érdekében.

Irodalomkeresés és jelentések azonosítása

Az 1990 és 2013 közötti szelektív szakirodalomban a PubMed-et a hagyományos kínai orvoslás, a hagyományos ázsiai orvoslás, a hagyományos keleti orvoslás, a hagyományos kínai orvoslás májkárosodása, a hagyományos ázsiai orvoslás májkárosodása, a hagyományos keleti orvoslás májkárosodása, a kínai gyógynövényes májkárosodás, Kínai gyógynövényes májkárosodás, gyógynövényes hepatotoxicitás és gyógynövények által okozott májkárosodás. Minden keresésből az első 25 publikáció elemzésen esett át a tárgy, az adatok minősége és az általános alkalmasság szempontjából. A visszakeresett kiadványok idézeteit más, még nem azonosított esetjelentések után kutatták. A keresés elsősorban az angol nyelvű esettanulmányokra, esetsorokra és klinikai áttekintésekre korlátozódott. Kínai, japán vagy más ázsiai nyelvű teljes kiadványokat nem vettek figyelembe, de ezek kivonatait alkalmanként használták, ha angolul szolgáltatták.

Egyedi esetek

A kiválasztott kiadványok olyan növényi TCM által kiváltott májkárosodásról szóló jelentéseket reprezentálták, amelyek Kínából származnak, beleértve Hongkongot, Tajvant, Japánt, Koreát, Szingapúrot, Thaiföldet, Ausztráliát, Olaszországot, Spanyolországot, Franciaországot, Hollandiát, az Egyesült Királyságot, Izlandot, Kanadát, az Egyesült Államok és Argentína. Kínán kívül csak körülbelül 500 TCM gyógynövényt használnak, ami a rendelkezésre álló gyógynövények kis hányada. Kínában ez a szám a becslések szerint több mint 7 0008 vagy körülbelül 14 000 tétel lesz.10 Ez az elemzés viszonylag kevés potenciálisan hepatotoxikus TCM-termék adatait tartalmazza, csak néhány tucat gyógynövényes terméket és egyetlen gyógynövényt tartalmaz. A nem angol nyelvű publikációkat azonban kizártuk ebből a felülvizsgálatból, és az itt szereplő információk nem teljes körű összefoglalást nyújtanak az összes eddig gyűjtött információról.

Általánosságban a növényi TCM-gyanú által okozott májkárosodás eseteinek értékelése kihívást jelent, mivel az érvényes értékeléshez számos szempontot kell figyelembe venni (1. táblázat) .11–15. Ez magában foglalja a máj specifikus oksági értékelését, elsősorban a Tanács skálájával. Az Orvostudomány Nemzetközi Szervezete (CIOMS), más néven Roussel Uclaf okozati értékelési módszer (RUCAM). 13–15 Noha ritkán áll rendelkezésre, az oksági értékelés szempontjából a legértékesebb a nem szándékos újbóli expozíció értékelése, amely szigorú kritériumok alkalmazását igényli (táblázat 2) .16,17

Asztal 1

Jó mezőgazdasági gyakorlat (GAP)

Jó gyártási gyakorlat (GMP)

A növénycsalád, az alcsalád, a faj, az alfaj és a fajta meghatározása

A növényi rész meghatározása

Oldószerek és oldószerek meghatározása

A szennyeződések, a hamisítók és a téves azonosítás hiánya

A tételtől a tételig terjedő minimális változatosság

Minimális termék-termék változékonyság

A változatosság hiánya a változatosság változékonysága között

Márkanév az összetevők, a növényi részek, a tételszám és a lejárati idő részleteivel

Azonosítás növényi TCM-ként, növényi gyógyszerként vagy gyógynövény-kiegészítőként

Gyógynövény, mint egy poliherbális termék vagy egy meghatározatlan növényi termék összetevője

Gyártó címmel

A növényi TCM használatának jelzése a gyógynövényes kezeléshez vezető tünetek dátumával

Napi adag a jelentkezési lap részleteivel

A növényi TCM kezdetének és a növényi TCM végének pontos dátuma

Nem, életkor, testtömeg, magasság és BMI

Nemzetiség és szakma

Korábbi kórtörténet az általános betegségekről, különösen a májbetegségekről

A kockázati tényezők, például az életkor és az alkohol meghatározása

Alkohol és drogfogyasztás

Nyilatkozat a tényleges kezelésről, beleértve a szteroidokat vagy az ursodesoxycholsavat

A kihívás, a késleltetési periódus és a kihívás időkerete

Az új tünetek pontos időpontjai, miután a növényi TCM időrendi sorrendben kezdődik

A kezdetben megnövekedett májértékek pontos időpontja

Az ALT értéke kezdetben a normál tartományt is beleértve

Az ALT értékek a kihívás során legalább a 8., 30. és későbbi napokon

Az ALT értékek a kihívás során a második csúcs kizárására

ALT normalizálás pontos dátummal és tényleges értékkel

Az ALP értéke kezdetben a normál tartományt is beleértve

Az ALP értékek a kihívás során legalább a 8., 30. és későbbi napokon

Az ALP értékek a kihívás során a második csúcs kizárására

ALP normalizálás pontos dátummal és tényleges értékkel

AST-érték kezdetben a normál tartományt is beleértve

Laboratóriumi kritériumok a hepatotoxicitás és annak mintázatának meghatározásához

Időbeli társulás ellenőrzése vagy kizárása

Minősített adatgyűjtés és a teljes adatok dokumentálása

Az összes adat átlátható bemutatása, nemcsak a felszínes adatok

Időbeli asszociáció kezdeti értékelése, majd oksági kapcsolat

Májspecifikus okozati összefüggések értékelési módszere

A hepatotoxicitásra validált értékelési módszer

Strukturált és kvantitatív módszer

A CIOMS skála használata

Klinikai tapasztalattal rendelkező szakképzett hepatológus értékelése

Szabályozási értékelés külső szakértők közreműködésével

Az oksági értékelés eredményeinek magas fokú átláthatósága

Az eredmények bemutatása tételenként, egyedi pontszámokkal

A májban már létező és együttélő, nem összefüggő betegségek értékelése

A már létező és együtt élő májbetegségek értékelése

A több száz lehetséges májbetegség figyelembevétele

Részletek megadása az alternatív diagnózisok kizárása érdekében

A HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV, HSV, VZV értékelése és kizárása

A máj és az epeutak képalkotása, beleértve a májerek színes Doppler-szonográfiáját

Alkoholos, szív-, autoimmun és genetikai májbetegségek specifikus értékelése

Minden alternatív diagnózis egyedi kvantitatív pontszáma

Kombinált szintetikus kábítószerek, növényi gyógyszerek, növényi és étrend-kiegészítők

Minden egyes komédia egyéni kvantitatív pontszáma

Véletlen, nem szándékos újrabeillesztés meghatározása és keresése

A nem szándékos újrakezdés értékelése és egyéni pontozása

A gyanús növényi TCM korábbi ismert hepatotoxicitásának bizonyítékainak felkutatása

A növényi TCM által okozott ismert hepatotoxicitás felmérése és egyéni pontozása

TCM által összeállított gyógynövényes hepatotoxicitás és a korábbi beszámolók alapján módosítva.11,12,14 Rövidítések: ALP, alkalikus foszfatáz; ALT, alanin-aminotranszferáz; AST, aszpartát-aminotranszferáz; CMV, citomegalovírus; EBV, Epstein Barr vírus; HAV, hepatitis A vírus; HBV, hepatitis B vírus; HCV, hepatitis C vírus; HEV, hepatitis E vírus; HSV, herpes simplex vírus; VZV, varicella zoster vírus.

2. táblázat

Újra expozíciós teszt eredménye Hepatocelluláris sérülés kolesztatikus (± hepatocelluláris) sérülés típusaALTbALTrALPbALPr

Pozitív

®, 9 potenciális hepatotoxikus növényi keverék. 93 Ephedra esetében lásd még a Bofu Tsu Sho San-t.

Mao Guo Tian Jie Cai

Négy hongkongi betegnél a HSOS a Mao Guo Tian Jie Cai (Heliotropium lasiocarpum) gyógynövényes TCM-t tartalmazó PA alkalmazásával alakult ki .76 Eleinte tévesen úgy gondolták, hogy a növényi TCM Gynura segetumot tartalmazó PA-k. 73–75 Az eredmény egy számára káros volt. a négy beteg közül.76

Onshido

Hat japán beteg májkárosodást szenvedett az Onshido, a TCM gyógynövény-keverék fogyássegítőjének használata miatt.41 Ez a növényi termék Aloe-t, Camellia sinensis-t, Crataegust, Gynostemma pentaphyllum makino-t és Raphanust tartalmazott. Az eredmény minden beteg számára kedvező volt, kivéve a halálos klinikai lefolyásúakat. Az Onshido kémiai termékelemzése kimutatta a fenfluramin és a nehézfémek, például a réz, az ólom, a bizmut, a kadmium, a sztíbium, a stanum, a higany és a króm hiányát, de lehetséges, de végső soron be nem bizonyított hepatotoxikus szerként N-nitrozo-fenfluramin volt jelen. Az N-nitrozo-fenfluramint a hepatotoxicitás további eseteiben az Egyesült Királyságban, 42 Hongkongban, 43 beleértve a japán Chaso TCM terméket is tartalmazó különféle karcsúsító segédanyagok további lehetséges eseteiben számoltak be. 41 További 135 Onshido által kiváltott hepatotoxicitási esetről számoltak be Japán egészségügyi tisztviselőinek, de nem elemezték tovább.41 A Camellia sinensis kivonatok hepatotoxikus tulajdonságait 2004-ben fedezték fel9, és a Camellia sinensis által kiváltott hepatotoxicitásban betöltött szerepét 2003-ban nem értékelték.41 További részletekért és beszélgetésekért lásd még Chaso és Lu Cha (Camellia sinensis).

Phyllanthus urinaria

Lásd: Zhen Chu Cao.

Polygonum multiflorum

A Polygonum multiflorum a Polygonaceae, a Fallopia nemzetség családjának tagja. Akár önmagában, akár más gyógynövényekkel és vitaminokkal kombinálva, különféle potenciálisan hepatotoxikus növényi TCM-termékek alkotóeleme. 28–30,54,94–98. Ezek között van Ban Tu Wan, 29 Ho Wu Shou, 30,54 Shen Min, 95 és Shou Wu Pian.96–103 Esetenként a TCM növényi termékeket tartalmazó Polygonum multiflorum, mint például Ho Shou Wu, Shen Min, Shou Wu Pian és Zhi Shou Wu, felcserélhető fogalmaknak számítanak. 94 Az összetevők azonban termékenként változhatnak, specifikus és minősített termékneveket igényel. A Polygonum multiflorum hepatotoxicitásának mechanizmusa nem ismert és vitatott, 94–96,99–101, bár a sérülést általában az antrakinonoknak tulajdonítják, mint például a krizofanol, az emodin és a rein, amelyek a Polygonum multiflorum fő alkotórészei. jelentésben azonban a kinyert tablettákban azonosított fő vegyület egy stilbene-glikozid, tetrahidroxi-sztilben-glükopiranozid volt. A Polygonum multiflorum alkalmazása után három koreai betegnél 94,96 LTX-re volt szükség. Wu Shou, Shen Min és Shou Wu Pian.

Rhen Shen

Hat, Koreából származó beteg használta a TCM Rhen Shent (Panax ginseng, Ren Seng) gyógynövényt, és akut toxikus hepatitis alakult ki.

Sairei To

Két japán férfi fogyasztotta a kampo gyógyszert, a Sarei To-t (szin. Chai Ling Tang), amely két TCM keveréke, Xiao Chai Hu Tang és Wu Ling San Wan, és gyógynövényes májtoxicitást tapasztalt. 104,105 A Sairei To összetevői között szerepel az Alisma, Atractylis, Bupleurum, Cinnamomum, ginzeng, Glycyrrhiza, Pinellia, Polyporus, Poria, Scutellaria, Zingiber és Zizyphus. Számos lehetséges tettest fontolgatnak, köztük a Pinellia ternate-t, a 104-et és a Sairei To más alkotóelemeit.105

Shan Chi

Két 51 és 39 éves kínai nőnél jelent meg a HSOS, amelyet a TCM Shan Chi Gynura segetum (szin. Ju San Qi, Ju Shan Qi, Ju Ye San Qi, San Qi Cao) PA-k indukáltak. e két beteg közül LTX-re volt szükség. A Gynura segetum HSOS egyéb eseteiről Kínából számoltak be, 59,60,77,78 halálos kimenetelű volt egy betegnél.59 Egy 54 éves hongkongi HSOS-ban szenvedő nőnél a PA inkább a Gynura segetumból származott, mint a gyógynövényből A PA-t nem tartalmazó TCM Jing Tian San Qi (Sedum aizoon) volt a valószínű hepatotoxikus szer.

Korábban további hat esetet gyanítottak, 74,75, de legalább négy esetben a tettes a Hynotropium lasiocarpum gyógynövényt tartalmazó PA-k, nem pedig a Gynura segetum volt.76 További négy betegnél Gynura segetum okozta HSOS-t, egy halálos lefolyású volt.71 Ennek megfelelően, legalább 52 HSOS-esetet tulajdonítottak a Gynura segetumnak 2011-ig.69 és 116-ig 2012-ig.71

A klinikai jellemzőket most már világosan leírták, megállapítva a Gynura segetumot, de nem a Jing Tian San Qi-t (Sedum aizoon) a HSOS okaként.69,71,72 A diagnózist egy 54 éves HSOS-os nőbetegben állapították meg alapos vizsgálatokkal magának a betegnek és állatkísérletekkel.69 A HSOS klinikai diagnózisát szilárdan megalapozta a módosított seattle-i kritériumok teljesítésével, amelyet hiperbilirubinémia, hepatomegalia és folyadékfelhalmozódás miatti súlygyarapodás jellemez. A máj szövettana megerősítette a HSOS diagnózisát. Pirrol-fehérje adduktok biomarkerként és pirrole-GSH konjugátumok detektálhatók a vérében az új módszerrel, ultrateljesítményű folyadékkromatográfia-tömegspektrometriával

(UPLC-MS) elemzés. Mivel a bevitt gyógynövény ismeretlen volt, a páciens otthonában termesztett gyógynövényt Gynura segetum TCM gyógynövényként gyűjtötték össze. A hitelesített, egy másik kínai területről termesztett és gyűjtött Sedum aizoon TCM gyógynövénnyel együtt különféle összehasonlító vizsgálatokat végeztek állatokon. Mindezek a vizsgálatok megerősítették, hogy a megfigyelt HSOS a Sedum aizoon tartalmú nem PA-k hibás helyettesítőjét, a Gynura segetumot tartalmazó PA-k fogyasztásából származott.69 Az UPLC-MS analízist használó pirrol-fehérje adduktok vérvizsgálatát használtuk biológiai biomarkerként. a későbbi betegeknél.71

Shen Min

Egy 28 éves amerikai nőből akut májgyulladás alakult ki a TCM Shen gyógynövény használatát követően. Min. 95. A Shen Min termék termékcímkéjén fel volt sorolva a növényeket és vitaminokat tartalmazó összetevők listája. A Polygonum multiflorum a Shen Min egyik fő összetevője, és a megfelelő tartalmat Shen Min 12: 1 szabványosított kivonatként (Polygonum multiflorum) adagonként 450 mg-ként, adagonként 870 mg He Shou Wu-porként írták le. A Polygonum multiflorum azonban itt nem került meghatározásra. A használt Shen Min termék egyéb bejelentett tartalma az A-vitamin, a B6-vitamin, a biotin, a niacin, a pantoténsav, a szója izoflavonjai, a fekete cohosh, a vadgesztenye, a hidrolizált kollagén, a növényi eredetű szilícium-dioxid, a ginkgo biloba, az uva ursi, a bojtorján, a Cayenne-i bors és Piper nigrum. Lásd még Ho Shou Wu, Polygonum multiflorum és Shou Wu Pian.

Shou Wu Pian

1996-ban leírtak szerint egy 31 éves hongkongi terhes kínai nőnél akut májgyulladás alakult ki a TCM Shou Wu Pian elfogyasztása után, fő összetevője a Polygonum multiflorum volt. 99 Ezt követően a Shou Wu Pian-nal kapcsolatos hasonló esetjelentések következtek Ausztráliából, 100 Olaszország, 98 101 Hollandia (5 éves kislány), 96 Egyesült Államok, 102 Japán, 103 és Korea.97 Shou Wu Pian gyógynövénykeverék, összetevőinek széles variációjával, és a részleteket ritkán említik. 94,97,103 Például az interneten keresztül elérhető információk szerint a számos lehetséges tápszerkészítmény egyike lehet: Achyranthes bidentata, Cuscuta chinensis, Eclipta prostrata, Ligustrum lucidum, Lonicera japonica, Morus alba, Polygonum multiflorum, Psoralea corylifolia, Rehmannia glutinosa, Rosa laevigata, Sesemum indicum és Siegesbeckia orientalis. Ez a kompozíció lényegesen eltér a Shen Min (95) összetételétől, amely a Polygonum multiflorumot is tartalmazza, és amelyet fentebb tárgyaltunk. Lásd még: Ho Shou Wu, Polygonum multiflorum és Shen Min.