A húgycső szűkületének kezelése

Absztrakt

Az ellenőrzött klinikai vizsgálatok szokatlanok a műtétben, ritkák az urológiában, és szinte nem is léteznek, ami a húgycső szűkületének kezelését illeti. A rendelkezésre álló adatok nagyrészt az úgynevezett „szakértői véleményből” származnak, és ennek minősége változó. Mindazonáltal az úgynevezett szakértők száma, múlt és jelen, viszonylag kicsi, és általában véve nézeteik többé-kevésbé egybeesnek. Bár ez a felülvizsgálat elkerülhetetlenül elfogult, valószínűtlen, hogy a szakértői vélemény vitatná az itt felvetett általános szempontok többségét.

A húgycső szűkületei mindig is gyakoriak voltak. Tudunk valamit arról, hogy az ókori egyiptomiak hogyan kezelték a striktúrás betegséget 4000 évvel ezelőtt és más civilizációk óta, és igazából nem sok változás történt körülbelül 50 évvel ezelőtt.

A húgycső szűkület betegségének patológiája rosszul ismert. A külső trauma általában az egyébként normális húgycső részleges vagy teljes megzavarását okozza - ez egyértelmű. Hogy a szűkület hogyan alakul ki más körülmények között, továbbra sem tisztázott, de úgy tűnik, hogy bármilyen okból heg alakul ki az urethralis epithelium és a sub-epitheliális szivacsos szövet szerkezetében és működésében bekövetkező változások következtében, ami a húgycső fibrotikus beszűkülését okozza. 1 A hám másodlagos változásai proximálisabban alakulnak ki utána, ami a húgycső növekvő hosszának progresszív szigorodását eredményezi az elejétől hátrafelé. A húgycső hosszan tartó elzáródása másodlagos szövődményeket okozhat a húgyutak többi részében. 2

Klinikai értékelés és vizsgálat

A traumát leszámítva a legtöbb betegnél a vizeletáramlás lassú és progresszív romlása jelentkezik, ami az obstrukció fokozatos kialakulásakor a hiányos ürítés érzetéhez vezet. A súlyosabb eseteket bonyolíthatja haematuria vagy visszatérő vizeletfertőzés és annak következményei.

Az alsó húgyúti tünetekkel rendelkező betegeknél szokásos gyakorlat, hogy a vizelet áramlási sebességét az első vizsgálat részeként mérik. Azoknál, akiknek húgycső-szűkületük van, a csúcs áramlási sebesség általában alacsony, de az áramlási mintázat jellemzően lapos (1 1. ábra). ). Ez az áramlási minta szinte pathognomonic a húgycső szűkületéhez képest; minden bizonnyal az urethrogramhoz kell vezetnie, mint a nyomozás következő lépéseként. Megfelelően végrehajtva ez megmutatja a szűkület pontos helyét és hosszát, valamint a lehetséges szövődmények nagy részét (2 2. ábra). ). Az ultrahangvizsgálat kimutathatja a hólyag falának megvastagodását, amely hosszú távú kiáramlási obstrukcióval és maradék vizelet jelenlétével jár. Ha ez a két jel fennáll, a vesék ultrahangvizsgálatának kell a következő lépésnek lennie az obstruktív uropathia jeleinek felkutatásához, és a hydroureteronephrosis jelenlétében meg kell becsülni a vesefunkciót.

1.ábra A húgycső szűkületű beteg áramlási mintája.

2. ábra Bonyolult (A) és valamivel bonyolultabb szűkület (B).

Kezelés

A normális vizeletáramlás fiatal és középkorú férfiaknál általában meghaladja a 15 ml/másodpercet, és az áramlási minta harang alakú görbe. Azok a betegek, akiknél a húgycső szűkülete diagnosztizált, de 10 ml/másodpercnél nagyobb áramlási sebességgel és normális hólyagvastagsággal rendelkeznek, a hólyag teljes kiürül, és akiket nem zavar a visszatérő húgyúti fertőzés, nem feltétlenül igényelnek kezelést, de folyamatosan ellenőrizni kell őket. A 10 ml/másodpercnél kisebb áramlási sebesség gyakrabban társul a tünetekkel és a másodlagos hatásokkal, mint például visszatérő haematuria vagy visszatérő húgyúti fertőzés, valamint a nyilvánvaló hólyagelzáródás jellemzőivel az ultrahangvizsgálaton, de ez nem feltétlenül így van. Ha a szűkület zavaró, kezelni kell; ha nem, a beteget folyamatosan ellenőrizni kell. 5 ml/másodpercnél kisebb áramlási sebesség mellett az olyan rendellenességek, mint a fent felsoroltak, sokkal valószínűbbek, és a beteget potenciálisan akut retenció veszély fenyegeti, bár ez sokkal ritkább, mint azt a szűkület súlyosságától elvárhatnánk az ilyen helyzetben látható húgycső. Ezekben a betegeknél a kezelés akkor is ajánlott, ha az ürítési nehézség tünetei nem zavaróak.

A kezelés ideje szerint a húgycső dilatációja - a kalibrált műszerek áthaladása - általában fémből készül és úgynevezett „hangok”, Bougies vagy egyszerűbben húgycső tágítók. Általában hosszúságuk nagy részében egyenesek, a végén hokibot görbével, és a francia rendszer szerint kalibrálják, amely milliméterben viszonyítja a húgycső tágítójának méretét a húgycső kerületéhez. A normális húgycső kaliber 24–26F (francia) a külső húgycsőnél, kissé szélesebb a pénisz húgycsőjében, még szélesebb a bulbar húgycsőben (kb. 36F), majd a hátsó húgycsőben ismét keskenyebb, a perineális membrán.

Néhány húgycső-szűkületben szenvedő beteg diagnózisát az alsó húgyutak endoszkópos értékelésénél állapítják meg.

A húgycső tágulásának elve az, hogy a húgycső szűkületét felfelé vagy más módon meghúzza, és gyakrabban megzavarja. A húgycső kaliberének normál állapotba vagy annak helyreállításához egy kisebb és nagyobb méretű dilatátor sorozatot adnak át. A hangszerelés alternatív formája, szintén több ezer éves múlttal, az urethrotomia. Kezdetben ezt vakon, egyre kifinomultabb módszerekkel hajtották végre, amíg a vizuális belső urethrotomia kb. 35 évvel ezelőtt kialakult. A folyamat vizuális ellenőrzése várhatóan jobb eredményeket hoz, de valójában nincs bizonyíték arra, hogy ez így lenne. Általános szabályként azonban a húgycső tágulata leginkább egyenesebb szűkületre van fenntartva, amelyet irodai körülmények között topikális érzéstelenítéssel lehet kitágítani, míg a vizuális belső urethrotomia valószínűleg jobb a bonyolultabb szűkületeknél, amelyeket egy nappali műtőben regionális vagy általános érzéstelenítésben végeznek. . Mindkét eljárást általában egyszerűnek és egyszerűnek tekintik, de valójában a szövődmények jelentős kockázatával járnak. 3

Ma már általánosan elfogadott, hogy az urethrotomia és a dilatáció ugyanolyan hatékony, és várható, hogy az első használatkor a rövid bulbaris urethralis szűkületek körülbelül 50% -át meggyógyítja. Ha az eljárást meg kell ismételni, akkor ritkán gyógyító és ritkán gyógyító, még akkor is, ha először szigorúbb, mint a bulbar húgycsőben. 4, 5, 6

Amikor a szigor megismétlődik, általában heteken vagy hónapokon belül, majdnem mindig két éven belül megtörténik. Azok, amelyek viszonylag ritkán fordulnak elő, ismételt műszeres kezeléssel pallérozhatók (nem gyógyíthatók), és amíg ez a beteg számára elfogadható, és vérzés vagy szepszis nem bonyolítja, addig az ilyen pallérozás tökéletesen elfogadható lehet. Ha műszerezésre gyakrabban van szükség, vagy bonyolult vagy hosszú távon elfogadhatatlan a páciens számára, akkor az urethroplasztika az egyetlen gyógyító lehetőség.

Alternatívákat ajánlottak, például hideg kés helyett lézert használnak a belső urethrotomiához; bent lévő húgycső-stent a húgycső nyitva tartására; vagy sokkal gyakrabban a tiszta, szakaszos önkatéterezés alkalmazása. 7 Ezek egyike sem gyógyító; a lézer drága és hatástalan; a sztentek, bár egy évtizede népszerűek voltak, általában több kárt okoznak, mint hasznot 8, 9, 10; alkalmanként csak az önkatéterezés hasznos: annak a betegnek, aki nem alkalmas urethroplasztikára vagy más módon nem hajlandó átesni rajta.

Az urethroplasztika általános alapelvei 11, 12, 13

Ideális esetben a húgycső szűkületét szeretné kimetszeni, és a folytonosság és a kaliber visszaállításához újra össze kellene kötni a húgycső két egészséges végét mindkét oldalon. Sajnos ezt csak rövid húgycsőszűkítésekkel lehet megtenni a rugalmasság és a hosszúság korlátai miatt, mielőtt a merevedési funkció veszélybe kerülne. A kimetszés és a végpontok közötti anasztomózis, vagy anasztomotikus urethroplasztika, ahogyan ezt általánosabban nevezik, a legjobb, még akkor is, ha csak a bulbaris húgycső rövid szűkületére használható, és közelebbről a membrános húgycsőben, mert ez adja a legjobbat és a legtartósabb eredmények mind az alacsony újraszűkület arány, mind az alacsony szövődmények aránya szempontjából. Hogy ez a magas sikeresség magának a technikának tulajdonítható-e, vagy azért, mert az anasztomotikus urethroplasztikának megfelelő szigorítások általában fiatalabb betegeknél fordulnak elő lokalizáltabb húgycsőproblémákkal (például trauma), nem világos.

Ha a szűkület túl hosszú az anasztomotikus urethroplasztikához, az alternatíva a szubsztitúciós urethroplasty valamilyen formája. Itt két alternatív megközelítés létezik. Az első a húgycső szűkületének kimetszése és a húgycső kerületi javítása. Intuitív módon ez ésszerű megközelítésnek tűnik, de a gyakorlatban egy kerületi javítást kell rendezni, hogy kielégítő eredményeket kapjon, vagy ha egy szakaszban hajtják végre, akkor általában kevésbé kielégítő eredményeket ad, mint az alternatív megközelítés: a húgycső kaliberének ezen a ponton történő helyreállítására szolgáló tapaszon (stricturotomia és tapasz).

Anasztomotikus urethroplasztika

Az anasztomotikus urethroplasztika általában csak két esetben alkalmazható. Először is, a bulbar húgycső rövid, legfeljebb 1-2 cm hosszú szűkületei esetén, amelyek általában külső traumának tulajdoníthatók, vagy egyébként idiopátiás eredetűek (esetleg veleszületettek). A külső trauma általában őszi astride sérülés. A második helyzet a kismedencei töréssel kapcsolatos sérülés a hártyás húgycső vagy a bulbo-membrános csomópontban.

Az általános elvek szerint a bulbar húgycsövet teljes mértékben mozgósítani kell, kamatoztatva annak rugalmasságát, hogy a rövid szűkület kimetszése következtében bármilyen hosszúsági hibát elhárítson, vagy áthidalja a külső trauma által okozott teljes megszakítás által okozott rést. Ha a húgycső rugalmassága és a mozgósítás önmagában nem elegendő a hibák elhárításához, akkor a második általános elv az, hogy a bulbar húgycső természetes görbéjét kiegyenlítsük egy sor manőver sorozattal, amely magában foglalja a crura elválasztását a pénisz alján, ék az alsó szeméremív pubektómiája, és ha szükséges, a húgycső átirányítása a pénisz tengelyének tengelye körül, amíg a bulbar húgycső lefutása a penoscrotaliságtól a prosztata csúcsáig inkább egyenes vonal, mintsem a félkör, amiben általában van (3. ábra 3). 14, 15, 16

3. ábra Illusztrálja, hogy a bulbar húgycső természetes görbéjének kiegyenesítése hogyan teszi lehetővé a sebész számára a húgycső hosszának jelentős hibájának áthidalását. A számok centiméteres távolságok a penobulbar kereszteződéstől a prosztata csúcsáig a szokásos radiográfiai nagyításkor.

Helyettesítő urethroplasztika

Az anasztomotikus urethroplasztikától eltérően ez a húgycsőben bárhol alkalmazható. Ha anasztomotikus javítás lehetséges és megfelelő, ezt előnyben kell részesíteni, mert jobb és tartósabb eredményt ad. A szubsztitúciós urethroplasztikát ezért nem szabad univerzálisan alkalmazni; szelektíven kell alkalmazni a bulbar húgycső azon szűkületei számára, amelyek túl hosszúak anasztomnotikus helyrehozáshoz, és a pénisz húgycső minden olyan szűkületéhez, amelyben az anasztomotikus helyreállítás elfogadhatatlan péniszdeformációt okozna az erekció során.

Mivel a strikturotomia és a tapasz általában sikeresebb, mint a kimetszés és a kerület mentes javítás, akkor ez a választott eljárás, kivéve, ha a húgycső szegmensét pozitívan kell kivágni, mint a hypospadia esetén végzett korábbi műtét után, amikor a húgycső visszavonhatatlanul heges, a lichen sclerosusban visszafordíthatatlanul fibrotikus, vagy ritka helyzetekben, például urethralis arteriovenous malformációk vagy daganatok esetén. 17.

Milyen tapaszt kell használni?

Intuitívnak tűnhet, hogy egy bőrcsap, amely magával hozza a saját vérellátását, jobb eredményeket adna, mint egy szabad oltvány, amelynek saját vérellátását kell kialakítania, miután egy távoli helyről emelte fel. Ez azonban a legtöbb esetben nem így van. 18, 19 Valójában a legtöbb szűkületnél az eredmények ugyanolyan jók a graftnál, mint a fedélnél, mindaddig, amíg az oltvány vékony, teljes vastagságú oltvány, sűrű bőr alatti plexusszal, például teljes vastagságú hímtengely bőrgraft vagy fityma, poszt-aurikuláris (a fül mögül) teljes vastagságú graft vagy szájnyálkahártya-graft (az arc belsejéből). A bukkális nyálkahártya jelenleg az előnyös graftanyag, már csak azért is, mert a legkevesebb a donorhely morbiditása. 20, 21, 22

Esetenként akkor kell fedőt használni, ha a helyi viszonyok nem kedveznek a graft számára, például ha a korábbi műtétből, aktív fertőzésből vagy korábbi sugárkezelésből eredő kiterjedt hegek vannak, vagy ha a szűkület szokatlanul hosszú vagy transzfinkterikus. Ilyen esetekben a pénisz dartosrétegén pedikált helyi nemi szervek bőrének előnyben részesítése (ami nagyon erezetes). 23, 24

Amikor a húgycső egy szegmensét kimetszeni kell, általában a pénisz húgycsövében bármilyen okból bekövetkező sűrű hegesedés miatt, akkor kerületi javítást kell végrehajtani. Lehetséges ezt egy szakaszban megtenni, különösen rövid szűkület esetén a pénisz húgycső legtávolabbi részén, de más körülmények között a kétlépcsős javítás biztonságosabb és a legjobb hosszú távú eredményt adja. 7 Ilyen körülmények között az oltvány lapos lemezként van elhelyezve a húgycső két vége között, ahol egy részt kivágtak (vagy a húgycső vége és a külső hús között, ha ez a húgycső legtávolabbi szakasza) ). A lapos lemezt ezután csővé alakítva tekerjük be, és három-hat hónappal később egy második szakaszban rétegenként lezárjuk.

Az uretroplasztika általános elveinek összefoglalása

A húgycső és a vizuális belső urethrotomia egyaránt hatékony

A rövid bulbaris szűkületek 50% -át a legelső dilatáció vagy urethrotomia gyógyítja

A pénisz húgycső szűkületei ritkán gyógyulnak dilatációval vagy urethrotomiával

Ha a páciensnél visszatérő szűkület alakul ki egy korábbi urethrotomia vagy dilatáció után, bármilyen hosszú is legyen az intervallum, a további műszerek soha nem gyógyító hatásúak

Az egyetlen gyógyító alternatíva az urethroplasztika

Amikor urethroplasztikára van szükség, anasztomotikus urethroplasztika előnyösebb, mert alacsonyabb az újraszűkület aránya, a siker hosszú távon fennmarad, és a komplikációs ráta alacsonyabb

Helyettesítő urethroplasztika szükséges a bulbar hosszabb szűkületeinek és a pénisz húgycsőjének minden szűkületéhez

A legtöbb húgycső-szűkület esetén, amely szubsztitúciós urethroplasztikát igényel, a szűkítés és a cső-graft fedél helyett a strikturotomia és a tapasz előnyösebb

Az oltványok és a szárnyak a legtöbb esetben egyformán jók

A bulbar húgycső oltványai gyorsabbak és könnyebbek

A dorzális strikturotomiának és a tapasznak nagyobb a sikeressége és alacsonyabb a szövődménye, mint a ventrális szűkületnek és a tapasznak

A bukkális nyálkahártya-átültetésnek előnyei vannak a szigorúbb műtét és a foltok kialakulásában a bulbar húgycsőben

A pénisz húgycsövében a szárny gyorsabb és könnyebb

Ha kerületi javításra van szükség, a kétlépcsős rekonstrukció biztonságosabb és megbízhatóbb, mint az egylépcsős technika

Szigorúak helyszín és típus szerint

A húgycső jellemzően elülső és hátsó szegmenssel rendelkezik. Az elülső szegmenst corpus spongiosum veszi körül, és fel van osztva a pénisz (vagy amerikai terminológia szerint függő) és a bulbar szegmensekre. A bulbar szegmens a bulbo-spongiosus izom által elzárt rész. A hátsó húgycsövet a prosztata és a húgycső záróizom veszi körül, és a prosztata, illetve a hártyás részekre oszlik. Itt nincs elegendő hely a hátsó húgycső kifinomultabb anatómiai felosztásának megvitatására; Hasonlóképpen, a hólyagnyak és a prosztata húgycső szűkületei, amelyek általában a műtéti kezelés eredményei, különösen az olyan új technológiák, mint a krioterápia és a lézerterápia, amelyeket általában nem tekintenek húgycső szűkületének, itt.

A hártyás húgycső hátsó húgycső-szűkületei vagy a hámos-membrános csomópont általában a kismedencei töréssel összefüggő húgycső sérülésének következményei, és anasztomotikus urethroplasztikával kezelik, amelyben a fent említett teljes manőverek alkalmazhatók, és ez rendkívül nehéz műtéti feladat lehet . 14, 15, 16 A membrán húgycső szűkületei néha a műszerezés eredményei, mint például a prosztata transzurethralis reszekciójában, ebben az esetben „záróizom-szűkületnek” nevezik őket, mivel az elsődleges probléma a húgycső záróizom-mechanizmusán belüli fibrózis. A záróizom működésének fenntartása és ezért az inkontinencia elkerülése érdekében ezeket a szűkületeket a húgycső tágításával lehet legjobban kezelni, ahol lehetséges.

Az elülső húgycsőben az üreges húgycső szűkületei gyakoribbak, mint a pénisz húgycső szűkületei, kivéve azokat a speciális egységeket, ahol a pénisz húgycső szűkületei a korábbi hypospadias műtét vagy zuzmó szklerózis miatt 25 egyre gyakoribbak. A traumák vagy egyéb módon veleszületett eredetű rövid bulbaris szűkületeket leginkább anasztomotikus urethroplasztikával lehet kezelni. Ha a bulbar-szűkület túl hosszú az anasztomotikus urethroplasztikához, mint általában, akkor egy stricturotomy és patch eljárást hajtanak végre. Ha lehetséges az anasztomotikus urethroplasztika, ez általában egyszerű és egyértelmű eljárás, összehasonlítva a hátsó húgycső anastomoticus urethroplasztikájával. A stricturotomia és a tapasz foltként általában szájnyálkahártya-graftot használ. 20, 21, 22

A pénisz uretroplasztikájában az egyszerű szűkítések miatt szigorúbb műtét és tapasz lehetséges 26, de bonyolultabb körülmények között kivágásra és kerületi helyreállításra lesz szükség, amelyben a szájnyálkahártya alkalmazható, kivéve, ha az elő- vagy a péniszszár bőre lenne megfelelőbb. További komplikációs helyzetek esetén szakaszos rekonstrukciót használnak. 17.

A húgycső szűkület műtét jövője

Az anasztomotikus javítás eredményei olyan jók és olyan jól fenntarthatók, hogy valószínűtlennek tűnik, hogy ezt a belátható jövőben bármely szakaszában felülírja bármilyen új fejlesztés.

A legtöbb szubsztitúciós urethroplasztikát igénylő szűkület a modern sebészeti technikával is jól megy, de ha az eljárást endoszkóposan, nem pedig nyílt műtéttel lehetne végrehajtani, akkor ez egyértelműen előnyt jelentene a beteg számára. Az igazi problémát a bonyolultabb szigorítások jelentik, amelyek általában hosszabbak, és már átestek korábbi műtéteken, és kiújultak. Jellemzően a pénisz húgycsőjében is vannak, és zuzmó szklerózishoz kapcsolódnak. Számos urológus reményét vetette fel a szövetmérnöki fejlesztés, hogy alternatív anyagforrást biztosítson e nehéz szigorok helyrehozásához. Kissé szkeptikus vagyok ezeket a fejleményeket illetően, mert nem hiszem, hogy az anyag hiányával lenne a probléma - azt hiszem, ez az alapbetegség jellege. Véleményem szerint a jövőbeni műtéti fejlemények a betegség természetének jobb megértésének következményei lesznek az ilyen betegeknél, és a beteg, de valójában nem szigorított húgycső kezelésének eltérő megközelítéséből fakadnak, nem pedig kizárólag a technika javításából.