A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségéről szóló legújabb irányelvek összefoglalása

J-Matthias Löhr

1 Gastrocentrum, Karolinska Institutet & University Hospital, Stockholm, Svédország

Mark R Oliver

2 Gasztroenterológiai és Táplálkozási Osztály, Királyi Gyermekkórház, Victoria, Ausztrália

Luca Frulloni

3 Orvostudományi Tanszék, Veronai Egyetem, Olaszország

Absztrakt

Háttér

Az elmúlt években három nemzeti gasztroenterológiai társaság kidolgozott irányelveket a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének (PEI) diagnosztizálására és terápiájára. Ezenkívül a Cochrane Együttműködés kiadott egy felülvizsgálatot.

Célkitűzés

A cikk célja, hogy áttekintést adjon az ajánlásokról és a négy nemrégiben közzétett iránymutatás összhangjáról, és ösztönözze a további vitát.

Mód

Felülvizsgálták az ausztrál, német és olasz irányelveket, valamint a Cochrane felülvizsgálatot, és összefoglalták a közös állításokat.

Eredmények

Az ezen irányelvek szinte minden elemében magas az egyetértés, mind a PEI diagnózisa, mind a terápia és a PEI kezelésének megközelítése tekintetében. Ezenkívül új, újonnan megjelenő fejleményeket emelnek ki, mint például a széklet-elasztáz-1 tesztet, amelyet széles körben használnak, de nem alkalmas enyhe vagy közepesen súlyos PEI mérésére annak ellenére, hogy képes a pozitív PEI diagnózisának pozitív megállapítására. A néhány új, hasznosnak bizonyuló teszt egyike a 13 C vegyes láncú trigliceridek (MCT) légzési tesztje. Ez a teszt, bár kiváló kvantitatív teszt, nem széles körben használják és ritkán érhető el. Ennek a tesztnek a használata nyilvánvalóvá teszi, hogy különbség van a PEI tüneteinek kezelése és az alultápláltság, a tágabb mögöttes hiba kezelése között. Ennek közvetlen következményei lehetnek a hasnyálmirigy-enzimek (pankreatin) adagolására, mivel az összes irányelv konszenzusos kezdő dózisa egyes betegek számára túl alacsony lehet. Noha a felnőtteknél a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a gyermekeknél a cisztás fibrózis a PEI-hez használt fő bizonyítékalap, más indikációkat is tárgyalnak.

Következtetések

Jó összhang van a nemzetközi csoportok által adott ajánlások között. Számos területen több prospektív tanulmányra van szükség, beleértve a hasnyálmirigy-enzimek alkalmazását más gyomor-bélrendszeri rendellenességekben, például celiakia és irritábilis bél szindróma (IBS) esetén. Fel kell mérnünk a 13 C MCT légzési teszt megvalósíthatóságát is. Ugyanakkor meg kell erősíteni, hogy a hasnyálmirigy enzimek nagyobb dózisaira valóban szükség van a PEI tüneteinek enyhítésére, hanem az alultápláltság megfelelő kezelésére is.

Háttér és cél

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) felnőtteknél és a cisztás fibrózis (CF) a gyermekeknél a legfontosabb indikáció a hasnyálmirigy-enzim-helyettesítő kezelés alkalmazásában. Ezek az állapotok mind az endokrin, mind az exokrin hasnyálmirigy károsodásához vezetnek. A diabetes mellitus kezelése a diagnosztikai módszerekben és a terápiás utakban jól egységes, 1 de a hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének diagnosztizálása és kezelése folyamatos kihívást jelent. A közelmúltban számos nemzeti társaság meghatározta az irányelveket, köztük Ausztrália, 2 Olaszország 3 és Németország. 4 Ezen kívül létezik egy Cochrane Review 5 (1. táblázat).

Asztal 1.

A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelvek összefoglalása

Ausztrál 2 Német 4 Olasz 3 Cochrane 5

típus

Ajánlások

Szisztematikus felülvizsgálat

Ez a cikk összefoglalja a bizonyítékokat és az ajánlásokat, mint iránymutatást a klinikai pancreatológusok számára. A közzétett irányelvekben használt bizonyítékok szintje és ajánlási fokozatai követik a Bizonyítékokon alapuló Orvostudományi Központ (www.cebm.com) megállapított fogalmait és definícióit. Ennek a cikknek nem célja a CP átfogó áttekintése, hanem a három irányelv és a Cochrane Review konszenzusának kiemelése. Részletesebb információkért ajánlott a közzétett irányelvek tanulmányozása. 2 –5

A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének diagnosztizálása

A PEI klinikailag diagnosztizálható, ha steatorrhoea van. A steatorrhoea azonban nem fordulhat elő, vagy más okai lehetnek, beleértve a nyálkahártya betegségét vagy a postcibalis aszinkroniát, amely a gastrectomia utáni betegeknél előfordulhat, és végül egyetlen tünet sem bizonyítja vagy zárja ki véglegesen a PEI-t (1b. Bizonyíték). A klinikai gyanú idején hasnyálmirigy-funkciótesztet kell végezni (1b. Bizonyíték; B-ajánlás), mert még az enyhe vagy közepesen súlyos PEI is klinikai következményekkel járhat. A szekretin-pancreozymin teszt, bár ez az „aranystandard” (1b. Bizonyíték, A. ajánlás), gyakorlatilag eltűnt a klinikai gyakorlatból. Ehelyett nem invazív teszteket kell használni (5. bizonyíték, B. ajánlás). A legszélesebb körben használt teszt a széklet-elasztáz-1 (FE-1) teszt, amelyet könnyen lehet használni; azonban csak közepesen súlyos vagy súlyos PEI esetén megbízható. 11 Az FE-1 mérése hasmenésben, például irritábilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegeknél hamis eredményeket hozhat. 12 A 13 C-os légzési teszt vegyes láncú trigliceridekkel (MCT) egy alternatíva (5. bizonyíték, B. ajánlás), amely a jövőben szélesebb körben elterjedhet. Ez az egyetlen teszt, amely képes figyelemmel kísérni és mérni a PERT (hasnyálmirigy enzim helyettesítő terápia - lásd alább) sikerét. 13.

Hasnyálmirigy enzimkészítmények

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) nemrégiben úgy döntött, hogy megszünteti a pankreatin összes vény nélkül kapható (OTC) készítményét, mivel ezek aktivitása drámaian változik, következésképpen az Egyesült Államok piacának összes pankreatin-készítményének új gyógyszeres alkalmazást kellett elvégeznie ( NDA). Valójában a témával foglalkozó néhány tanulmány hatalmas különbségeket mutatott be az enzimek aktivitásában és felszabadulási kinetikájában. 14 Az adott pankreatin megválasztása részben a beteg helyzetétől is függ (lásd alább).

Orvosi terápia hasnyálmirigy exokrin elégtelenség esetén

Az orvosi terápiának kezelnie kell a fájdalmat, valamint a funkcionális és táplálkozási hiányokat. Ezenkívül általános intézkedéseket kell hozni, például a beteg életmódjának megváltoztatását.

Általános mérések

A CP ismert legismertebb tényezőit illetően kerülni kell az alkoholt (2b. Bizonyíték; A. ajánlás), és ez csökkentheti a CP fájdalmát (2b. Bizonyíték; B. ajánlás). Néhány jelentés ellenére nincs bizonyíték, ezért nincs ajánlás a dohányzás abbahagyására a CP-ben és a PEI-ben, még akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén is 5,15. 2–5 A dohányzásról való leszokás ajánlott (3b. Bizonyíték, A. ajánlás). Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban azonban a dohányzásról való leszokás csökkenti a fájdalom visszaesését az akut rohamok során (4. bizonyíték; C. ajánlás).

Hasnyálmirigy-fájdalom terápiája

A CP-ben szenvedő betegek súlyos visceralis fájdalmaktól szenvednek. Ezért kötelező a megfelelő fájdalomterápia (2b. Bizonyíték, A. ajánlás). A fájdalomterápia a bevett Egészségügyi Világszervezet (WHO) rendszerét követi, kezdeti terápiájaként egy nem szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) gyógyszerrel, egészen az opioidokig. A morfin elkerülése, akár akut roham alatt is, elavult (2b. Bizonyíték). A folyamatos fájdalmat az intervenciós vagy műtéti terápia indikációjának kell tekinteni (2b/2b bizonyíték).

Hasnyálmirigy enzim helyettesítő terápia

A PEI-ben szenvedő beteg kezelése előtt meg kell állapítani a diagnózist, például FE-1 vagy légzési teszt segítségével (2b. Bizonyíték; B ajánlás). A szekretin-pancreozymin tesztet továbbra is arany standardnak tekintik (1. bizonyíték, A. ajánlás); azonban ez már nem rutinszerű klinikai alkalmazás. Van egy ajánlás az endokrin funkció tesztelésére a terápia megkezdése előtt, például éhomi vércukorszint alkalmazásával (4. bizonyíték; C. ajánlás), mivel sok CP-ben szenvedő betegnek már károsodhat a glükóz toleranciája, kémiai vagy klinikailag nem nyilvánvaló diabetes mellitus, az úgynevezett 3c típus. Biztosítani kell a betegek betartását az étrend és a gyógyszerbevitel tekintetében (A. ajánlás). Általában dietetikus bevonását javasoljuk (GCP/D ajánlás).

Kétségtelen, hogy a hasnyálmirigy enzim-helyettesítő terápia (PERT) javallt CP-vel és PEI-vel rendelkező betegeknél (1a. Bizonyíték; A. ajánlás). A klinikai javulás mellett van néhány bizonyíték arra is, hogy a PERT javítja az életminőséget (4. bizonyíték; D. ajánlás).

Van néhány bizonyíték, ezért ajánlás, hogy a kis ételeket gyakran jobban tolerálják (D. ajánlás). Ha a PERT-et megfelelően hajtják végre, nincs szükség zsírkorlátozásokra (D ajánlás). A betegeknek étrendjük megváltoztatása helyett normál étrend mellett kell bevenniük a pankreatint. Ha vitamin- és nyomelemhiányt regisztrálnak, 17 ezt helyettesíteni kell (1c bizonyíték; A/B ajánlás). Az antioxidánsok hasznosak lehetnek a CP fájdalomkezelésében (1b. Bizonyíték; C. ajánlás). 18.

A PERT pankreatinjának elegendő mennyiségű lipázegységet kell tartalmaznia (A. ajánlás), étkezéshez kezdő adagként 20 000–40 000 egységet, harapnivalókhoz 10 000–20 000 lipáz egységet (1.b bizonyíték; B. ajánlás). Mindezen irányelvek konszenzusával ellentétben a legfrissebb bizonyítékok azt sugallják, hogy ez nem lehet elegendő: a 13 C MCT légzési teszt eredményei szerint ez az adag nem lehet elegendő a táplálkozás normalizálására. 13 Ezért figyelembe vehetjük a magasabb dózisokat a PERT indításakor. 19 A PERT egyetlen mellékhatása a székrekedés; ennek ellenére az egyik irányelv az adagolás felső határát, a napi 80 000 adagot mutatja be (2b. bizonyíték) - azonban ajánlás nélkül. Pankreatint kell adni minden étkezéshez (A. ajánlás), és az enzimeket étkezés közben kell beadni (1b. Bizonyíték; A. ajánlás). A gyermekeknél a PERT adagolása vagy a testsúlyt használja, vagy a zsírbevitel függvényében adagolja. A betegeket a minimális dózissal kezdik, majd a súlygyarapodás és a bél tünetei alapján titrálják a legkisebb hatékony dózis megállapítása érdekében. 9,20 A maximális dózis ajánlása napi 10 000 egység lipáz kilogrammonként, a fibrosos kolonopátia lehetséges kockázata miatt. 2

Abban az esetben, ha a PERT-re adott válasz nem kielégítő, a pancreatin dózisát meg kell duplázni vagy megháromszorozni (5. bizonyíték; B. ajánlás) és/vagy protonpumpa-gátlót kell beadni (1b. Bizonyíték; B. ajánlás) (1. ábra). Az egyes betegek helyzetétől függően (pl. [Részleges] gasztrektómia, anatómiai eltérés a normálistól (pl. Roux-en-Y)) a pankreatin granulátumként használható - ez azonban nem minden országban áll rendelkezésre.

Algoritmus, amely összefoglalja a hasnyálmirigy enzim-helyettesítő terápia indokolását hasnyálmirigy exokrin elégtelenségben szenvedő betegeknél. (Imrie és mtsai. 19-től adaptálva)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és a PEI-ben szenvedő tipikus páciens mellett egyéb bizonyítékok vannak arra, hogy más betegcsoportokat PERT-vel kezelnek. Ide tartoznak a nem rezekálható hasnyálmirigyrákos betegek (5. bizonyíték; GCP), a lisztérzékenységben szenvedő betegek, 21-en diagnosztizáltak PEI-t (2b. Bizonyíték; GCP) és különösen a csecsemők (1b. Bizonyíték; GCP). Az AIDS-es betegek körülbelül egyharmada szenvedhet PEI-ben, ezért kezelni kell őket (3b. Bizonyíték).

A PERT hatása az IBS-ben régóta placebo hatásnak tekinthető; a legújabb tanulmányok azonban azt mutatják, hogy van egy hasmenés-domináns IBS-betegcsoport (a Róma-II kritériumok szerint D-IBS) PEI-vel. Ezeket kezelni kell (2b/3b bizonyíték; GCP). Másrészt nincs semmi utalás arra, hogy a PERT-t fájdalom kezelésére alkalmazzák a CP-ben (1a. Bizonyíték; A. ajánlás). 5.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél több különböző javasolt mechanizmus miatt átmeneti PEI lehet; nem szabad azonban enzimekkel kezelni az akut hasnyálmirigy-gyulladás során (1a. bizonyíték; A. ajánlás). Mivel az akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódja néha a korábban nem diagnosztizált krónikus hasnyálmirigy-gyulladás első megnyilvánulását jelenti, a betegeket újra kell értékelni és 6 és 18 hónap között nyomon kell követni, hogy ne hagyják figyelmen kívül a kialakuló vagy már meglévő PEI-t (2b. Bizonyíték).

Az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél endokrin és exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség is kialakulhat. 23–25 A PEI-ket a megállapított irányelvek szerint kell kezelni (2b. Bizonyíték, A. ajánlás). Meg kell jegyezni, hogy egyes betegek élhetnek egy restitutio megjelenésével az integrumnál, míg ezen betegek jó egyharmadánál kialakul a hasnyálmirigy atrófiája, amely folyamatos PERT-t igényel. 26.

A hasnyálmirigy-acinar atrófia miatt 10 diabetes mellitusban szenvedő betegnél megnő a PEI kialakulásának kockázata (2B bizonyíték), amint az az 1. és 2. típusú diabetes mellitusban bekövetkező csökkent FE-1 szintből is kitűnik. 27 Ezeket a betegeket is kezelni kell (GCP).

A kezelés sikerének nyomon követése

A PERT sikere és/vagy megfelelés többféle módon ellenőrizhető. Normális klinikai körülmények között a beteg klinikai javulása elegendő kritérium a válasz értékeléséhez (2a. Bizonyíték; B. ajánlás). Jó bizonyíték van arra, hogy mind a széklet zsírkiválasztása (a zsír felszívódásának együtthatója [CFA]), mind a 13 C MCT légzési teszt megbízható eszköz a siker és a megfelelés mérésére (1b/2b bizonyíték). A 13 C MCT légzési teszt még nem reagálók számára is ajánlott (2b. Bizonyíték; B ajánlás).

Következtetések

Köszönetnyilvánítás

Ez az átfogó áttekintés egy plenáris előadáson alapul, amelyet a 44. Európai Hasnyálmirigy Klub keretében tartottak, 2012. június 20–23., Prága, Csehország. 75 éves születésnapja alkalmából Paul G Lankisch gasztroenterológiai emeritus professzornak szentelték.

Finanszírozás

A folyamatban lévő munkát az Egyesült Európai Gasztroenterológia (UEG) Link-díja finanszírozza a JML-nek a Svéd Gasztroenterológiai Társaság (SGF) útján.

Összeférhetetlenség

A szerzők tiszteletdíjat kaptak az Abbott Pharmaceuticals-tól és az Axcan-től előadásért.