A kolonoszkópiás bélkészítmény szűrése: tapasztalat városi kisebbségi populációban

Corey H. Basch

Közegészségügyi Tanszék, 150. szárny, William Paterson Egyetem, Wayne, NJ 07470, USA

Charles E. Basch

Teachers College, Columbia University, New York, USA

Randi L. Wolf

Teachers College, Columbia University, New York, USA

Patricia Zybert

Teachers College, Columbia University, New York, USA

Benjamin Lebwohl

A Columbia Egyetem Orvosok és Sebészek Főiskolája, Emésztési és Májbetegségek Osztálya, New York, USA

Celia Shmukler

Wellness/MAP osztály, New York, USA

Alfred I. Neugut

Herbert Irving Átfogó Rákközpont és Hematológiai és Onkológiai Osztály, Orvosi és Sebész Főiskola, Columbia Egyetem, New York, USA

Steven Shea

Columbia Egyetem, New York, USA

Absztrakt

Mód:

A kolonoszkópiák több mint 20% -ában jelen lévő optimális bélkészítés súlyosan veszélyeztetheti a kolonoszkópiás eljárás hatékonyságát. Felmértünk 93 elsősorban városi kisebbségi férfit és nőt, akik tünetmentes „szűrővizsgálaton” átestek a kolonoszkópián preolonoszkópiás bélkészítési tapasztalataik miatt.

Eredmények:

A gasztroenterológusok állítólag egyedül a nyomtatott anyagok (39,8%) és csak a személyes szóbeli utasítások (35,5%) voltak a leggyakoribb oktatási módok. Folyadékot tartalmazó hashajtó (70,6%) volt a leggyakoribb hashajtó szer; tiszta folyékony étrend (69,6%) a leggyakoribb étrendi korlátozás. A résztvevők majdnem fele a „hashajtó leszerelését” említette a felkészülés egyik legnehezebb részeként; 40,9% említette az étrendi korlátozásokat. Azok a 24,7% -ok, akik az utasítások megértését említették az egyik legnehezebb résznek, nagyobb valószínűséggel nem amerikai származásúak, alacsonyabb iskolai végzettséggel és jövedelemmel rendelkeznek. Nem volt összefüggés az utasítások megértésének nehézsége és az utasítás módja vagy az előkészítési protokoll között. Negyedük szerint kisebb mennyiség és/vagy ízletesebb folyadék megkönnyítette az elkészítést. Háromnegyed egyetértett abban, hogy hasznos lett volna, ha van valaki, aki végigvezeti őket az előkészítési folyamaton.

Következtetések:

Ezek a megállapítások számos lehetőséget kínálnak mind az orvos, mind a beteg által irányított oktatási beavatkozásokra az optimális vastagbél-vastagbél-előkészítés magasabb arányának elősegítése érdekében.

Bevezetés

A vastagbélrák (CRC) a rákhoz kapcsolódó halálozások második vezető oka, amely férfiakat és nőket egyaránt érint az Egyesült Államokban [American Cancer Society, 2013]. Körülbelül 102 480 vastagbélrák és 40 340 végbélrák fordult elő 2012-ben [American Cancer Society, 2013]. A kolonoszkópiával végzett CRC-szűrés lehetőséget nyújt a rák előtti polipok eltávolítására, ezáltal csökkentve a mortalitást [Zauber et al. 2012]. Az American College of Gastroenterology a kolonoszkópiát javasolja a CRC előnyös szűrési módszereként [Rex és mtsai. 2009], és az American Cancer Society a kolonoszkópiát más tesztekkel együtt a módszerek előnyös szintjére helyezi [Levin et al. 2008]. Egy friss jelentés azt mutatta, hogy az USA-ban a CRC-szűrés 13% -kal nőtt 2002 és 2010 között az 50–75 évesek körében [CDC, 2011], és hogy a CRC előfordulása és a mortalitása is nemrégiben csökkent [CDC, 2011].

Bár ezek a tendenciák biztatóak, a szuboptimális bélkészítés komolyan veszélyezteti a kolonoszkópia orvosi értékét [Harewood és mtsai. 2003; Froehlich és mtsai. 2005; Lieberman és mtsai. 2005], és a becslések szerint a kolonoszkópiák több mint 20% -ában van jelen [Harewood és mtsai. 2003]. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a nem megfelelő felkészülés miatt ismételt kolonoszkópián átesett 133 beteg közel 34% -ánál találtak legalább egy adenómát [Chokshi et al. 2012]. Egy másik vizsgálatban, azon betegek alapján, akik egy kezdeti tisztességes vagy gyenge bélkészítés miatt tértek vissza egy második eljárásra, 42% -os adenoma hiányt találtak (a második eljárás során talált elváltozások száma/mindkét eljárásban összesen megtalálható) [Lebwohl et al. 2011a]. A rossz bélkészítés a megnövekedett eljárási idő, több eljárás és az eljárások közötti rövidebb időintervallumok miatt megnövekedett költségekhez is vezet [Ben-Horin et al. 2007; Rex és mtsai. 2002]. Ezenkívül a bizonyítékok azt sugallják, hogy azok, akiknek a valószínűsége a nem megfelelő bélkészítés, nevezetesen az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusúak [Lebwohl et al. 2010], kevésbé valószínű, hogy részesülnek CRC szűrésben [Richardson és mtsai. 2010], és a betegség korai stádiumában kell diagnosztizálni [Parikh-Patel et al. 2006], amikor a kezelés sokkal hatékonyabb.

Annak ellenére, hogy fontos a megfelelő bélkészítés, hogy segítsen biztosítani a kolonoszkópia szűrésének orvosi előnyeit, nem azonosítottunk olyan publikált tanulmányokat, amelyek leírnák a városi kisebbségi betegek által jelentett kihívásokat a bélkészítési utasítások követésével. A közelmúltban egyre több a „navigáció” annak biztosítása érdekében, hogy a betegek részt vegyenek a tervezett kolonoszkópiájukon, és hogy megértsék a bélkészítési rendet, de a betegek navigátorait is magába foglaló körülmények között megfigyelt magas szuboptimális felkészülés jelzi a fejlesztés szükségességét. A beavatkozás fejlesztésén alapuló, bizonyítékokon alapuló megközelítés megkönnyítése érdekében arra törekedtünk, hogy jobban megismerjük a betegek bélkészítési tapasztalatait azáltal, hogy megkérdezzük a tünetmentes „szűrővizsgálat” kolonoszkópiában részesült egyének mintáját: hogyan adták át az utasításokat, mely protokollokat követték A felkészülés szempontjait legnehezebb betartani, milyen javaslatokat tettek a tapasztalat javítására.

Mód

Ez a keresztmetszeti vizsgálat kiegészítő volt egy randomizált vizsgálathoz, amely alternatív beavatkozásokat értékelt a CRC szűrési arányának növelése érdekében a New York-i nagyvárosi nagy egészségügyi dolgozók szakszervezetének „átvilágítás nélküli” tagjai (vagy házastársai) körében. A kolonoszkópiás eljárás teljes mértékben lefedett előny volt. Az 50 és 75 év közötti személyeket akkor tekintették „átvilágítatlanoknak”, ha az elmúlt 10 évben nem végeztek kolonoszkópiát, vagy az elmúlt évben hárommintás otthoni székletvizsgálatot végeztek. „Vizsgálat nélküli” személyek toborzása során telefonos felmérési adatokat gyűjtöttünk az első 100 „átvilágított” személytől, akik beleegyeztek egy hosszú (kb. 40 perc) telefonos interjú elkészítésébe. Ezeket az adatokat 2010-ben gyűjtötték össze. Egy személyt otthoni székletvizsgálattal szűrtek, és hat kolonoszkópia nem volt tünetmentes, így a jelentéshez n = 93 minta maradt. Ez a tanulmány a New York-i nagyvárosi területen történt, és a William Paterson Egyetem, a Columbia University Teachers College és a Columbia University Medical Center intézményi felülvizsgálati tanácsa jóváhagyta.

Eredmények

A minta átlagos életkora 59,8 év volt, tartomány = 50–74. A legtöbb nő (80,6%) volt, afro-amerikai (64,5%) és nem amerikai származású (83,9%) (> 65% karibi származású). Körülbelül 61% számolt be arról, hogy középiskolai végzettségű vagy annál kevesebb; 69,9% a háztartások éves jövedelmét jelentette, amely legfeljebb 50 000 USD volt.

A gasztroenterológusok irodájából állítólag csak a nyomtatott anyagok (39,8%) és csak a személyes szóbeli utasítások (35,5%) voltak a prekolonoszkópos bélkészítés leggyakoribb oktatási módjai; 14,0% állítólag mind nyomtatott, mind szóbeli utasítást kapott. Az utasítások közlésének egyéb módjai kevésbé voltak elterjedtek (1. táblázat). A legtöbb résztvevő (84,8%) receptet igényelt a felkészüléshez. A folyékony hashajtó (46,7%) volt a leggyakoribb hashajtó, ezt követte egy folyadék és tabletta kombináció (23,9%), valamint a hígítást igénylő tömény folyadék (18,5%). A tiszta folyékony étrend (69,6%) messze a leggyakoribb étrendi korlátozás volt. Kilenc résztvevő (9,8%) nem említette az étrend korlátozását. Körülbelül 45% a „hashajtó leszedését” említette a készítmény egyik legnehezebb aspektusaként (2. táblázat). A hashajtó szerekben nem volt szignifikáns különbség azok között, akik ezt tették, és azok között, akik nem. Körülbelül 41% említette az étrendi korlátozásokat, és azok, akik ezt tették, sokkal valószínűbbek voltak, mint azok, akik nem jelentettek be tiszta folyadékokat előíró étrendet (94,7% szemben 69,1%, chi négyzet teszt = 7,58, p =, 006). Nem volt szignifikáns összefüggés a hashajtó lebomlásának nehézségei vagy az étrendi korlátozások között, valamint az életkor, a nem, az USA-ban született születés, az oktatás vagy a jövedelem között.

Asztal 1.

Kolonoszkópiás bélkészítési protokollok, amelyekről n = 93 elsősorban városi kisebbségi férfiak és nők számoltak be.

n (%)

Bélkészítési utasítások a gasztroenterológus irodájából
Csak nyomtatási utasítások	37 (39.8)
Csak személyes szóbeli utasítások	33. (35.5)
Nyomtatott és személyes szóbeli utasítások	13. (14.0)
Csak telefonos utasítások	4. cikk (4.3)
Nincsenek utasítások	3. cikk (3.2)
Nyomtatási és telefonos utasítások	2. cikk (2.2)
Személyes és telefonos utasítások	1. (1.1)
Vényköteles *	78 (84,8)
A bélkészítés formája *
Csak folyadék	43 (46.7)
Folyadék és tabletták	22. (23.9)
Koncentrált folyadék	17 (18.5)
Csak tabletták	9. (9.8)
Egyik sem	1. (1.1)
Étrendi korlátozások a bélkészítés során *
Csak tiszta folyadékok	64 (69,6)
Nincs étrendi korlátozás	9. (9.8)
Böjt (pl. Éjfél után semmi) egyedül	6 (6,5)
Tiszta folyadékok és böjt	6 (6,5)
Alacsony maradványtartalmú ételek önmagában	3. cikk (3.3)
Tiszta folyadékok és vörös élelmiszerek nélkül	2. cikk (2.2)
Alacsony maradékanyag-tartalmú ételek és tiszta folyadékok	2. cikk (2.2)

2. táblázat.

A kolonoszkópia-bélkészítés legnehezebb részei és javítási javaslatok n = 93 elsősorban városi kisebbségi férfiak és nők körében.

n (%)

A bélkészítés legnehezebb része *
A hashajtó leszedése	42 (45.2)
Étrendi korlátozások	38 (40.9)
Az utasítások megértése	23. (24.7)
Időzítés	12. (12.9)
Hasmenés/fürdőszoba	8. (8.6)
Eljutás a gasztroenterológus irodájába	4. cikk (4.3)
Nincs panasz	8. (8.6)
Olyan dolgok, amelyek megkönnyítették volna a bélkészítést *
Nincs válasz	36 (38.7)
Kevesebb folyadék és/vagy ízletesebb folyadék	25. (26.9)
Több étel	18. (19.4)
Tanácsadó vagy támogatás	8. (8.6)
Tabletták folyadék helyett	7 (7,5)
Időzítés (pl. Gyorsabb/korábbi/kevésbé ütközik a munkával)	5. (5.4)
Utána szállítás	2. cikk (2.2)

Egynegyede az utasítások megértését említette a felkészülési tapasztalatok egyik legnehezebb részeként, és akik ezt megtették, nagyobb valószínűséggel nem amerikai származásúak voltak (100% szemben 78,6%, chi négyzet teszt = 4,40, p = 0,36 ), középiskolai vagy kevesebb iskolai végzettséggel (82,6% szemben 55,9%, chi négyzet teszt = 4,17, p = 0,41), és éves családi jövedelemmel kevesebb, mint 50 000 USD (100% szemben 72,1%, chi négyzet teszt) = 5,79, p = 0,016). Nem volt szignifikáns kapcsolat az utasítások megértésének nehézsége és az életkor, a nem, az oktatási mód vagy a felkészülési protokoll között.

A kolonoszkópiás előkészítés tapasztalatainak javítására vonatkozó leggyakoribb javaslatok a kisebb folyadékmennyiség vagy az ízletesebb folyadék mennyisége (26,9%), valamint több étel (19,4%) voltak (2. táblázat). Több mint háromnegyede (76,3%) egyetértett abban, hogy hasznos lett volna, ha van valaki, akivel beszélgethet, hogy végigvezesse őket a felkészülésen. A 71 személy egy kivételével mindegyik arról számolt be, hogy nehezen érti az utasításokat.

Vita

Eredményeink sokféle lehetőséget kínálnak mind az orvos, mind a beteg által irányított oktatási beavatkozások számára. A válaszadók arról számoltak be, hogy a bélkészítés legnehezebb szempontja a „hashajtó leszedése” volt, és hogy kisebb térfogatú vagy ízletesebb folyadék megkönnyítette az élményt. A nagy térfogatú elektrolitmosó oldat (PEG) két adagra osztása növelheti a betegek toleranciáját [Kilgore és mtsai. 2011]. Az ízesítés nélküli öblítőoldatok ízesítéssel, például limonádéval vagy jeges teával ízesített Crystal Light keverékkel párosíthatók az ízesítés érdekében. A kis térfogatú biszakodilos PEG (pl. HalfLytely) ugyanolyan hatékony lehet és jobban tolerálható, mint a szokásos 4-L PEG-sémák [Adams és mtsai. 1994; Sharma és mtsai. 1997]. Ebben a mintában egyedül a tabletták, mint hashajtó szerek, nem voltak jellemzőek (9,8%). Az, hogy a gasztroenterológusok mennyire szabják az előírt kezelési rendet a betegek társbetegségei és a meghatározott preferenciák alapján, megkönnyítheti az optimálisabb bélkészítést. A betegeknek a maguk részéről tisztában kell lenniük azzal, hogy van lehetőségük.

A válaszadók egynegyede számolt be arról, hogy nehezen érti a bélkészítési utasításokat, és ezek a válaszadók nagyobb valószínűséggel nem amerikai származásúak, alacsonyabb jövedelemmel és végzettséggel rendelkeznek. Mivel a legtöbb gasztroenterológus irodája nyomtatott anyagokat terjeszt (ez a béloktatás leggyakoribb forrása ebben a mintában), fontos, hogy ezeket az anyagokat szándékosan igazítsák a kiszolgált lakosságra. A válaszadók több mint háromnegyede egyetértett abban, hogy hasznos lett volna, ha valakivel beszélgetnének a bélkészítés során. Beteg által irányított beavatkozások, például beteg navigátorok [Lebwohl et al. 2011b; Christie és mtsai. 2008; Chen és mtsai. 2008], és személyre szabott telefonos oktatás [Basch et al. 2006], sikerrel alkalmazták a betegeknek a CRC-szűrés számos akadályának (pl. Pénzügyi, kulturális, érzelmi) leküzdésében, és indokolt tesztelést, hogy értékeljék értéküket a bélkészítés javításában. A publikált szakirodalomban csak két olyan tanulmányt azonosítottunk, amelyek egy olyan beavatkozást értékeltek, amely segíti a betegeket az előírt bélkészítési protokoll megértésében és betartásában [Spiegel et al. 2011; Liu és mtsai. 2013].

A gyenge bélkészítés veszélyezteti a CRC-szűrés népességi, közegészségügyi előnyeit. A CRC-szűrő kolonoszkópia arányának növekedésével fokozottabb hangsúlyra van szükség ezen eljárások minőségének biztosításához, és a bél előkészítésének javítása fontos elem, amelyet figyelmen kívül hagytak. Erre különösen az alacsonyabb jövedelemmel és végzettséggel rendelkezők körében van szükség.

Annak ellenére, hogy fontos a kolonoszkópiás eljárások minőségének biztosítása, kevés kutatást végeznek a páciens bélkészítés szempontjából. Ez a tanulmány kezdi kezelni ezt a hiányosságot, de az eredményeket a korlátok fényében kell értelmezni. Egy földrajzi területen gyűjtöttünk adatokat egy kis mintából, a tervezés keresztmetszetű volt, a kolonoszkópia beérkezését önállóan jelentették be, és a résztvevőknek emlékezetükre kellett támaszkodniuk tapasztalataik felidézésére. Ennek ellenére eredményeink kezdik azonosítani a betegek kihívásait a bélkészítés betartása terén, és stratégiákat javasolnak e kihívások kezelésére.

Lábjegyzetek

Finanszírozás: Ezt a munkát az American Cancer Society (RSGT-09-012-01-CPPB támogatásszám) és a William Paterson Egyetem ART alapja támogatta.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk elkészítése során.

Közreműködői információk

Corey H. Basch, Közegészségügyi Tanszék, Wing 150, William Paterson Egyetem, Wayne, NJ 07470, USA.

Charles E. Basch, Tanárképző Főiskola, Columbia Egyetem, New York, USA.

Randi L. Wolf, Teachers College, Columbia University, New York, USA.

Patricia Zybert, Tanárképző Főiskola, Columbia Egyetem, New York, USA.

Benjamin Lebwohl, a Columbia Egyetem Orvosok és Sebészek Főiskolája, Emésztési és Májbetegségek Osztálya, New York, USA.

Celia Shmukler, Wellness/MAP osztály, New York, USA.

Alfred I. Neugut, Herbert Irving Átfogó Rákközpont és Hematológiai és Onkológiai Osztály, Orvosok és Sebészek Kollégiuma, Columbia Egyetem, New York, USA.

Steven Shea, Columbia Egyetem, New York, USA.