Nemzetközi Klinikai Pathology Journal

A cikk áttekintése 6. kötet 1. kiadás

Mahendra Singh, 1

Ellenőrizze a Captchát

Sajnáljuk a kellemetlenséget: intézkedéseket teszünk annak érdekében, hogy megakadályozzuk a csaló űrlapok beküldését az extrakciók és az oldalfeltérképezők által. Kérjük, írja be a megfelelő Captcha szót az e-mail azonosító megtekintéséhez.

1 Urológiai osztály, Sir Ganga Ram Kórház, India
1 Urológiai osztály, Sir Ganga Ram Kórház, India
2 sebészeti osztály, Hindu Rao Kórház, India
2 sebészeti osztály, Hindu Rao Kórház, India
3 Sebészeti Osztály, MAMC, India
3 Sebészeti Osztály, MAMC, India

Levelezés: Mahendra Singh, Urológiai Osztály, Sir Ganga Ram Kórház, Delhi, India

Beérkezett: -0001. November 30. | Megjelent: 2018. január 18

Idézet: Singh M, Kathuria S, Saxena A és mtsai. Hasnyálmirigy-nekrózis: az akut hasnyálmirigy-gyulladás kihívást jelentő szövődménye. Int Clin Pathol J. 2018; 6 (1): 13–17. DOI: 10.15406/icpjl.2018.06.00146

A hasnyálmirigy-nekrózis a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás összetett és kihívást jelentő szövődménye, és az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 15-25% -ában fordul elő. Ez a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik legsúlyosabb szövődményét jelenti, 20-30% -os halálozási rátával. A nekrózis többsége steril és konzervatív módon kezelhető. A hasnyálmirigy-nekrózis kb. 30% -ában fertőzés alakul ki, és agresszív lefolyása miatt invazív beavatkozásra van szükség. A perkután katéterelvezetés vagy az endoszkópos transzluminális vízelvezetés alkalmazásával végzett minimális invazív fokozatos megközelítés jelenleg az invazívabb nyílt necrosectomia helyébe lép. Ez az áttekintés áttekintést nyújt a hasnyálmirigy-nekrózis patofiziológiájáról, klinikai jellemzőiről és kezeléséről.

A hasnyálmirigy-nekrózis (PN) a fokális vagy diffúz életképtelen hasnyálmirigy-parenchima vagy peripancreaticus zsír jelenléte. 1,2 A hasnyálmirigy-nekrózis a súlyos akut pancreatitis (SAP) szövődménye, és az akut pancreatitisben szenvedő betegek 15-25% -ában fordul elő. 1 Az SAP egyik legsúlyosabb szövődménye, 20–30% -os halálozási rátával. 1,2 Annak ellenére, hogy óriási hatással van az egyének és az egészségügyi szolgáltatók jólétére, a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás kezelése rendkívül vitatott téma, és továbbra is vita tárgyát képezi. Figyelembe véve a hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek nagy számát, a napi gyakorlat során elengedhetetlenül fontos megérteni a patológiát, a klinikai jellemzőket, a vizsgálatokat és a hasnyálmirigy-nekrózis kezelésének legújabb tendenciáit.

Az akut pancreatitis klinikai progressziója segíthet az akut pancreatitis diagnózisának felállításában. A betegség klinikai progressziója lehet abortív, lassan vagy gyorsan progresszív. A terhesség megszakításakor a folyamat 7-10 nap alatt fellépő hasnyálmirigy akut ödémájával társul. 6–9 A gyors progresszió és a folyamatos romlás a hasnyálmirigy-nekrózisra utal. Folyamatos súlyos hasi fájdalom, folyamatos hányás, paralitikus ileus, a hashártya irritációjának pozitív tünetei és a hemodinamikai instabilitás a hasnyálmirigy-nekrózisra utaló klinikai tünetek. 6–9 A hasnyálmirigy-nekrózis a progresszió alapján három periódusra oszlik. Az első időszak hemodinamikai instabilitással és pancreatogén sokkkal jár. Kezdetben 2-3 napig tart. Megsérül a központi hemodinamika, csökken a keringési vérmennyiség és a mikrocirkulációs rendellenességek. 6 A második periódus (a parenchymás szervek elégtelensége) a betegség 3. napjától a 7. napig tart. Több szervrendszer érintettsége és diszfunkciója van. A harmadik periódus (a nekrózis utáni szövődmények) 1-2 héttel a betegség kezdete után következik be. A regeneratív változások a para-hasnyálmirigy infiltrátuma, a ciszták és a hasnyálmirigy cisztás fibrózisa. 6.

jelentő

1.ábra Hasnyálmirigy-nekrózisra utaló CT.

2. ábra Nekrózist mutató nyílt hasnyálmirigy-nekrosectomia.

Úgy gondolják, hogy a probiotikumok megakadályozzák a baktériumok elszaporodását, megerősítik a nyálkahártya gát funkcióját és csökkenthetik a baktériumok transzlokációját. Korai tanulmányok szerint a probiotikum szerepet játszik a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis csökkentésében. 25 Egy nagy, nemrégiben végzett tanulmány nem mutatta ki az enterálisan beadott, több fajú probiotikus keverék jótékony hatását a fertőzések előfordulására. A probiotikus csoportban azonban megnőtt a mortalitás a placebo csoporthoz képest. A probiotikumok jelenleg nem ajánlottak súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén. Az enterális táplálkozás előnyös szerepet játszhat a fertőzések megelőzésében. 26 Számos tanulmány alátámasztotta, hogy az enterális táplálás korai megkezdése a parenterális táplálkozáshoz képest csökkenti a mortalitást, a többszervi elégtelenséget és a szisztémás fertőzéseket a baktériumok transzlokációjának csökkentésével. Tanulmányok szerint az egyszerűbb és olcsóbb nasogastricis táplálás jól tolerálhatónak tűnik, és ugyanolyan biztonságos, mint a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban a nasojejunális táplálás.

Konzervatív kezelés

A kezdeti kezelés főként támogató, és a megfelelő folyadék újraélesztésre, a fájdalom kezelésére, a klinikai paraméterek rendszeres ellenőrzésére és a szervelégtelenség intenzív monitorozására összpontosít. 2,13 Parenterális fájdalomcsillapítókra vagy beteg által kontrollált fájdalomcsillapításra általában szükség van súlyos fájdalom esetén. Szervműködési zavar vagy szervelégtelenség esetén az intenzív osztályokat részesítik előnyben a szupportív kezelés érdekében. A Warndorf MG jelentése szerint az agresszív korai folyadék újraélesztés a hipotenzió és a hemokoncentráció korrekciójához a szisztémás gyulladásos válasz szindróma és a szervi elégtelenség csökkent kockázatával jár. 27 Wu BU és mtsai arról számoltak be, hogy a laktátos Ringer-oldattal végzett folyadék újraélesztése csökkenti a szisztémás gyulladást a normál sóoldathoz képest. A nekrotizáló pancreatitis körülbelül kétharmada steril marad, és konzervatív módon sikeresen kezelhető. A beavatkozás a fertőzés bekerülésének kockázatával jár együtt a steril nekrózisban (55% -59%). 29.

Invazív kezelés

A beavatkozás jelenlegi szokásos indikációja a fertőzött nekrózis. Egyéb indikációk közé tartozik a tartós tüneti folyadékgyűjtések vízelvezetése és eltávolítása, valamint a dokumentált fertőzés hiányában a folyamatban lévő szervműködési zavarok progresszív romlása. A beavatkozást a betegség kezdete után körülbelül 3-4 hétre kell halasztani. Széles spektrumú antibiotikumokat és szupportív terápiát alkalmaznak kezdetben a fertőzött nekrózisban, a későbbi beavatkozás után. Késleltetés vezet a peripancreaticus gyűjtemények beágyazásához és elhatárolásához, amelyek csökkentik a szövődményeket, például a vérzést és a perforációt. 29,30 A beavatkozásról döntést a pozitív FNA helyett a fertőzött gyűjtemény klinikai állapota és kapszulázása adja. 31

A fokozott megközelítés

Itt kezdetben minimális invazív technikákat alkalmaznak, figyelembe véve a nem reagáló betegek nyílt műtétjét. Az első lépés a fertőzött gyűjtemény katéterelvezetése (vagyis képvezérelt perkután vagy endoszkópos transzluminális) a szepszis csökkentése és a nekrosectomia elhalasztása vagy akár elkerülése érdekében. Ha ez nem sikerül, a következő lépés vagy műtéti, vagy endoszkópos, minimálisan invazív nekrosectomia. A PANTER-vizsgálat (Minimally Invazive Step Up Approach versus Maximális Necrosectomy in betegek) 88 beteget randomizáltak a műtéti debridement megnyitására, szemben a step-up megközelítéssel, amely perkután vízelvezetést, majd szükség esetén minimálisan invazív VARD-ot tartalmaz. A halálozási arány mindkét csoportban majdnem azonos volt (kb. 20%), de a főbb szövődmények kevésbé voltak fokozatos megközelítésben (70 vs. 40%). 32 A fokozatos megközelítésben szereplő különféle eljárásokat az alábbiakban említjük.

Minimálisan invazív megközelítések

A közelmúltban érdeklődést mutat a minimális invazív megközelítések iránt a nyílt műtéthez kapcsolódó műtéti trauma miatt. 33 A két találatból álló válasz hipotézise szerint sok SAP-ban szenvedő beteg nem megfelelő és eltúlzott gyulladásos választ fog mutatni egy második traumás kihívásra. Így egy második találat, például nyílt nekrosectomia következtében, elsöprő szisztémás gyulladásos válaszhoz és magas halálozáshoz vezethet. A minimális invazív eljárások kevesebb műtéti stresszt okoznak, mint a nyílt nekrosectomia. Különféle megközelítések közé tartozik a perkután katéter vízelvezetése (PCD), az endoszkópos transzluminális elvezetés (ETD), az endoszkópos transzluminális necrosectomia (ETN) és a minimálisan invazív retroperitoneális műtéti nekrosectomia. 33–36

Képvezérelt perkután katéter elvezetése

Nyomás alatt üríti ki a fertőzött folyadékot (azaz gennyet), a nekrotikus anyag eltávolítása nélkül. A fertőzött nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás> 95% -ában kivitelezhető, gyakran baloldali retroperitoneális megközelítéssel. 34,35 Egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintésben a hasnyálmirigy-nekrózis eseteinek több mint a felét sikeresen egyedül PCD-vel kezelték, elkerülve ezzel a további nekrosectomiát. A PCD felhasználható kezdetben a klinikai állapot javítására, majd későbbi műtétekkel, amikor bekerült a nekrotikus gyűjtemény.

Minimálisan invazív retroperitoneális nekrosectomia

A leggyakrabban alkalmazott technikák a sinus traktus endoszkópiája, laparoszkópos transzabdominális necrosectomia és a video-segített retroperitoneális debridement (VARD). 36

Endoszkópos transzluminális vízelvezetés és nekrosectomia

Az ETD-ben endoszkópos ultrahang segítségével meghatározzák a nekrózis mértékét és a vízelvezetés optimális helyét. Ezt követően a gyűjtést endoszkóposan szúrják át a gyomor vagy a nyombél falán, majd a traktus ballon dilatációja következik be. 37 A posztoperatív folyamatos öntözéshez kettős pigtail stentet és nasocystás katétert használnak. Számos tanulmány 2% -21% szövődményszámot és 0% -6% halálozási arányt jelentett ezen eljárásokkal. Az ETD után javulás vagy romlás nélkül az ETN elvégezhető a fertőzött nekrózis eltávolítására. 37

Elsődleges nyitott nekrosectomia

Ez a fertőzött nekrózis invazív műtéti eltávolítása, amely jövőbeni hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezet. 31,38 laparotómiát követően a kisebb zsákba kerül, a vastagbelet lefelé mozgósítják és azonosítják a hasnyálmirigyet. A kiürítést tompa ujjbontással és széles furatú szívóelvezetéssel végezzük. Nagy lefolyókat és öntözőkatétereket helyeznek a hasnyálmirigy ágyába, és az öntözést a műtét után folytatják. Magas morbiditással (34% -95%) és mortalitással (11% -39%) jár együtt. Az eredmények időtől, az első 14 nap műtététől függenek, amelynek halálozási aránya 75%; 15 és 29 nap közötti, illetve 30 nap utáni műtét 45% -os, illetve 8% -os halálozási rátával.

A hasnyálmirigy-nekrózis a súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás kihívást jelentő szövődménye, és jelentős morbiditással és mortalitással jár. Az APACHE-II és Ranson kritériumai hasznosak az SAP fejlődésének előrejelzésében. A CECT a legmegbízhatóbb non-invazív diagnosztikai módszer a hasnyálmirigy-nekrózisban. A steril hasnyálmirigy-nekrózis kezdeti kezelése konzervatív, megfelelő folyadék újraélesztéssel és fájdalomkezeléssel. A konzervatív kezelés sikeres a steril nekrózis kétharmadában. Jelenleg nincs bizonyított szerepe az antibiotikumok és a probiotikumoknak a fertőzés megelőzésében a nekrózisban. A korai enterális táplálás hasznos a fertőzés megelőzésében a nekrózisban. A steril nekrózis körülbelül 30% -án spontán fertőzés alakul ki, és invazív beavatkozásra szorul. A fertőzött nekrózisban történő beavatkozás ideális ideje általában 3-4 hét a tünetek megjelenése után, amikor a fertőzött nekrózis megfelelő kapszulázása és elhatárolása történt. A minimális invazív lépcsőzetes megközelítés kevesebb morbiditással és azonos mortalitással jár, összehasonlítva a nyílt nekrosectomiával.

A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.

  1. Brunschot SV, Bakker OJ, Besselink MG és mtsai. Nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás kezelése. Klinikai gasztroenterológia és hepatológia. 2012; 10 (11): 1190–1201.
  2. Eric HJ, Daniel BC, Waddah BA és mtsai. Exokrin hasnyálmirigy. In: Townsend CM és mtsai. szerkesztők. Philadelphia; 2012. o. 1515–1531.
  3. Koldus HG, Rau BM. Súlyos akut pancreatitis: Klinikai lefolyás és kezelés. Világ J Gasztroenterol. 2007; 13 (38): 5043–5051.
  4. Saluja AK, Lerch MM, Phillips PA. Miért okoz hasnyálmirigy-túlstimuláció hasnyálmirigy-gyulladást. Annu Rev Physiol. 2007; 69: 249–269.
  5. Whitcomb DC. Klinikai gyakorlat, Akut hasnyálmirigy-gyulladás. N Engl J Med. 2006; 354 ​​(20): 2142–2215.
  6. Banks PA. Epidemiológia, természettörténet és a betegség kimenetelének előrejelzői akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban. Gastrointest Endorse. 2002; 56 (6Suppl): S226–230.
  7. Bollen TL, Besselink MG, Santvoort HC és mtsai. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás atlantai osztályozásának frissítése felé: új és elhagyott kifejezések áttekintése. Hasnyálmirigy. 2007; 35 (2): 107–113.
  8. Vege SS, Chari ST. Szervelégtelenség, mint az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának mutatója: ideje az atlantai osztályozás felülvizsgálatának. Gasztroenterológia. 2005; 128 (4): 1133–1135.
  9. Whitcomb DC, Yadav D, Adam S. Multicentrikus megközelítés a visszatérő akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban az Egyesült Államokban: az észak-amerikai hasnyálmirigy-gyulladás vizsgálata 2 (NAPS2). Pankreatológia. 2008; 8 (4-5): 520–531.
  10. Spanier BW, Nio Y, Van der Hulst RW. A korai CT-vizsgálat gyakorlata és hozama akut pancreatitisben: holland megfigyelő multicentrikus vizsgálat. Pankreatológia. 2010; 10 (2-3): 222–228.
  11. Winslet M, C csarnok, London NJ és mtsai. A diagnosztikus szérum amilázszintek viszonya az akut pancreatitis etiológiájához és súlyosságához. Belek. 1992; 33 (7): 982–986.
  12. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A laboratóriumi vizsgálatok kritikus értékelése akut hasnyálmirigy-gyulladásban Am J Gastroenterol. 2002; 97 (6): 1309–1318
  13. Slavin J, Ghaneh P, Sutton R. Nekrotizáló pancreatitis kezelése. Világ J Gasztroenterol. 2001; 7 (4): 476–781.
  14. Imrie CW, Benjamin IS, Ferguson JC. Trasylol terápia egyetlen központos kettős vak vizsgálata primer akut pancreatitisben. Br J Surg. 1978; 65: 337–341.
  15. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF. Prognosztikai tünetek és az operatív kezelés szerepe akut pancreatitisben. Surg Gynecol Obstet. 1974; 139: 69–81.
  16. Larvin M, McMahon M. APACHE-II pontszám az akut hasnyálmirigy-gyulladás értékelésére és monitorozására. Gerely. 1989, 2 (8665): 201–205.
  17. Balthazar EJ. Akut hasnyálmirigy-gyulladás: A súlyosság felmérése klinikai és CT értékeléssel. Radiológia. 2002; 223 (3): 603–613.
  18. Perez A, Whang EE, Brooks DC. Növekszik-e a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás súlyossága kiterjesztett nekrózis és fertőzött nekrózis esetén. Hasnyálmirigy. 2002; 25 (3): 229–233.
  19. Boland B, Colquhooun S, Menon V. A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis jelenlegi műtéti kezelése. Amer Surg. 2010; 76: 1096–1099.
  20. Schneider L, Buchler MW, Werner J. Akut hasnyálmirigy-gyulladás, hangsúlyt fektetve a fertőzésre. Infect Dis Clin North Am. 2010; 24 (4): 921–941, viii
  21. Van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL. A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás konzervatív és minimálisan invazív megközelítése javítja az eredményt. Gasztroenterológia. 2011; 141: 1254–1263.
  22. Wittau M, Mayer B, Scheele J. Az antibiotikum-profilaxis szisztematikus áttekintése és metaanalízise súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Scand J Gastroenterol. 2011; 46: 261–270.
  23. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE és mtsai. Korai antibiotikus kezelés súlyos akut nekrotizáló pancreatitis esetén: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Ann Surg. 2007; 245 (5): 674–683.
  24. Isenmann R, Rünzi M, Kron M. Profilaktikus antibiotikus kezelés előre jelzett súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél: egy placebo-kontrollos, kettős-vak vizsgálat. Gasztroenterológia. 2004; 126 (4): 997–1004.
  25. Van Santvoort HC, Besselink MG, Timmerman HM. Probiotikumok a műtétben. Sebészet. 2008; 143: 1–7.
  26. Al Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF. Enterális kontra parenterális táplálás akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 20 (1): CD002837.
  27. Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ. A korai folyadék újraélesztés csökkenti az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek morbiditását. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (8): 705–709.
  28. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH. A Ringer tejoldata csökkenti a szisztémás gyulladást a sóoldattal összehasonlítva az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (8): 710–717.
  29. Büchler MW, Gloor B, Müller CA és mtsai. Akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás: kezelési stratégia a fertőzés állapota szerint. Ann Surg. 2000; 232 (5): 619–626.
  30. Mier J, León EL, Castillo A és mtsai. Korai versus késői necrosectomia súlyos necrotizáló pancreatitis esetén. Am J Surg. 1997; 173 (2): 71–75.
  31. Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J. Debridement és zárt csomagolás steril vagy fertőzött nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban: betekintés a javallatokba és az eredményekbe 167 betegben. Ann Surg. 2008; 247 (2): 294–299.
  32. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ. Fokozott megközelítés vagy nyílt nekrosectomia a necrotizing pancreatitis esetén. N Engl J Med. 2010; 362: 1491–1502.
  33. Windsor JA. Minimálisan invazív hasnyálmirigy necrosectomia. Br J Surg. 2007; 94: 132–133.
  34. Shankar S, Sonnenberg E, Silverman SG és mtsai. Akut szövődményes pancreatitis képalkotása és perkután kezelése. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 27 (6): 567–580.
  35. Van Baal MC, Santvoort HC, Bollen TL. A perkután katéter elvezetésének szisztematikus áttekintése, mint a necrotizáló pancreatitis elsődleges kezelési módja. Br J Surg. 2011; 98 (1): 18–27.
  36. Raraty MG, Halloran CM, Dodd S. Minimálisan hozzáférhető retroperitoneális hasnyálmirigy nekrektómia: javulás a morbiditásban és a mortalitásban kevésbé invazív megközelítéssel. Ann Surg. 2010; 251 (5): 787–793.
  37. Bakker OJ, Santvoort HC, Brunschot S. Endoszkópos transzgasztrikus és sebészeti nekrosectomia fertőzött nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén: randomizált vizsgálat. JAMA. 2012; 307: 1053–1061.
  38. Traverso LW, Kozarek RA. Hasnyálmirigy nekrosectomia: meghatározások és technika. J Gastrointest Surg. 2005; 9 (3): 436–439.