A kolelithiasis patogenezisének és kezelésének fogalma

Levelezés: Vasiliy Ivanovich Reshetnyak, MD, PhD, egyetemi tanár, VA Negovsky Általános Reanimatológiai Tudományos Kutatóintézet, Orosz Orvostudományi Akadémia, Petrovka Str. 25-2, Moszkva 107031, Oroszország. moc.oohay@kayntehser_v

kezelésének

Telefon: + 7-495-6946505 Fax: + 7-495-6946505

Absztrakt

BEVEZETÉS

Az epekőbetegség (GD) (cholelithiasis) az egyik leggyakoribb gyomor-bélrendszeri betegség, amely jelentős terhet jelent az egészségügyi ellátórendszer számára [1]. Az epekövek (GS) sokféle rendellenesség miatt kialakulhatnak [2]. A GD krónikusan visszatérő máj- és epebetegség, amelynek alapja a koleszterin, a bilirubin és az epesavak káros anyagcseréje, amelyet epekövek képződése jellemez a máj epevezetékében, a közönséges epevezetékben vagy az epehólyagban [3]. A GD és a szív- és érrendszeri betegségek, amelyek világszerte elterjedt betegségek, szorosan összefüggenek és jelentős gazdasági hatással bírnak [4-6]. A gasztroenterológiai betegségek közül a GD a világ egyik legdrágább egészségi állapota [7]. Az Egyesült Államokban több mint 500 000 kolecisztektómia van, amelyek összköltsége meghaladja az 5 milliárd dollárt [8]. A GS-t elkerülhető haláloknak tekintik [9].

JÁRVÁNYTAN

A GD az egész világon gyakori rendellenesség [10]. A GD prevalenciája régiónként nagyon eltérő. A nyugati országokban az epekőbetegség előfordulása a férfiak 7,9% -ától a nők 16,6% -áig terjed [11]. Az ázsiaiaknál ez körülbelül 3% és 15% között mozog, az afrikaiaknál szinte nincs (kevesebb mint 5%) [12,13], Kínában pedig 4,21% és 11% között [14]. Az epekőbetegség előfordulása magas néhány etnikai csoportban is, például a pima indiai nőknél 73%; Az amerikai indián férfiak 29,5% -a, illetve 64,1% -a; valamint a mexikói amerikai férfiak és nők 8,9% -a, illetve 26,7% -a [11,15,16]. 10–20% -os általános prevalenciával a GD az iparosodott országok egyik leggyakoribb és gazdaságilag releváns egészségügyi problémája [17]. A magasabb GD morbiditás állandó állapotban van, ami a betegség javított diagnózisával jár. Az epekő betegség korai szűrésének egyik fontos előnye, hogy az ultrahangvizsgálattal tünetmentes esetek detektálhatók, ami korai kezelést és súlyos eredmények megelőzését eredményezi [1,18]. A GS kimutatására szolgáló referencia-standardot nemcsak az epehólyag ultrahangvizsgálata, hanem az explantált máj közvetlen vizsgálata is képviselte [2].

Az Egyesült Államok spanyol és őshonos lakossága különösen magas morbiditási rátát mutat [19,20]. Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai felmérés adatai szerint körülbelül 20 millió amerikai szenved GD-ben. Ugyanakkor a GD éppen ellenkezőleg, kevésbé jellemző Délkelet-Ázsia, Afrika és a távol-észak népeire [21].

Oroszországban a GD előfordulása a vizsgáltak körében 3% és 12% között mozog. Az epehólyag és az epeúti megbetegedések prevalenciája az emésztőrendszerben az orosz felnőtteknél 15,8%, míg Moszkvában ez az index eléri a 22% -ot.

A GALLSTONE BETEGSÉG ETIOLÓGIÁJA

A GD egy multifaktoriális betegség. Az általános populációban a GD kialakulásának egyik fő kockázati tényezője a nem: az epekövek gyakoribbak a nőknél, mint a férfiaknál. További tényezők az életkor, a gének és a faj. További tényezők az elhízás, a gyors fogyás, a glükóz intolerancia, az inzulinrezisztencia, a magas étrendi glikémiás terhelés, az alkoholfogyasztás, a diabetes mellitus, a hipertrigliceridémia, a gyógyszerek és a terhesség [2]. A koleszterin epekövek bizonyos fokú kialakulásához hozzájáruló tényezők négy fő csoportját lehet azonosítani [22,23]: (1) azokat, amelyek hozzájárulnak az epe koleszterin túltelítettségéhez; (2) azok, amelyek hozzájárulnak a koleszterin kicsapódásához és a kristályosodási mag képződéséhez; (3) azok, amelyek az epehólyag alapvető funkcióinak károsodását eredményezik (összehúzódás, felszívódás, szekréció stb.); és (4) azok, amelyek az epesavak enterohepatikus keringésének károsodásához vezetnek.

Az epe koleszterin túltelítettségéhez hozzájáruló tényezők

Negatív összefüggés van az életkor és a szintetizált epesavak mennyisége között, és pozitív összefüggés van a koleszterinszint és az életkor között. Továbbá az epehólyag falának hemoperfúziója az életkor előrehaladtával csökken a szklerotikus változások jelenléte miatt. Ez hozzájárul az epehólyag diszfunkciójához, annak fertőzéséhez és gyulladásához, a szerv lumenébe történő váladékozással.

A nem tekintetében, annak ellenére, hogy a cirrózisban szenvedő nőknél a GS abszolút gyakorisága magasabb, a cirrózisos férfiaknál a kolelithiasis kockázata sokkal magasabb, mint az egészséges populációban [2]. Fornari és munkatársai [37] azt állították, hogy a cirrhosis a GD kockázati tényezője a férfiaknál, és felvetették, hogy a magas ösztrogénszint szerepet játszhat az epehólyag ürítésének károsodásában, amint azt terhes nőknél is megfigyelték. Az életkor, a nem és a testtömeg-index (BMI), amelyek az általános populáció GS-fejlődésének releváns tényezői, sokkal kevésbé fontosak a cirrhosisban szenvedő betegeknél, ahol a fő figyelembe veendő tényező az alapbetegség károsodásának mértéke [2].

A nyálka egyik fő összetevője, a mucin fontos szerepet játszik a GS kialakulásában. A mucin túltermelés molekuláris mechanizmusai azonban még mindig ismeretlenek. Számos mucin gént (MUC) vontak be különféle betegségekbe, és felismerték, hogy a gélképző mucin gének (MUC2, MUC5AC, MUC5B és MUC6) az emésztőrendszer fontos összetevői. Ezenkívül az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) szabályozhatja a MUC5AC működését. A MUC5AC túl expresszálódik GD-ben, annak ellenére, hogy csökken az EGFR mRNS expressziója. A MUC5AC összefüggésben lehet a nyák hiperszekréciójával [55]. Az MUC1 és MUC2 SNP-k a férfiaknál szignifikánsan társulnak a GS-hez, a nőknél azonban nem. Ezek a gének együttesen működhetnek, hogy tovább növeljék a GS iránti fogékonyságot egy kínai populációban [56].

Diéta: A magas koleszterinbevitel növeli az epe szintjét [31]. Az alacsony rosttartalmú étrend lelassítja a béltartalom átjutását, ami elősegíti a másodlagos epesavak fokozott képződését és felszívódását, valamint az epe fokozott litogén tulajdonságait [22]. A finomított szénhidrátok növelik az epe koleszterintelítettségét, míg a kis adag alkohol ellentétes hatást fejt ki. Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy napi 2-3 csésze kávé bevitele csökkenti a GS kialakulásának kockázatát [60]. A hosszú távú parenterális táplálás elősegíti az epehólyag tágulását és hipokinéziáját, és epeköveket idéz elő [48].

Máj- és hasnyálmirigy-betegségek: Májcirrózisban a GS a betegek 30% -ában kimutatható [61,62]. Megállapították, hogy a HBsAg-val [63] és vírusos hepatitis C-vel rendelkező alanyoknak fokozott a GS-képződés kockázata. A máj metabolikus diszfunkcióját és az epevezeték elváltozásait említik lehetséges okai között [57]. Az elsődleges biliaris cirrhosisban az epevezeték köveivel (gyakrabban pigmentekkel) a betegek 39% -ában találkozhatunk. A GD előfordulása növekszik a zsíros hepatózisban [64]. A cukorbetegségben szenvedő betegeknél nagyobb a GD kockázata, ami az ebben a betegségben megfigyelt hiperkoleszterinémiával függ össze [31,65]. Az adipocitákban receptorokat kódoló gének polimorfizmusával összefüggő immunrezisztencia: a retinoid X receptor és a peroxiszóma proliferátorok által aktivált receptor elősegíti a kolelithiasis előfordulását, amint azt a kínai kutatók adatai is mutatják [66].

Drog: Ösztrogének, prednizolon, ciklosporin, azatioprin, szandosztatin [67], klofibrát, nikotinsav és számos más hosszú távú gyógyszer növeli a GD kockázatát [68,69]. Az orális fogamzásgátlók növelik a fiatalabb nőknél a GD előfordulását, különösen az orális fogamzásgátlók használatának korai szakaszában [70]. A kortikoszteroid terápiában részesülő SLE-betegek 68 százalékának nyolc százaléka volt cholelithiasisban [71]. Az ezekben a cikkekben bemutatott adatok arra utalnak, hogy a kortikoszteroidok és az orális fogamzásgátlók, amelyek szteroid hormonokkal kapcsolatos hormonokat tartalmaznak, az ember kolelithiasisának kialakulásának modell rendszerének tekinthetők.

A hosszú távú kortikoszteroid terápia köztudottan diszlipoproteinémiát okoz, amelyet az emelkedett plazma koleszterin, trigliceridek és alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin jellemez. A koleszterin fő katabolikus útja epesavakká alakulása, amely magában foglalja a P450 citokrómot és az azt követő epeürítést a szervezetből. Az emelkedett összkoleszterinszint megváltoztathatja az epesav/koleszterin arányt, és GS kialakulásához vezethet SLE-ben szenvedő betegeknél vagy orális fogamzásgátlót alkalmazó betegeknél.

A szervátültetés során végzett citosztatikus terápia növeli a kolelithiasis kockázatát. Az oktreotidot (szandosztatint) szedő akromegáliában szenvedő betegek 13–60% -ában figyelhető meg a kőképződés, és különösen magas lesz, ha abbahagyják [67,72]. A ceftriaxon gyakran okoz átmeneti bili kicsapódást, és annak valószínűsége növekszik, ha a gyermek 12 hónaposnál idősebb, az adag meghaladja a 2 g/napot, vagy az időtartama meghaladja az öt napot. A ceftriaxont, a harmadik generációs cefalosporint széles körben használják a gyermekkori fertőzések kezelésére. Főleg a vizelettel ürül, de az adott dózis körülbelül 40% -a nem metabolizálódik és az epébe választódik ki [73]. A kolelithiasis kockázata növekszik a konstitutív elhízásban, hosszú távú nagy dózisú inzulinkezelés és inzulinrezisztencia esetén [74]. Az epekövek jelzik az inzulinrezisztencia markereit még nem cukorbeteg, nem elhízott férfiaknál is [75].

Ezen szerek hosszú távú terápiája fokozza a koleszterin epébe való kiválasztódását és a koleszterinnel való túltelítettséget eredményezi az epesav szintézisének versenyképes gátlásával a koleszterinből a citokróm Р450-ben [71] (ábra (1. ábra).