A harmadik vagy negyedik fokú perineális könnyek hatása a második terhességre: 182 445 skót nő kohorsz vizsgálata

Szerepek konceptualizálás, adatkezelés, hivatalos elemzés, finanszírozás megszerzése, vizsgálat, módszertan, projekt adminisztráció, források, írás - eredeti tervezet, írás - áttekintés és szerkesztés

Társulás Aberdeen Női Egészségügyi Kutatóközpont, Alkalmazott Egészségtudományi Intézet, Orvostudományi, Orvostudományi és Táplálkozástudományi Egyetem, Aberdeeni Egyetem, Aberdeen, Egyesült Királyság

Szerepek Adatmegőrzés, formális elemzés, vizsgálat, felügyelet, írás - áttekintés és szerkesztés

Hatósági statisztikai csoport, Alkalmazott Egészségtudományi Intézet, Orvostudományi, Orvostudományi és Táplálkozástudományi Egyetem, Aberdeeni Egyetem, Aberdeen, Egyesült Királyság

Szerepek konceptualizáció, formális elemzés, finanszírozás megszerzése, vizsgálat, módszertan, felügyelet, írás - áttekintés és szerkesztés

Szerepek konceptualizálás, finanszírozás megszerzése, vizsgálat, módszertan, felügyelet, írás - áttekintés és szerkesztés

Andrea Mary Woolner,
Dolapo Ayansina,
Mairead Black,
Sohinee Bhattacharya

Ábrák

Absztrakt

Idézet: Woolner AM, Ayansina D, Black M, Bhattacharya S (2019) A harmadik vagy negyedik fokú perineális könnyek hatása a második terhességre: 182 445 skót nő kohorszvizsgálata. PLoS ONE 14 (4): e0215180. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215180

Szerkesztő: Luca Giannella, Azienda Unita Sanitaria Locale di Reggio Emilia, OLASZORSZÁG

Fogadott: 2018. december 21 .; Elfogadott: 2019. március 27 .; Közzétett: 2019. április 11

Adatok elérhetősége: Az adatokat nem lehet nyilvánosan megosztani, mert skót nemzeti nyilvántartási adatokat használtak fel. Az adatok az NHS Services Scotland Információs Szolgáltatások Osztályától (www.isdscotland.org/Products-and-services/Edris/) érhetők el azon kutatók számára, akik megfelelnek a bizalmas adatokhoz való hozzáférés kritériumainak az NHS Scotland közhasznú és adatvédelmi panel jóváhagyását követően. (PBPP). Az adatkészlet az SMR02 anyasági adatokból származik.

Finanszírozás: Ezt a tanulmányt a Wellbeing of Women (www.wellbeingofwomen.org.uk) belépő szintű ösztöndíj (RG12860-10 támogatásszám) finanszírozta, amelyet az AMW kapott. A finanszírozónak nem volt szerepe a tanulmány tervezésében, az adatgyűjtésben és -elemzésben, a közzétételre vonatkozó döntésben vagy a kézirat elkészítésében.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

A harmadik és negyedik fokú könnyek olyan sérülések, amelyek a hüvelyi születés során a perineumon jelentkezhetnek. Harmadik fokú szakadás nyúlik át az anális záróizom izomkomplexumán. [1–3] A negyedik fokú könny a végbél nyálkahártyájába nyúlik. [1–3] Ezek együttesen gyakran OASIS (Obstetric Anal Sphincter InjurieS) néven ismertek. [1–3 ] Úgy tűnik, hogy az ilyen könnyek előfordulása növekszik, 2012-ben az első terhességek 5,9% -a érintett Angliában és Walesben. [4] Mind a harmadik, mind a negyedik fokú könnyek olyan szorongó tüneteket okozhatnak, mint a széklet inkontinencia [3,5–8] és a szexuális diszfunkció. [6,9] Az ilyen szakadást követő szülés súlyosbíthatja a tüneteket [5,7,8], és megismétli az OASIS sérülését egy későbbi terhesség. [4,10–18] A kezdeti harmadik vagy negyedik fokú könnynek a későbbi terhességre és születésre gyakorolt hatásának bizonyítéka, ideértve az ismételt sérülés kockázatát is, korlátozott. Következésképpen nehéz tanácsot adni a nőknek a jövőbeni születési lehetőségekről. A nőknek hüvelyi születést vagy választható császármetszést kínálnak ilyen könnyek után, kevés bizonyítékkal alátámasztva mindkét döntést. [3] A nők késleltethetik vagy elkerülhetik a jövőbeni szülést az ismételt sérülésektől való félelmek miatt [6], de a következő terhesség idejére kevés bizonyíték áll rendelkezésre. További információkra van szükség ahhoz, hogy a nők megalapozott döntéseket hozzanak a második születésükről a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadást követően.

Ez a megfigyelő tanulmány az első, amely a skót nőknél a harmadik vagy negyedik fokú könnyeket követően pontos kockázati információkat generál a terhességről, nemzeti adatok felhasználásával. Először arra törekedtünk, hogy megvizsgáljuk a második születés esélyét és a terhesség közötti intervallumot a második születéshez olyan nőknél, akiknek kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadása van vagy nincs. Másodszor arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a harmadik terhesség második vagy negyedik fokú ismétlődésének esélyét. Végül arra törekedtünk, hogy meghatározzuk azokat a kockázati tényezőket, amelyek a harmadik terhesség ismételt harmadik vagy negyedik fokú szakadásával járnak.

Mód

A tanulmány megtervezése és lebonyolítása

Ez egy retrospektív kohorsz-vizsgálat volt, beágyazott eset-kontroll vizsgálattal. Ezt a tanulmányt a STROBE megfigyelési tanulmányokra vonatkozó nyilatkozatával összhangban jelentették. [19] Az adatokat a Skóciai Információs Szolgáltatások Osztályától (ISD; http://www.isdscotland.org) szereztük minden nő esetében, akinek 1997 és 2010 között Skóciában volt az első hüvelyi szingli születése. Ez magában foglalta mindazokat a nőket, akik hüvelyi úton születtek a Nemzeti Egészségügyi Szolgálatnál (NHS) skót kórház, és amelynek orvosi nyilvántartásait rendszeresen gyűjtötték a skót morbiditási nyilvántartás (SMR02) részeként. Az SMR02 adatkészlet 1980-tól Skóciában a nők anyasági adatait tartalmazza. A jogosult nőket az elektronikus adatkutatási és innovációs szolgálat (eDRIS, az ISD Scotland része) azonosította. A nőket akkor vették fel, ha az első terhességük alatt élve született babájuk volt. A hüvelyi születés magában foglalta a spontán és operatív hüvelyi születést. A nőket akkor vették fel, ha az SMR02 adatokban rögzítették a perineális vagy hüvelyi traumájukat születésükkor. Kizárták azokat a nőket, akiknek ikrei vagy magasabb többszörösei születtek hüvelyi úton az első terhesség alatt. A nőket 1998 és 2015 között követték nyomon, hogy azonosítsák a második terhességet.

Retrospektív kohorszvizsgálat

Az expozíciót az első terhesség harmadik vagy negyedik fokú szakadásaként határozták meg. Azok a nők, akiknek első terhességükben nem volt harmadik vagy negyedik fokú könnye, nem voltak kitéve a csoportnak. Az exponálatlan csoportba azok a nők tartoztak, akiknek nincs perineális könnye, első vagy második fokú perineális könnye, egyéb hüvelyi szakadások vagy nem meghatározott könnyek. A második születés, a terhesség közötti intervallum, valamint a harmadik és a negyedik fok szakadása a második terhességben voltak az elsődleges eredmények. A másodlagos eredmények között szerepelt a szülés módja, a születéskori terhesség és az episiotomia alkalmazása a második terhességben.

A többváltozós elemzés során a második terhességi ráta és a terhességek közötti intervallum vizsgálatához kiigazított potenciális zavarók életkor (években); testtömeg-index (BMI); társadalmi-gazdasági nélkülözés (Carstairs 2011 decilis [20,21]: 1–5 leginkább rászorul, 6–10 legkevésbé rászorul); és a dohányzás állapota (nem dohányzó, dohányzó, volt dohányzó). Ezeket a kovariátumokat mind az első terhesség során regisztrálták.

A beágyazott eset-kontroll vizsgálatban bináris logisztikus regressziót alkalmaztak olyan asszociációk keresésére, akiknél kezdeti harmadik vagy negyedik fokú könny szakadt meg, akik szintén megismételték a harmadik vagy negyedik fokú könnyeket, szemben az első, de nem egy második nővel. (ismétlés) harmadik vagy negyedik fokozat. Mind a nyers, mind a korrigált esélyhányadost (aOR) 99% -os konfidencia intervallummal (CI) számoltuk.

Hiányzó adatok

A teljes esetelemzést elvégeztük és bemutattuk. Ahol a kovariált adatok több mint 5% -a hiányzott, érzékenységi elemzést végeztek. Azt terveztük, hogy az etnikai hovatartozást potenciális zavaróként vonjuk be, azonban mivel az etnikum> 60% -nál hiányzott, és mivel feltételezhető volt, hogy a skót lakosság túlnyomórészt kaukázusi népesség lesz, az etnikum nem változott.

Eredmények

A terhesség közötti intervallumban nem volt különbség a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadással járó nőknél (a második terhesség medián ideje 181 hét volt) azokhoz a nőkhöz képest, akiknél kezdeti ilyen könny nem volt (medián idő a második terhességig = 202 hét; log rang teszt p = 0,542). A Cox regressziós elemzés segítségével a kiigazítatlan HR 1,01 (99% CI 0,97–1,06) és a korrigált HR 1,01 (99% CI 0,95–1,07) szintén nem mutat statisztikailag szignifikáns különbséget a második terhesség arányában az exponált és az expozíció nélküli csoportok között. Életkor (években); testtömeg-index (BMI); társadalmi-gazdasági nélkülözés (Carstairs 2011 decilisek [20,21,21]: 1–5 leginkább rászorult, 6–10 legkevésbé rászorult); és a dohányzási státusz (nem dohányzó, dohányos, volt dohányos) mind az első terhesség óta kovariátumokként szerepelnek ebben a korrigált elemzésben.

A harmadik vagy negyedik fokú ismételt szakadás kockázati tényezői

A beágyazott eset-kontroll vizsgálat eredményeit minden olyan nő esetében, akinek előző, harmadik vagy negyedik fokú könnye volt (n = 2254), és második hüvelyi születése volt, a 4. táblázat mutatja. a második terhesség idősebbnek tűnt, azonban nem volt összefüggés a dohányzással, a nélkülözéssel, a cukorbetegséggel, a BMI-vel, a szülés módjával, a születéskori terhességgel, az episiotomia használatával, a vajúdás kiváltásával vagy a csecsemő fejének születési helyzetével. A ≥4500g születési súly azonban szignifikánsan összefüggésben állt a harmadik vagy negyedik fokozatú ismételt szakadással (aOR 3,27 (99% CI 1,11–9,60)).

Negyedfokú könnyek

Az első hüvelyi születések összes harmadik és negyedik fokú könnye közül 260 (5,0%) negyedik fokú könny volt. Ez az összes primigravid nő első hüvelyi születésével 0,1% -ának (260/182445) felel meg. Nem volt különbség a második születés esélyeiben azoknál a nőknél, akiknél a kezdeti negyedik fokú könny szakadt azokhoz a nőkhöz, akiknél bármilyen más típusú könny volt, vagy az első terhesség alatt nem volt könny (aOR 1,01 (99% CI 0,64–1,58)). Amikor a kezdeti negyedik fokú könnyeket összehasonlították az összes többi nővel, a nyers vagy korrigált elemzésekben nem volt szignifikáns különbség a terhesség közötti intervallumban ((nyers HR 0,91 (99% CI 0,75–1,12); aHR 0,98 (99% CI 0,76– 1.28)). Azoknál a nőknél, akiknél ismétlődött a harmadik vagy negyedik fokú szakadás, 6,7% -nak (10/149) volt a 4. fokozatú szakadása a második terhességben.

Vita

Főbb megállapítások

A harmadik és negyedik fokú könnyek egyre gyakoribbá válnak Skóciában az első és a második hüvelyi születéskor. Úgy tűnik, hogy a nők nem késleltetik a jövőbeni szülést egy kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadást követően. Ugyanakkor a második terhesség 2,5% -kal csökkent azoknál a nőknél, akiknél kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadás volt ebben az időszakban, de ez nem volt statisztikailag szignifikáns a zavaró tényezők kiigazítását követően. A kezdeti negyedik fokú könny nem befolyásolja a második terhességig eltelt időt. A kezdeti harmadik vagy negyedik fokozattal rendelkező nők tizenkétszer nagyobb valószínűséggel végeztek elektív császármetszést egy második terhesség alatt. A kezdeti harmadik vagy negyedik fokú könnyekkel rendelkező nőknél, akik a második terhességnél hüvelyi születést választottak, szignifikánsan nagyobb volt az esélyük arra, hogy megismétlődjenek a harmadik vagy negyedik fokú könnyek. Az összes ismétlődő harmadik vagy negyedik fokú könny 6,7% -a negyedik fokú volt. Úgy tűnik, hogy az epiziotómia használata növekszik a második hüvelyi születéskor azoknál a nőknél, akiknek korábbi, harmadik vagy negyedik fokú szakadása van. Az anya életkorának növekedése és a csecsemő ≥4500g-os születési súlya ismétlődő harmadik vagy negyedik fokú könnyekkel járt.

Erősségek és korlátozások

Ez az első tanulmány, amely pontos kockázati becsléseket határoz meg azoknak a skót nőknek, akiknek első vagy harmadik terhességükben harmad- vagy negyedfokú könnyek vannak. Ez a rutinszerűen gyűjtött nyilvántartáson alapuló kórházi adatok nagy mintája volt, ezzel kiküszöbölve a visszahívási torzítás kockázatát. Az SMR02 adatok kiváló minőségű adatkészlet, amely Skóciában minden anyasági egységtől kódolt információt tartalmaz, és nagy populációs mintát kínál. A mintanagyságunkat azonban befolyásolhatja a figyelembe vett időtartam, mivel azok a nők, akiknek első születése az inklúziós időszakunk végén volt, esetleg még nem szülte meg második babáját. Ezt javítani lehetett volna egy nagyobb kohorsz bevonásával hosszabb időtartamra. A történelmi kohorsz használata azonban valószínűleg haszontalan a harmadik és negyedik fokú könnyek tanulmányozása során, mivel a könnyosztályok idővel megváltoztak. Továbbá, tekintettel a nők kis számára, akiknek a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadása után második hüvelyi születésük volt, lehetséges, hogy ez a tanulmány alulteljesíti a beágyazott eset-kontroll vizsgálatban vizsgált rizikófaktorok közötti jelentős különbségek kimutatását.

Az SMR02 adatkészleten belül összegyűjtött adatok szintjéből adódóan a retrospektív kohorszvizsgálatban több zavaró tényezőt be tudtunk vonni a retrospektív kohorsz vizsgálatba első vagy második terhességi szinten. Ez növeli a talált asszociációk megbízhatóságát és eredményeink erősségét. Szigorú 0,01 szignifikancia szintet alkalmaztunk a hamis pozitív asszociációk kockázatának csökkentésére az ilyen nagy adatkészleten belül végzett több elemzés miatt. Tekintettel az ázsiai etnikai hovatartozásra és a harmadik vagy negyedik fokú könnyekre [4], jobb lett volna az etnikumot kovariátusként bevonni a többváltozós elemzésekbe. Ebben a tanulmányban nem tudtunk különbséget tenni a harmadik fokú könny (3A, B, C) és a negyedik fokú könnyek között (gomblyuk versus végbélnyálkahártya sérülések a külső anális záróizom és a belső anális záróizom teljes vastagságú sérülése miatt). Tekintettel arra, hogy a belső anális záróizom vagy a végbél nyálkahártyáját érintő könnyek rosszabb prognózissal járnak, [22] ez korlátozza eredményeinket. Ezenkívül azoknál a nőknél, akiknek súlyosabb a harmadik vagy a negyedik fokú könnye, nagyobb valószínűséggel következik be császármetszés második születésüknél.

Azoknál a nőknél, akiknél a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú könny szakadt, második terhességüknél nagyobb valószínűséggel volt választható császármetszés. A császármetszés indikációjához azonban nem volt hozzáférésünk, így lehetséges, hogy ez nem kapcsolódott a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadásukhoz. Tekintettel a két csoport közötti jelentős különbségre, ésszerűnek tűnik azt feltételezni, hogy a kezdeti harmadik vagy negyedik fok története valószínűleg hozzájárul a későbbi szülés módjának eldöntéséhez, legalábbis e nők egy részének. Nincs azonban bizonyosság, ezért ez korlátozza az eredményeinket.

Értelmezés

A mintánkban egyre nagyobb a harmadik és negyedik fokú könnyek előfordulása, amely más hasonló populációkban is megjelenik. [4,23,24] Ez másodlagos lehet az ilyen könnyek osztályozásának és felismerésének javítása szempontjából, [4,23,24] azonban a mintánkban látható fokozatos tendencia azt sugallja, hogy ez a növekedés nem másodlagos az oktatás jelentős változásához képest. Ehelyett ennek oka lehet a hajlamosító kockázati tényezők, például a nagyobb csecsemők növekvő gyakorisága, vagy az a tendencia, hogy a nők az első terhességnél idősebbek. Ebben a skót mintában kissé alacsonyabb volt a harmadik és negyedik fok könnyeinek előfordulása az első terhességben (1997-ben 1% -ról 2010-re 4,9% -ra változott), mint Anglia és Wales esetében 2012-ben 5,9% volt. [4 ] Ennek oka lehet a népesség, az anyai kockázati tényezők, a szülészeti gyakorlat vagy a képzés különbségei. A második hüvelyi születéssel rendelkező nőknél az ismételt könnyek összessége ismét valamivel alacsonyabb volt (6,6%), mint azt az angol nemzeti kórház adatai jelentették, ahol az ismétlődő harmadik vagy negyedik fokú könnyek aránya 7,2% volt [25].

Eredményeink nem értenek egyet a korábbi kutatásokkal, amelyek azt sugallják, hogy a súlyos perineális könnyekben szenvedő nők kevésbé valószínű, hogy újabb babát szülnének. [12,26] Bár egy finnországi megfigyelési tanulmány azt is kimutatta, hogy a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadás után nem volt különbség a későbbi szülés sebességében [10] Ennek oka lehet Skóciában a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú szakadást követő tervezett császármetszés lehetőségének nagyobb elfogadása.

Ebben a populációban azoknál a nőknél, akiknél a kezdeti harmadik vagy negyedik fokú könny szakadt, tizenkétszer nagyobb eséllyel esett elektív császármetszés a második terhességnél. Edozien és mtsai [25] a tervezett császármetszés esélyének 18-szoros növekedését jelentik Angliában 2004 és 2012 között a kezdeti harmadik vagy negyedik diplomával. Ennek a tendenciának valószínűleg jelentős pénzügyi következményei lesznek, tekintettel a császármetszés növekedésére. aránya, ugyanakkor nincsenek közzétett gazdasági értékelések a tervezett császármetszés költséghatékonyságának megállapítására a tervezett hüvelyi szüléssel szemben a harmadik vagy negyedik fokú könnyekkel küzdő nőknél. Lehetséges, hogy a harmadik vagy negyedik fokú ismételt könnyek költségei krónikus következményekkel vagy anélkül drágábbak lennének az egészségügyi szolgálatok számára. Minalgia és mtsai [30] szerint a kezeléshez szükséges szám (NNT) 5 császármetszés volt az 1 OASIS megelőzéséhez. McKenna és mtsai [31] szerint 2,3 császármetszésre lenne szükség annak érdekében, hogy megelőzzék az anális inkontinencia egy esetét olyan nőknél, akiknek korábbi harmadik vagy negyedik fokú szakadása volt. Elfaghi és munkatársai [12] ezzel ellentétben azt sugallják, hogy az NNT 23 császármetszés volt.

A negyedik fok könnyei az anális inkontinencia magasabb kockázatával jártak. [32] A második hüvelyi bejuttatás fokozott anális inkontinenciával társult, ha a nőknél kezdeti negyedik, de nem harmadfokú könny volt. [32] Elfaghi és munkatársai [12] szerint az ismételt sérülés kockázata hatszorosára nőtt azoknál a nőknél, akiknél a kezdeti negyedik szakadás szakadt. További kutatásokra van szükség a reproduktív következmények megkülönböztetéséhez a harmadik vagy negyedik fokú könny súlyossága szerint.

A harmadik és negyedik fokú könnyek jelentős szülészeti problémát jelentenek. A de novo anális záróizom sérülésének megelőzésére technikákat kell kidolgozni. Egy Cochrane-felmérés szerint a vajúdás során a perineumra alkalmazott meleg borogatások jelentősen csökkentették a súlyos perineális traumát, [43] azonban más megelőző intézkedés nem ismert. Az endo-anális ultrahang vizsgálatok [44] kimutatták, hogy a klinikai orvosok nem azonosítják az anális záróizom összes sérülését. Ezért a módszerekre kell összpontosítani, legyen szó ultrahangról vagy megfelelő képzésről, a harmadik és negyedik fokú könnyek megfelelő azonosításának biztosítása érdekében. A múltban tanulmányozták a harmadik vagy negyedik fokú könnyek kockázatának magasabb kockázatú nők megjóslását. [33,45] Hatékony előrejelzési modell az első harmadik vagy negyedik fokú könny nagyobb kockázatú nők azonosítására és a kezdeti sérülésben szenvedők megjóslására. az ismételt sérülés fokozott kockázata ideális lenne a nők döntéshozatalának elősegítéséhez. Minőségi kutatásra van szükség továbbá a nők nézeteinek feltárásához egy harmadik vagy negyedik fokú könny elviselése után, valamint a későbbi születések prioritásainak meghatározásához.

Következtetések

A harmadik és negyedik fokú könnyek egyre növekvő szülészeti problémát jelentenek, és befolyásolhatják a későbbi szülés módját. E sérülések megelőzésének javítását prioritásként kell kezelni.

Köszönetnyilvánítás

Szeretnénk elismerni a skóciai Információs Szolgáltatások Osztály (ISD) és különösen Mark Macartney támogatását.