A hasi trauma áttekintése

Philbert Yuan Van

, Oregoni Egészségügyi és Tudományegyetem

  • 3D modellek (0)
  • Audió (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (0)
  • Labor teszt (0)
  • Oldalsávok (2)
  • Asztalok (0)
  • Videók (1)

trauma

A has sokféle traumában megsérülhet; a sérülés a hasra korlátozódhat, vagy súlyos, multisystem traumával járhat. A hasi sérülések jellege és súlyossága az érintett mechanizmustól és erőktől függően nagyon eltérő lehet, ezért a halálozásra és az operatív javítás szükségességére vonatkozó általánosítások félrevezetőek.

A sérüléseket gyakran a sérült szerkezet típusa szerint osztályozzák:

Szilárd szerv (máj, lép, hasnyálmirigy, vese)

Üreges viscus (gyomor, vékonybél, vastagbél, ureter, hólyag)

Néhány hasi traumából eredő speciális sérülést máshol tárgyalnak, beleértve a májat, a lépet és az urogenitális traktust.

Etiológia

A hasi traumát általában a sérülés mechanizmusa szerint is kategorizálják:

Tompa trauma lehet közvetlen ütés (pl. rúgás), tárgyba ütközés (pl. kerékpár kormányra esés) vagy hirtelen lassulás (pl. magasból történő zuhanás, jármű ütközése). A lép a leggyakrabban károsodott szerv, ezt követi a máj és egy üreges viscus (általában a vékonybél).

Áthatoló sérülések behatolhat a hashártyába, és ha nem, akkor nem okozhat szervi sérülést. A szúró sebek kevésbé valószínűek, mint a lőtt sebek, károsítják az intraabdominális struktúrákat; mindkettőben bármilyen szerkezet befolyásolható. Az alsó mellkasba behatoló sebek átjuthatnak a rekeszizmon és károsíthatják a hasi struktúrákat.

Osztályozás

Kidolgozták a sérülési skálákat, amelyek a szervi sérülések súlyosságát az 1. fokozattól (minimális) az 5. vagy 6. fokozatig (masszív) osztályozzák; a mortalitás és az operatív javítás iránti igény növekszik az osztály növekedésével. Mérlegek léteznek a májra (lásd a Májkárosodás fokozatának táblázatot), a lépre (lásd a lépi sérülés fokozatait bemutató táblázatot) és a vesékre (lásd a vesekárosodások osztályozását).

Kapcsolódó sérülések

Az intra-hasi struktúrákat érintő tompa vagy átható sérülés a gerincet, a bordákat és/vagy a medencét is károsíthatja. A jelentős lassulást tapasztaló betegek gyakran sérülnek a test más részein, beleértve a mellkasi aortát is.

Kórélettan

Tompa vagy behatoló trauma elszakíthatja vagy megrepedheti az intra-hasi struktúrákat. A tompa sérülés alternatívaként csak hematomát okozhat egy szilárd szervben vagy egy üreges viszkozus falában.

A hasadékok azonnal vérzik. Az alacsony fokú szilárd szervi sérülés, a kisebb érrepedés vagy az üreges viscus hasadás következtében kialakuló vérzés gyakran alacsony volumenű, minimális fiziológiai következményekkel jár. Súlyosabb sérülések súlyos vérzést okozhatnak sokk, acidózis és koagulopathia esetén; beavatkozásra van szükség. A vérzés belső (kivéve a viszonylag kis mennyiségű külső vérzést, amely a behatoló trauma következtében kialakuló testfal-hasadások miatt következett be). A belső vérzés lehet intraperitoneális vagy retroperitoneális.

Az üreges viscus elszakadása vagy megrepedése lehetővé teszi a gyomor, a bél vagy a hólyag tartalmának bejutását a hasüregbe, ami peritonitist okoz.

Bonyodalmak

A hasi sérülés késleltetett következményei közé tartozik

Bélelzáródás vagy ileus

Biliáris szivárgás és/vagy biloma

Hasi rekesz szindróma

A tályog, a bélelzáródás, a hasüreg-szindróma és a késleltetett incis sérv szintén a kezelés szövődményei lehetnek.

Vérömlenyek jellemzően spontán módon több napról hónapra megoldódik, a méretétől és a helyétől függően. A spenikus haematomák és ritkábban a máj hematomái megrepedhetnek, jellemzően a sérülés utáni első napokban (bár néha akár hónapokkal később), néha jelentős késleltetett vérzést okozva. A bélfal hematomái néha perforálódnak, jellemzően a sérülés után 48-72 órán belül, felszabadítva a béltartalmat és peritonitist okozva, anélkül, hogy jelentős vérzést okoznának. A bélfal hematómák ritkán okozhatnak bélszűkületet, általában hónapokkal vagy évekkel később, bár vannak esetek a bélelzáródásról már 2 héttel a tompa trauma után.

Intraabdominális tályog tipikusan nem észlelt üreges viscus perforáció eredménye, de a laparotomia szövődménye lehet. A tályogképződés mértéke a nem terápiás laparotómiák után 0% és a terápiás laparotomiák után kb. 10% között mozog, bár a súlyos májpiszkolódások helyrehozására szolgáló műtét után az arány akár 50% is lehet.

Bélelzáródás ritkán alakul ki hetek vagy évek után sérülés után a bélfal hematoma vagy a bél szerozális vagy mesenterialis könnyei által okozott tapadások miatt. A bélelzáródás gyakrabban a feltáró laparotomia szövődménye. Még a nem terápiás laparotómiák is alkalmanként adhéziókat okoznak, amelyek az ilyen esetek 0–2% -ában alakulnak ki.

Biliáris szivárgás és/vagy biloma a májkárosodás, és még ritkábban az epevezeték sérülésének ritka szövődménye. Az epe kiválasztódhat a májkárosodás nyers felületéről vagy a sérült epevezetékből. Szétterjedhet a hashártya egész üregében, vagy elfalazódhat egy különálló folyadékgyűjteménybe vagy bilomába. Az epe szivárgása fájdalmat, szisztémás gyulladásos választ és/vagy hiperbilirubinémiát eredményezhet.

Hasi rekesz szindróma analóg az ortopédiai sérülés utáni végtag rekesz szindrómával. Hasi rekesz szindróma esetén a mesenterialis és a bél kapilláris szivárgása (pl. Sokk, elhúzódó hasi műtéti beavatkozások, szisztémás ischaemia-reperfúziós sérülés és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma [SIRS] miatt) szöveti ödémát okoz a hasban. Annak ellenére, hogy a peritonealis üregben nagyobb a terjeszkedési lehetőség, mint egy végtagban, az ellenőrizetlen ödéma és esetenként az ascites végül is megemeli az intraabdominális nyomást (meghatározása> 20 Hgmm), fájdalmat, szervi ischaemiát és diszfunkciókat okozva. A bél ischaemia tovább rontja az erek szivárgását, ördögi kört okozva. Egyéb érintett szervek közé tartozik a

Vese (veseelégtelenséget okoz)

Tüdő (a megemelkedett hasi nyomás zavarhatja a légzést, hipoxémiát és hiperkarbiát okozva)

Szív- és érrendszer (az emelkedett hasi nyomás csökkenti az alsó végtagok vénás visszatérését, ami hipotenziót okoz)

Központi idegrendszer (a koponyaűri nyomás növekszik, valószínűleg a központi vénás nyomás emelkedésének következtében, megakadályozva az agy megfelelő vénás elvezetését, csökkentve az agyi perfúziót, ami súlyosbíthatja a koponyán belüli sérüléseket)

A hasüreg szindróma tipikusan olyan körülmények között fordul elő, amikor vaszkuláris szivárgás és nagy térfogatú folyadék újraélesztés van (általában> 10 L). Így gyakran laparotomia után alakul ki súlyos hasi sérüléssel, amelyet sokk kísér, de olyan körülmények között fordulhat elő, amelyek nem elsősorban a hasat érintik, például súlyos égési sérülések, szepszis és hasnyálmirigy-gyulladás. Ha a multiorganikus diszfunkció kialakul, a halálozás megelőzésének egyetlen módja a hasi tartalom dekompressziója, jellemzően laparotómiával. A nagy volumenű paracentézis akkor lehet hatékony, ha jelentős ascites van.

Tünetek és jelek

Hasi fájdalom jellemzően jelen van; a fájdalom azonban gyakran enyhe, és így könnyen elfedhető más, fájdalmasabb sérülésekkel (pl. törések) és megváltozott szenzorral (például fejsérülés, szerhasználat, sokk miatt). A lép sérüléséből fakadó fájdalom néha a bal vállba sugárzik. A vékonybél perforációval járó fájdalom kezdetben általában minimális, de az első néhány órában folyamatosan súlyosbodik. Vesekárosodásban szenvedő betegek haematuriát észlelhetnek.

Vizsgálatkor a vitális jelek hipovolémia (tachycardia) vagy sokk (pl. Sötét szín, izzadás, megváltozott szenzium, hipotenzió) jeleit mutathatják.

Ellenőrzés

A definíció szerint áthatoló sérülések a bőr megrepedését okozzák, de a klinikusoknak mindenképpen meg kell vizsgálniuk a háton, a fenéken, a száron és az alsó mellkason a has mellett, különösen akkor, ha lőfegyverek vagy robbanószerkezetek vannak jelen. A bőrelváltozások gyakran kicsiek, minimális vérzéssel járnak, bár esetenként a sebek nagyok, néha kizsigereléssel járnak.

Gyöngyök és buktatók

Nem minden behatoló hasi sérülés származik a hasfal sebjeiből; legyen gyanús a bejárati sebekkel a háton, a fenéken, a száron, a perineumban és az alsó mellkasban.

A tompa trauma ekchimózist okozhat (pl. A keresztirányú, lineáris ecchymosis, biztonsági öv jel), de ennek a megállapításnak gyenge érzékenysége és specifitása van. A traumát követő hasi duzzanat jellemzően súlyos vérzést (2-3 liter) jelez, de a duzzanat még azoknál a betegeknél sem nyilvánvaló, akik több egységnyi vért vesztettek.

Tapintás

Gyakran jelentkezik hasi érzékenység. Ez a jel nagyon megbízhatatlan, mert a hasfal zúzódásai gyengék lehetnek, és sok intraabdominális sérülést szenvedő betegnek egyértelmű vizsgálata van, ha más sérülések elterelik a figyelmét, vagy ha a szenzium megváltozott, vagy ha sérüléseik elsősorban retroperitoneálisak. Noha nem túl érzékenyek, a peritonealis jelek (pl. Őrzés, visszapattanás) erősen utalnak az intraperitoneális vér és/vagy béltartalom jelenlétére.

A végbélvizsgálat a behatoló vastagbél elváltozás miatt durva vért mutathat, és az urogenitális traktus sérülése miatt vér lehet a húgycső húsában vagy perinealis haematoma. Bár ezek a megállapítások meglehetősen specifikusak, nem túl érzékenyek.

Diagnózis

Gyakran CT vagy ultrahangvizsgálat

Mint minden jelentős traumát szenvedő beteg esetében, a klinikusok is alapos, szervezett trauma-értékelést végeznek az újraélesztéssel egyidejűleg (lásd: A traumabeteg megközelítése). Mivel számos intraabdominális sérülés gyógyul, speciális kezelés nélkül, a klinikus elsődleges célja beavatkozást igénylő sérülések azonosítása.

Gyöngyök és buktatók

Mivel számos intraabdominális sérülés gyógyul, speciális kezelés nélkül, a klinikus elsődleges célja beavatkozást igénylő sérülések azonosítása.

A klinikai értékelést követően néhány betegnél egyértelműen feltáró laparotómiára van szükség, nem pedig tesztelésre, beleértve azokat is

Hemodinamikai instabilitás a behatoló hasi trauma miatt

Lövéses sebek (a legtöbb)

Ezzel szemben néhány beteget nagyon alacsony kockázatnak vetnek alá, és rövid időn belül elbocsátják vagy megfigyelhetők, anélkül, hogy a vizelet szemrevételezéses vizsgálatánál a vért el kellene látni. Ezeknek a betegeknek tipikusan izolált tompa hasi traumája van, és kisebb a sérülési mechanizmusa, normális szenzora van, és nincsenek érzékenységük vagy peritoneális jeleik; utasítani kell őket, hogy azonnal térjenek vissza, ha a fájdalom súlyosbodik. Azok a betegek, akiknek elülső hasi szúrás sebei nem hatoltak be a fasciába, szintén rövid ideig megfigyelhetők és elengedhetők (1).

A legtöbb betegnek azonban nincsenek ilyen egyértelmű pozitív vagy negatív megnyilvánulásai, ezért tesztet igényelnek az intraabdominális sérülés értékeléséhez. A tesztelési lehetőségek közé tartozik

Képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT)

Eljárások (sebfeltárás, diagnosztikus peritoneális átmosás)

Ezenkívül a betegeknek általában mellkas röntgenfelvételt kell végezniük, hogy szabad levegőt keressenek a rekeszizom alatt (ami egy üreges viszkozus perforációját jelzi), és megemelkedett hemidiaphragmát (ami rekeszizomrepedésre utal). A kismedencei röntgenvizsgálatot kismedencei érzékenység vagy jelentős lassulás és megbízhatatlan klinikai vizsgálat esetén végzik.

A laboratóriumi vizsgálatok másodlagosak. A hematuria (durva vagy mikroszkópos) kimutatására szolgáló vizeletvizsgálat hasznos, és a látszólag súlyos sérüléssel küzdő betegek számára a teljes vérkép (CBC) értékes a kiindulási hematokrit (Hct) megállapításához. A hasnyálmirigy és a máj enzim szintje nem elég érzékeny vagy specifikus ahhoz, hogy a jelentős szervi sérülés ajánlható legyen. A vérbanknak típust és szűrést kell végeznie arra az esetre, ha vérátömlesztés lehetséges; típusú és kereszt-egyeztetést végeznek, ha a transzfúzió nagyon valószínű. A szérum laktátszint vagy az alaphiány kiszámítása (artériás vérgázvizsgálatok alapján) segíthet azonosítani az okkult sokkot.

Az intraabdominális sérülés kimutatására választott módszer a sérülés mechanizmusától és a klinikai vizsgálattól függően változik.

Behatoló hasi trauma

Vakokat nem szabad tompa eszközzel (pl. Pamut törlővel, ujjbeggyel) megvizsgálni. Ha a hashártya van megsértették, a szondázás fertőzést okozhat vagy további károkat okozhat.

Szúrt sebek Hemodinamikailag stabil, peritoneális tünetek nélküli betegeknél az elülső has (a 2 elülső axilláris vonal között) (beleértve a befogadásokat) peritonealis jelei helyileg is feltárhatók. Jellemzően helyi érzéstelenítést alkalmaznak, és a sebet eléggé kinyitják, hogy lehetővé tegye az egész traktus teljes megjelenítését. Ha az elülső fascia behatol, a betegeket soros klinikai vizsgálatokra veszik fel; feltáró laparotómiát végeznek, ha peritoneális jelek vagy hemodinamikai instabilitás alakul ki. Ha a fascia nem sérül meg, akkor a sebet megtisztítják és megjavítják, és a beteget elengedik. Alternatív megoldásként egyes központok CT-t vagy ritkábban diagnosztikus peritonealis lemosást (DPL) végeznek a fasciás penetrációval rendelkező betegek értékelésére. A CT ajánlott a szár (az elülső és a hátsó axilláris vonalak közötti) vagy a hátsó (a két hátsó axilláris vonal közötti) szúrt sebeknél, mert az ezeken a területeken alapuló retroperitoneális struktúrák sérülései elmaradhatnak, ha soros hasi vizsgálatokat és/vagy DPL-t végeznek.

Mert lőtt sebek, a legtöbb klinikai orvos feltáró laparotómiát végez, kivéve, ha a seb egyértelműen legelésző vagy érintőleges, és a peritonitis és a hipotenzió hiányzik. Egyes központok azonban, amelyek csak szilárd szervi (tipikusan máj) sérüléssel járó kiválasztott betegek nem operatív kezelését alkalmazzák, a lőtt sebekkel rendelkező stabil betegek CT-jét végzik. A helyi sebkutatást általában nem lövéses sebeknél végzik.

Tompa hasi trauma

A legtöbb, többszörös traumával és figyelemelterelő sérülésekkel és/vagy megváltozott szenzummal rendelkező betegeknél a hasi tesztet kell végezni, csakúgy, mint a vizsgálati eredményekkel rendelkező betegeknél. A klinikusok általában ultrahangvizsgálatot vagy CT-t vagy néha mindkettőt alkalmazzák.

Ultrahangvizsgálat (néha fókuszált értékelésnek nevezik szonográfiával traumában [FAST]) a kezdeti értékelés során elvégezhető anélkül, hogy a beteget a radiológiai csomagba helyeznék. A FAST a szívburokot, a jobb és a bal felső negyedet, valamint a medencét ábrázolja; elsődleges célja a kóros perikardiális folyadék vagy az intraperitoneális szabad folyadék megtalálása. A kiterjesztett FAST (E-FAST) képeket ad a mellkasról, amelynek célja a pneumothorax kimutatása. Az ultrahangvizsgálat nem ad sugárterhelést, és érzékeny a hasi folyadék nagyobb mennyiségének kimutatására, de nem ismeri fel jól a szilárd szervi sérüléseket, gyengén észleli a viszkusz perforációját, és korlátozott az elhízott betegeknél és a bőr alatti levegővel rendelkező betegeknél (pl. Pneumothorax miatt) ).

CT tipikusan IV-vel történik, de nem orális kontrasztanyaggal; ez a teszt nagyon érzékeny a szabad folyadék és a szilárd szerv sérüléseire, de kevésbé a kis viscus perforációkra (bár jobb, mint az ultrahangvizsgálatra), és egyszerre képes kimutatni a gerinc vagy a medence sérülését. A CT azonban sugárzásnak teszi ki a betegeket, ami különös aggodalomra ad okot a gyermekeknél és azoknál a betegeknél, akiknek ismételt vizsgálatokra lehet szükségük (pl. Stabil betegek, kis mennyiségű szabad folyadékkal), és a betegnek az újraélesztési területről való eltávolítását igényli.

Az ultrahang és a CT közötti választás a beteg státusza alapján történik. Ha a páciensnek CT-re van szüksége egy másik testrész (pl. Nyaki gerinc, medence) felméréséhez, akkor valószínűleg a CT az ésszerű választás a has felmérésére. Egyes orvosok FAST vizsgálatot végeznek az újraélesztési szakaszban, és laparotómiát folytatnak, ha nagy mennyiségű szabad folyadék látható (hipotenzív betegeknél). Ha a FAST eredmények negatívak vagy gyengén pozitívak, a klinikusok elvégzik a CT-t, ha a beteg stabilizálása után továbbra is aggodalom merül fel a has miatt. Az ilyen aggodalom oka többek között a növekvő hasi fájdalom vagy a páciens klinikai megfigyelésének várható képtelensége (pl. Olyan betegek, akiknek erős szedációra van szükségük, vagy akiket hosszan tartó műtéti beavatkozásoknak vetnek alá).

Ban ben diagnosztikus peritoneális lemosás (DPL), peritonealis dialízis katétert helyezünk a hasfalon keresztül a köldök közelében a medence/peritonealis üregbe. A vér aspirációja pozitívnak tekinthető hasi sérülés esetén. Ha vért nem szívnak be, 1 liter kristályoidot vezetnek be és hagyják, hogy visszafolyjon. A hasi sérülésekre nagyon érzékeny> 100 000 vörösvérsejt (RBC)/mikroL kifolyó anyag megtalálása. A DPL-t azonban nagyrészt felváltotta a FAST vizsgálat és a CT. A DPL alacsony specificitással rendelkezik, sok olyan elváltozást azonosít, amelyek nem igényelnek operatív javítást, és ezáltal magas negatív laparotómiás arányt eredményeznek. A DPL hiányolja a retroperitoneális sérüléseket is. A DPL korlátozott klinikai helyzetekben lehet hasznos, például akkor, ha szabad kismedencei folyadék van szilárd szervi sérülés vagy hipotenzív beteg hiányában, és nem egyértelmű a FAST vizsgálati eredménye.

A hasi trauma szövődményeinek felismerése

A hasi fájdalom hirtelen súlyosbodásával járó betegeket a sérülést követő napokban meg kell gyanítani, hogy megrepedt szilárd szervi haematoma vagy késleltetett üreges viszkozus perforációja van, különösen, ha tachycardia és/vagy hipotenzió van. Az első napon folyamatosan erősödő fájdalom üreges viszkozus-perforációra, vagy ha több nap elteltével tályogképződésre utal, különösen ha láz és leukocitózis társul. Mindkét esetben ultrahanggal vagy CT-vel történő képalkotást általában stabil betegeknél végeznek, majd ezt operatív javítás követi.

Súlyos hasi traumát követően gyengíteni kell a hasüreg-szindrómát azoknál a betegeknél, akiknél csökkent a vizeletmennyiség, a ventilációs elégtelenség és/vagy a hipotenzió, különösen, ha a has feszült vagy kitágult (a fizikai leletek azonban nem túl érzékenyek). Mivel az ilyen megnyilvánulások a mögöttes sérülések miatt bekövetkező dekompenzáció jelei is lehetnek, a veszélyeztetett betegeknél nagyfokú gyanú szükséges. A diagnózis megköveteli az intraabdominális nyomás mérését, jellemzően a hólyagkatéterhez csatlakoztatott nyomás-átalakítóval; > 20 Hgmm értékek az intraabdominális hipertónia diagnosztikai elemei, és aggályosak. Amikor az ilyen olvasmányú betegeknél a szerv működési zavarának jelei is vannak (pl. Hipotenzió, hipoxia/hiperkarbia, csökkent vizeletmennyiség, megnövekedett koponyaűri nyomás), műtéti dekompressziót hajtanak végre. A has általában nyitva marad, a sebet vákuumcsomagolás vagy más ideiglenes eszköz takarja.

A diagnózis referenciája

Como JJ, Bokhari F, Chiu WC és mtsai: Gyakorlati irányítási irányelvek a behatoló hasi trauma szelektív, nem operatív kezeléséhez. J Trauma 68 (3): 721-733, 2010.