A masszív mélyvénás trombózis figyelemre méltó regressziója az intenzív orális rivaroxaban kezelés hatására

Absztrakt

A mélyvénás trombózis (DVT) gyakori betegség, és tüdőembóliával (PE) jár együtt. A proximális iliofemorális DVT súlyos PE-hez és krónikus vénás elégtelenséghez vezethet. A DVT szokásos terápiája antikoaguláns terápia, heparint és K-vitamin antagonistát használva, de egy nemrégiben végzett klinikai tanulmány kimutatta, hogy a rivaroxaban, az orális Xa inhibitor, összehasonlítható volt a szokásos terápiával, és kevesebb vérzési szövődménye volt. A DVT-kezelés kezdeti 3 hetében intenzív, nagy dózisú antikoaguláció ajánlott. Ez a jelentés egy olyan 77 éves férfi esetét írja le, amely a DVT figyelemre méltó regresszióját mutatta ki a rivaroxaban kezelésre adott válaszként a kezelés első 3 hetében, és aki nem tapasztalt semmilyen káros eseményt. DVT-je masszív volt, proximális iliofemorális véna trombus és iliac véna kompressziós szindróma kísérte. A rivaroxaban, különösen intenzív nagy dózisú kezelés esetén, biztonságos és hatékony terápiás választás lehet a masszív DVT számára.

Háttér

Ezen eredmények nyomán Japánban végeztek J-EINSTEIN-DVT és -PE vizsgálatokat [10]. Ezek a vizsgálatok nyílt, randomizált, multicentrikus vizsgálatok, amelyek során az orális rivaroxabant önmagában hasonlították össze standard terápiával DVT vagy PE japán betegeknél. Részt vettünk ezekben a vizsgálatokban, és több beteget vettünk fel. Egy masszív proximális DVT-vel rendelkező beteget naponta kétszer 15 mg rivaroxabanhoz rendeltek, és a kezelés első 3 hetében jelentős javulást mutatott káros hatások, köztük kisebb vérzés nélkül.

Eset bemutatása

Többdetektoros számítógépes tomográfia (MDCT) felvételkor. A és B. Keresztirányú sík (A) és koronális sík (B) az ilio-cava elágazás szintjén. A bal külső iliac véna (lt EIV) elágazik közvetlenül az alsó vena cava alól. A bal EIA-t a hasi aorta (*) összenyomja thrombusszal; C nak nek E. Keresztirányú sík (C és E) és koronális sík (D és F) az iliofemorális véna szintjén. Lt EIV, a jobb közös csípővénában (rt CIV), a bal belső csípővénában (lt IIV) és a bal combcsontvénában (legyen FV) trombózis van; G. bal poplitealis véna thrombus (fehér nyíl); H. a bal alsó lábszár vénáinak/bélvénáinak trombái (fehér nyilak).

MDCT a 22. napon és B. Keresztirányú sík (A) és koronális sík (B) az ilio-cava elágazás szintjén. * Hasi aorta. Az iliac véna tömörítése továbbra is fennáll, de a kontraszthiba eltűnt (fehér nyíl); C nak nek E. Keresztirányú sík (C és E) és koronális sík (D és F) az iliofemorális véna szintjén. Az 1. ábrán látható trombók eltűntek (fehér nyíl); G. A bal poplitealis véna trombusának hiánya (fehér nyíl); H. A bal alsó lábszár vénájának trombusának hiánya (fehér nyilak).

Vita

Ez a jelentés egy olyan DVT-ben szenvedő beteg esetét írta le, aki a kezdeti intenzív dózis periódusában jelentős javulást mutatott az orális rivaroxaban kezelésre adott válaszban. Ennek a betegnek hatalmas trombusa volt, amely a bal csípő vénától az alsó láb vénáig terjed, csípő véna kompressziós szindrómával. 2 napig voltak tipikus DVT tünetei, de a szteroid beadás kivételével nem voltak nyilvánvaló kockázati tényezői az akut DVT számára. Beiratkozott a J-EINSTEIN vizsgálatba, és naponta kétszer 15 mg rivaroxabant kapott. A kezelés megkezdése után a láb ödémája napi szinten csökken. A 22. napon végzett CT-vizsgálat során kiderült, hogy a csípővénás trombózis szinte teljesen eltűnt. A kezelés során nem fordult elő vérzési esemény.

Az iliac véna kompressziós szindróma (May-Thurner szindróma) a 30-50 év közötti nőknél fordul elő leggyakrabban [12]. A jobb közös csípő artéria keresztezi a bal közös csípő vénát, majd a jobb csípő véna mellett fut. Jellemzően a bal csípő vénája a jobb oldali közös csípőér artéria és a keresztcsonti domontum vagy az ötödik ágyéki csigolya között van összenyomva közvetlenül az iliocaval elágazás előtt [12]. Ennek az esetnek nem volt bal oldali iliac vénája, és a vénás visszatérés közvetlenül a bal külső iliac vénából a vena cava-ba történt, szokatlanul proximális helyzetben. Feltételezzük, hogy ez az anomália hozzájárult a hasi aorta által végzett iliaci kompresszió kialakulásához. Az öregedéssel összefüggő érelmeszesedés és a csigolya deformitása anatómiailag növelheti a véna kompresszióját ebben az anomáliában.

A proximális iliofemorális DVT az esetek körülbelül felében okoz PE-t. Ez az állapot krónikus vénás elégtelenséghez és visszatérő trombózishoz is vezethet [2]. A csípő vénájának összenyomódását a bal csípőbél DVT-ben szenvedő betegek körülbelül 50% -ánál dokumentálták [12], és invazív endovaszkuláris terápiával, például perkután ballon venoplasztikával és stent beültetéssel kezelést igényelhet [12,13]. Ugyanakkor a bal oldali csípővénának bizonyos mértékű összenyomódása szintén véletlenszerű megállapítás lehet [14]. Noha esetünket befolyásolta a csípő vénájának kompressziója, a trombusz méretének csökkenése az orvosi terápiára reagálva, invazív megközelítés igénye nélkül arra utal, hogy a csípő véna tömörítése nem volt jelentős hatással az orvosi terápiára adott válaszra. 3 hét nagy dózisú kezelés után a rivaroxaban dózisát csökkentették, hogy teljesítsék az 1 éves kúrát. A páciens nem tapasztalta a DVT megismétlődését a tartós csípőcsípés ellenére.

A rivaroxaban egy orális Xa-gátló, amely ugyanolyan hatékony, mint a VTE-kezelés szokásos antikoaguláns terápiája (azaz heparin és warfarin) [4,9]. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az első 3 hét során intenzív adagolásra (naponta kétszer 15 mg) van szükség a hatékony magasabb mélységi szint és a korábbi egyensúlyi állapot eléréséhez, és ezáltal hozzájárul a trombózis hatékonyabb regressziójához [8]. A J-EINSTEIN vizsgálatot a rivaroxaban hatékonyságának vizsgálatára tervezték VTE-ben szenvedő japán betegek számára [10]. A napi 30 mg-os dózis kétszer nagyobb, mint a pitvarfibrilláció Japánban alkalmazott antikoaguláns terápia dózisa (napi 15 mg). Ez a nagy dózisú intenzív kezelés azonban még a japán betegeknél sem okozott jelentős káros mellékhatásokat [10].

A VTE-kezelés egyik fontos pontja az antikoaguláns terápia kockázatának és előnyeinek figyelembe vétele, de figyelembe kell venni a kiválasztott terápia hatékonyságát a trombus regresszió szempontjából is [2,3,15]. Az elégtelen antikoagulációval kapcsolatos, régóta fennálló DVT növelheti a postthrombosis szindróma és a thrombus megszervezésének kockázatát [2,15]. A thrombolysis terápia jelentős hatással jár a thrombus regressziójára a masszív DVT-ben [2,15], míg a vérzési kockázat általában határozottan megnő [16,17]. Mivel a trombus mennyiségi meghatározásának képalkotó technikája korlátozott, nem voltak összehasonlítható adatok az antikoaguláns terápiáról a trombus regresszió képességére vonatkozóan. Általában a szokásos antikoaguláns terápia nem elég hatékony a thrombus regressziójában, összehasonlítva a thrombolysis terápiával [18, 19]. Bár a distalis DVT, beleértve a femorális szintet is, csak antikoaguláns terápiával spontán visszafejlődhet [19], az antikoaguláns tényleges hatása a DVT regressziójára a csípő vénájának szintjén továbbra sem tisztázott. Meglepő módon a jelen esetben a beteg a terápia első 3 hetében csaknem 100% -os thrombus regressziót tapasztalt, és nem tapasztalt kiújulást, ami azt sugallja, hogy a nagy dózisú kezelés jobb kezelés lehet, mint a szokásos terápia.

A J-EINSTEIN vizsgálatban a thrombus regresszióját gyakrabban figyelték meg a rivaroxabannal kezelt csoportban, mint a heparin-warfarinnal kezelt csoportban [10]. Khalafallah és mtsai. kaukázusi esetet mutatott, a rivaroxaban figyelemre méltó regressziójával a bilaterális kiterjedt DVT-ben, ami arra utal, hogy a hatékonyság nem lesz egyedülálló japán betegeknél [20]. Mivel azonban a kezdeti DVT-kezeléstől számított egy hónapon belüli CT-vizsgálat általában nem gyakori a nyugati országokban, kevés olyan jelentés volt, amely antikoagulánsok által indukált, korai fázisú DVT regressziót mutatna be trombolízis nélkül. Érdemes lenne összehasonlítani a rivaroxabant és a standard antikoagulánsokat a trombus-regresszív hatás szempontjából a nagy nemzetközi kohorszban a jövőben.

A rivaroxaban jelentős hatásának számos oka lehet a jelen esetben. Ennek egyik oka, hogy a kezelést a DVT korai szakaszában kezdték meg [3]. Egy másik ok a spontán rekanalizáció lehet [19], mivel a kompressziós vénás ultrahangvizsgálat még a kezelés előtt is enyhe vénás áramlást mutatott. Az antikoaguláns terápiára adott válaszként a thrombus regressziót nehezebben lehet elérni egy elzáródó thrombus összefüggésében. A bal pitvarban vagy a portális véna trombózisában a közelmúltban számos jelentés azt jelzi, hogy a rivaroxaban képes lehet gyorsan alvadni a vérrögökre [21-23]. Egy alapvizsgálat kimutatta, hogy a trombinképződés rivaroxaban által közvetített szuppressziója lazább vérrögöt eredményez, amelyet a fibrinolitikus enzimek jobban lebonthatnak [24]. Ez a mechanizmus megmagyarázhatja hatékonyságát a trombus oldódásának elősegítésében.

Jelenleg a DOE-ket alkalmazó kísérletek eredményei a VTE kezelésében azt mutatták, hogy ezek a szerek nem alacsonyabb rendűek és valószínűleg biztonságosabbak, mint a szokásos heparin-warfarin kezelési rend [3]. Számos specifikus állapotban, például rákban, terhességben és veseelégtelenségben azonban a DOE felhasználása korlátozott a VTE-szabadalmak esetében [3]. A nagy betegpopulációkban a DOAC-kkal kapcsolatos tapasztalatok egyelőre hiányoznak, és a valós betegeredményeket gondosan ellenőrizni kell.

Következtetések

Összefoglalva, ez a jelentés figyelemre méltó hatékonyságot és biztonságosságot mutatott a kezdeti intenzív rivaroxabán-kezelés mellett hatalmas trombusban szenvedő betegeknél. Ezenkívül nem észleltek vérző mellékhatásokat. Míg a megfigyelések validálásához nagyszabású és pontos vizsgálatra van szükség, összehasonlítva a szokásos kezelést és az új orális antikoagulánsokat, ez az eset arra utal, hogy a rivaroxaban képes a hagyományos terápiát heparinnal és orális VKA-val helyettesíteni masszív DVT-ben szenvedő betegeknél.

Beleegyezés

A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak az esetjelentés és a hozzá tartozó képek közzétételéhez.