Az akut hasnyálmirigy-gyulladás másodlagos vékonybélelzáródása

Tagore Sunkara

gasztroenterológiai és hepatológiai osztály, a Brooklyni Kórház Központ, a Mount Sinai Kórház klinikai leányvállalata, 121 Dekalb Ave., Brooklyn, NY 11201, USA

Denzil Etienne

gasztroenterológiai és hepatológiai osztály, a Brooklyni Kórház Központ, a Mount Sinai Kórház klinikai leányvállalata, 121 Dekalb Ave., Brooklyn, NY 11201, USA

Megan E. Caughey

b New York-i Technológiai Intézet Osteopátiás Orvostudományi Főiskola, Old Westbury, NY, USA

Vinaya Gaduputi

c Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, SBH Health System, 4422 Third Ave., Bronx, NY 10457, USA

Absztrakt

Bár nem gyakori eset, az akut hasnyálmirigy-gyulladásban diagnosztizált betegeknél kialakulhat vastagbél ileus, elzáródás vagy perforáció. Kiterjesztéssel vékony bélelzáródás is kialakulhat az akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódját követően. Itt egy 44 éves férfi esetét mutatjuk be, aki ismételt akut hasnyálmirigy-gyulladás után folyamatos, nem véres hányással érkezett a sürgősségi osztályra. Ez a beteg a bal felső negyedben és az epigasztrikus fájdalmakban is panaszkodott, és ezt követően vékonybélelzáródással diagnosztizálták a proximális jejunumot érintve.

Bevezetés

Ritka esetekben az akut hasnyálmirigy-gyulladás vastagbélelzáródásokhoz vezet, és leggyakrabban a lép hajlításának és a keresztirányú vastagbélnek a helyén történik [1]. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódját követő vékonybélelzáródások még kevésbé dokumentáltak az irodalomban, és általában retroperitoneális gyulladás következményei. A vékonybél a hasnyálmirigy elülső felületének közelsége miatt hajlamos a gyulladásra. A gyulladásos folyamatra válaszul felszabaduló enzimekben gazdag extravazációs termék a vastagbélbe és a vékonybélbe jut, mechanikusan elzárva a bélpályákat [2].

Esetleírás

A hasi koronális metszet CT-je, amelyen erősen kitágult a nyombél (fehér nyíl) és a peri-hasnyálmirigy zsírszála (sárga nyíl).

A hasi keresztirányú metszet CT-je, amely erősen kitágult proximális duodenumot (fehér nyíl) és hasnyálmirigy-peri zsírréteget mutat (sárga nyíl).

Mágneses rezonancia kolangiopancreatográfiát (MRCP) is végeztek. Az MRCP olyan heveny hasnyálmirigy-gyulladással egyező változásokat tárt fel, amelyeknél nincs intra-luminalis közös epeút (CBD) vagy hasnyálmirigy-csatorna (PD) patológia. A pácienst folytatták agresszív intravénás hidratálással, klinikai javulással és a vékonybél elzáródásának teljes megszűnésével a következő 4 napon belül. A beteget végül orális étrenddel kezdték, amelyet jól tolerált. A beteget széles körű tanácsadással engedték haza az alkohol-absztinencia fontosságáról.

Vita

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás bél szövődményei, például a paralitikus ileus, az ischaemiás nekrózis, a perforáció és a mechanikus obstrukció viszonylag ritkák [3, 4]. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás következtében kialakuló mechanikus bélelzáródást az irodalom leírta, és nagyobb valószínűséggel a lép hajlításában és a keresztirányú vastagbélben fordul elő. Úgy gondolják, hogy ez a következők egyikéből fakad: 1) a hasnyálmirigy testének és farkának súlyos gyulladása, amely külső kompressziót okoz; 2) hasnyálmirigy-enzimek retroperitoneális extravazációja, amely pericolitist és/vagy perikolikus fibrózist okoz; 3) a mesenterialis artériák trombózisa (súlyos gyulladásos állapotok során gyakran társul a hiperkoagulálhatósághoz); vagy 4) a szisztémás hipotenzió miatt másodlagos vízválasztó területek infarktusa/ischaemiás nekrózisa [1, 5-7]. A retroperitonealis gyulladás a bél egyéb szegmenseinek, köztük a vékonybélnek a bevonódásához is vezethet, ahogy ez a betegünk esetében történt. A vékonybél elzáródását az irodalomban nem írták le gyakran, de nagy valószínűséggel a fentiekben leírt hasonló kórokozó mechanizmusokkal jár [8-12]. Betegünk egy ilyen esetet képvisel, amikor a jejunum érintett, ami a vékonybél mechanikai elzáródásának klinikai megnyilvánulásait eredményezte.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyéb obstruktív megnyilvánulásai közé tartozik a vastagbél szűkület, amely az akut hasnyálmirigy-gyulladás epizódját követő néhány hónappal a képalkotás során „pszeudokarcinóma” formájában jelentkezhet, klasszikus „almamag” megjelenéssel [1, 13]. Ezt a szövődményt leggyakrabban a léphajlításnál írták le, és a mechanikus elzáródáshoz hasonlóan a hasnyálmirigy farka és a léphajlítás közötti közös intim anatómiai kapcsolat eredménye lehet. A hasnyálmirigy farka a phrenolienalis és a phrenokolonikus szalagban fekszik, amely összefügg a vastagbél léphajlításával. Ez a közös kommunikáció megkönnyíti a gyulladásos enzimekben gazdag anyag közvetlen kiterjesztését a léphajlításra a vastagbélszegmens fokozatos szigorításával [14, 15]. Ezenkívül a léphajlás egy vízválasztó terület, amelyet gyakran egy gyengén fejlett peremartéria szolgáltat, így ez a terület sebezhetőbb az ischaemiás sértéseknek [1].

Hasonló anatómiai kapcsolat van a hasnyálmirigy elülső felülete és a keresztirányú vastagbél között, ahol a keresztirányú mezokolon két rétege borítja a hasnyálmirigy fejét és testét. Így az enzimekben gazdag gyulladásos extravazáció könnyen hozzáférhet a keresztirányú vastagbélhez, ami helyi szövődményekhez vezet (beleértve a mechanikus obstrukciót is). Ezenkívül a hasnyálmirigy elülső felületéről a peritonealis visszaverődés megkönnyíti a vékonybél mesenteriumához való kommunikációt, és a vékonybél sebezhetővé válik a gyulladásos szövődmények számára [2, 16].

Végül a vastagbél paralitikus ileus az akut hasnyálmirigy-gyulladás viszonylag gyakoribb és kevésbé súlyos szövődménye, mint a valódi mechanikus obstrukció. Az ileus etiológiája nem teljesen ismert, de a retroperitoneális gyulladás és/vagy a tranziens vastagbél-ischaemia miatt másodlagos mesenterialis plexuson belüli viszcerálisan közvetített reflexből származhat [1].

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás másodlagos vastagbélelzáródása általában konzervatív kezeléssel oldódik meg, kivéve, ha retroperitoneális gyűjtésekkel vagy nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladással társul, ebben az esetben indokolt azonnali sebészeti beavatkozás [17, 18]. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás mechanikus vékonybél-szövődményeivel kapcsolatos irodalom kevés, de valószínűleg hasonló patofiziológiai mechanizmusokkal és kezeléssel rendelkezik, mint a vastagbél szövődményei között.

Következtetés

A klinikusoknak tisztában kell lenniük az akut hasnyálmirigy-gyulladás mechanikai vékonybél-szövődményeivel, amelyek ugyan ritkák, de potenciálisan halálosak, ezért agresszíven kell kezelni őket. A kezelés a mögöttes hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére irányul, és a műtéti kezelést általában instabil, refrakter bélelzáródású betegek számára tartják fenn.

Finanszírozás

Ez a kutatás nem kapott külön támogatást egyetlen finanszírozó ügynökségtől sem az állami, sem a kereskedelmi, sem a nonprofit szektorban.

Összeférhetetlenség

A szerzőknek nincs összeférhetetlenségük vagy pénzügyi kapcsolatuk.

Szerző közreműködései

Koncepció és tervezés, vázlat, a fontos szellemi tartalom kritikai felülvizsgálata és végleges jóváhagyás: Tagore Sunkara, Denzil Etienne, Megan E. Caughey és Vinaya Gaduputi.