A hepatitis C sikeres kezelésének akadályai kisebbségben élő, nem biztosított betegeknél

Absztrakt

Háttér

A hepatitis C vírus (HCV) kezelési rendje (DAA) jól tolerálható, hatékony, de költséges. Magas költségük és korlátozott hozzáférhetőségük aggodalomra ad okot a nem biztosított betegek kezelésének kimenetele miatt. Ez a tanulmány a tartós virológiai válasz (SVR) eredményeit vizsgálta egy túlnyomórészt nem biztosított betegpopulációban, és négy lépést hajtott végre a HCV-kezelési kaszkád mentén.

Mód

Retrospektív diagram-áttekintést végeztek a betegpopuláció jellemzésére és a kovariánsok elemzésére, hogy meghatározzák a kapcsolatot a biztosítási státussal, az SVR elérésével és a HCV-kezelési kaszkádon keresztüli progresszióval.

Eredmények

Az összesen 216 betegből 154 (71%) volt nem biztosított. A betegek körülbelül 50% -a (216 betegből 109) férfi és 57% spanyol (216 betegből 123). A nem, a faj, az etnikum, a kezelésnek való megfelelés és a szövődmények aránya nem volt összefüggésben a biztosítási státussal. A biztosított betegek idősebbek voltak (medián 60 év vs. 57 év, p-érték

Háttér

A hepatitis C vírus (HCV) jelentős globális egészségügyi probléma [1, 2]. Becslések szerint jelenleg 130–180 millió ember fertőzött [3], évente 3-4 millió új fertőzéssel jár [3]. Becslések szerint az Egyesült Államokban jelenleg 2,7–3,9 millió ember él HCV-vel, és évente 15 000-en halnak meg HCV-betegség és ebből eredő májbetegségek miatt [4]. Ezek a számok azonban valószínűleg alábecsülik a valódi betegségterhet, mivel a legmagasabb kockázatú csoportok gyakran alulreprezentáltak az általános populációs vizsgálatokban [5].

A fertőzések körülbelül 85% -a krónikussá válik [3]. A krónikus fertőzés cirrhosishoz, hepatocelluláris carcinomához (HCC) [2] és májelégtelenséghez vezethet [6]. A legtöbb ember nincs tudatában fertőzésének [7], ezért fokozottabb a betegség terjedésének kockázata, és nagyobb valószínűséggel szenved a HCV-vel kapcsolatos morbiditás és halálozás miatt [3]. A kiterjesztett szűrési irányelvek [8] megnövelték az észlelt esetek számát [9]. Az okkult esetek azonosítása nemcsak lehetővé teszi ezeknek a betegeknek a kezelésben részesülését, hanem csökkenti a HCV átvitelének kockázatát is [3].

A közvetlen hatású vírusellenes gyógyszerek (DAA) [2] bevezetése a kevesebb mellékhatással járó HCV kezelésére [10], valamint minden krónikusan fertőzött HCV-beteg kezelésének ajánlása [8] jelentős hatással volt [11]. Ezeknek a gyógyszereknek a klinikai vizsgálatokban a virológiai válasz (SVR) aránya eléri a 97% -ot, szemben az interferon-alapú kezelések kb. 50% -ával [12]. Az SVR a csökkent morbiditással és mortalitással, valamint az életminőség javulásával jár [13]. Ezen kézzelfogható előnyök ellenére nem végeztek elegendő kutatást a valós kezelési eredményekről DAA-kkal kezelt, nem biztosított HCV-fertőzött betegeknél, és még kevésbé rászoruló betegeknél [14, 15]. Ezenkívül, míg a kezelés megkezdésének akadályai fel vannak tisztázva [16], a kezelés sikeres befejezésének akadályait továbbra sem kell teljes körűen jellemezni [17].

Mivel ezek a kezelési rendszerek drágák, fontos a biztosítási fedezet szerepe a HCV kezelésében. Az egészségbiztosítás hiánya a HCV-kezelés visszaszorulásának és elterjedtségének csökkenésével jár együtt, amelynek költsége hajtó tényező [18]. A biztosítási fedezet megléte a gondozáshoz való fokozottabb kapcsolathoz kapcsolódik [19], a kezelés gyorsabb jóváhagyási idejéhez [20] és az azt követő gondozásban való megtartáshoz [19]. Érdekes, hogy a proteázgátlókkal történő kezelés megkezdése után a nem biztosított betegek SVR aránya összehasonlítható a biztosított betegekével [15, 21]. Fontos, hogy ezek a tanulmányok nem számoltak be a HCV-kezelési kaszkád egyes lépéseinek befejezéséről. Mivel az irányelvek ma már szinte minden krónikusan fertőzött beteg kezelését javasolják [8], a korábban alkalmatlan betegek kezelési eredményeinek elemzése egyenértékű a HCV gyógyításának és az azt követő felszámolásának maximalizálásával. Ennek megfelelően ez a tanulmány az SVR arányát és a HCV-kezelési kaszkád lépéseinek teljesítését vizsgálja túlnyomórészt nem biztosított betegpopulációban, hozzáféréssel a betegsegítő programokhoz.

Mód

Tanulmányi kohorsz

2014 óta 216 krónikus HCV mono-fertőzött beteget kezeltek a Jackson Memorial Kórházban. Azok a betegek, akik 2017. augusztus 1. előtt 12 héttel a kezelés befejezése után 12 héttel voltak alkalmasak SVR vizsgálatra, bekerültek ebbe a retrospektív elektronikus egészségügyi nyilvántartás (EHR) felülvizsgálatába. A kezelésre való jogosultsághoz a betegeket az alapellátás szolgáltatójának kell irányítania, és meg kell vizsgálnia, hogy pénzügyi támogathatók-e. Az egyéneknek nem cirrhotikus betegeknél 6, ill. Cirrhotikus betegeknél 6 hónapig illegális drog- és alkoholmentesnek kellett lenniük. A kezelést az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) irányelvei [8] alapján választották ki és kezdték meg, figyelembe véve a genotípust, a cirrhosis állapotát és a kezelés előtti vírusterhelést. Azokat a betegeket vették fel, akik végül bevették az első gyógyszeradagjukat (az EHR-ben dokumentálva). Ezt a tanulmányt a Miami Egyetem és a Jackson Health System Kutatási és Támogatási Hivatalának intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá.

A tanulmány eredményei

Az elsődlegesen összegyűjtött változók a biztosítási státusz és a kezelés utáni vírusterhelési teszt eredményei voltak, a kezelés befejezése után 12 vagy több héttel. Az SVR akkor érhető el, ha a beteg ebben az időben negatív volt a kimutatható vírus szempontjából. Ezenkívül összegyűjtötték a kezelés megkezdésének életkorát, nemét, faját, etnikai hovatartozását, genotípusát, a kezelés előtti vírusterhelést és a cirrhosis állapotát. Azt is felmértük, hogy a beteg megfelelt-e a kinevezéseknek, és jelentettek-e szövődményeket. Mindezeket a kovariátumokat különálló klinikai változóként elemeztük.

A DAA kezelés első kezelésének életkorát a kezelés megkezdésekor dokumentálták, és években rögzítették. A nem, a faj és az etnikai hovatartozás összegyűjtése és meghatározása az EHR kritériumai szerint történt. Az összes ázsiai, egyéb vagy más/fehér kategóriába sorolt beteget egyetlen ázsiai/más faj kategóriába egyesítették. Azokat a betegeket, akik nem soroltak fel etnikai kategóriát (n = 4), nem spanyolnak sorolták. Létrehoztak egy további változót, amely egyesíti a fajt és az etnikai hovatartozást, amelyben a nem spanyol betegeket kijelölt faji kategóriájukba sorolják, például a nem spanyol fekete és a nem spanyol fehér kategóriába. A meg nem felelés azt határozta meg, hogy több klinikai megbeszélés vagy laboratóriumi értékelés hiányzik, vagy az EHR-ben „nem megfelelő páciensként” dokumentálták. Az összes többi beteget megfelelőnek nyilvánították. A szövődményeket minden olyan kezeléssel összefüggő szövődményként definiálták, amelyet a beteg jelentett és rögzítettek a beteg EHR-jében, beleértve a fejfájást, a fáradtságot és az utasítások megértésének nehézségeit. A kezelés befejezését betegjelentéssel értékelték és dokumentálták az EHR-ben. A cirrhosis jelenlétét úgy határozták meg, hogy a beteget klinikai vagy radiológiai kritériumok alapján dokumentálták a cirrhosis diagnózisának.

Statisztikai analízis

Minden statisztikai elemzést az SAS 9.4 alkalmazásával végeztünk. Chi négyzet tesztet használtunk a kategorikus változókhoz. Azoknál a változóknál, amelyeknél a várható sejtfrekvencia 5-nél kisebb volt, Fisher-pontos teszteket végeztünk. Folyamatos változókat, amelyeket normál eloszlás nem írt le jól, Wilcoxon rang-összeg tesztekkel teszteltünk. Az összes prediktor változót használó, változatlan és többváltozós logisztikai regressziót végeztünk az esetleges prediktor változók és a biztosítási státusz, valamint a potenciális prediktorok közötti összefüggések meghatározására, és SVR-t teszteltünk. Kiszámítottuk az esélyhányadosok 95% -os konfidencia intervallumát. A szignifikanciát kétoldalas, 0,05-es alfa-szinten határoztuk meg az összes teszt esetében.

Eredmények

HCV-kezelés biztosított és nem biztosított betegeknél

Ebben a kohorszban a betegek 71% -ánál (n = 154) nem volt egészségbiztosítás (1. táblázat). A biztosított betegek idősebbek voltak (p-érték 2. táblázat: Változhatatlan és többváltozós logisztikai regresszió a biztosítási státusszal való összefüggéshez

A HCV-kezelés kaszkádjának elemzése

Ezt követően kohorszunk átmenetét értékeltük a HCV-kezelési kaszkádban [22] a biztosítási státusz alapján. A HCV ellátási kaszkád a betegek progresszióját írja le a fertőzés diagnózisától a gyógyulásig [22]. A HCV kezelési kaszkád azonban nem tartalmazza a szűrést, a diagnózist és az ellátáshoz való kapcsolódást. A klinikailag releváns átmeneti pontok tisztázása érdekében a HCV-kezelési kaszkádban csak a kifejezetten a HCV-kezeléssel kapcsolatos lépésekre összpontosítottunk, és két lépést adtunk hozzá: a kezelés befejezését és a kezelés utáni 12 hetes vírusterhelés-tesztet. Az 1. ábra a páciensek számának vázlatát mutatja be, ahogy haladnak a kezelési kaszkádban, és a 216 beteg teljes kohorszának adatait tartalmazza, akik megkezdték a HCV-kezelést. Amint azt az előző elemzés megállapította, a HCV-kezelési kaszkádon keresztül haladva nem voltak szignifikáns különbségek a biztosított és a nem biztosított betegek között. Ahogy az várható volt, a betegek lemorzsolódása akkor következett be, amikor az egyének a kezelési kaszkádon haladtak.

Módosított HCV-kezelési kaszkád. a A kaszkádon keresztül haladó betegek abszolút száma. b A biztosított és a nem biztosított betegek százalékos aránya minden lépésben. † Befejezett kezelés irányelvek szerint (a beteg beszámolója alapján)

A kezelést megkezdő 216 beteg közül a betegek 87,5% -a (n = 189) fejezte be a kezelést (a biztosítottak 90% -a, a nem biztosítottak 86% -a, p-érték 0,4261). Ezen a 189 betegen belül 177 (94%) vírusterhelést kapott 12 héttel a kezelés befejezése után (a biztosítottak 93% -a és a nem biztosítottak 94% -a, p-érték 0,7516). Azon populáción belül, amely vírusterhelést kapott a kezelés utáni 12. héten (177 beteg), 172 betegnek (97%) volt kimutathatatlan HCV RNS-szintje, amely elérte az SVR-t (a biztosítottak 98% -a és a nem biztosítottak p-értéke 1,0000) (2. ábra). Érdekesség, hogy a páciensek nagy váratlan előfordulását tapasztaltuk a kezelés befejezésének szakaszában, és a kezelés befejezése után további hetekkel SVR 12-et teszteltünk (1. ábra). Ezen paraméterek egyikét sem írják le tipikusan a HCV ellátási kaszkád fázisaként [22].

A HCV-kezelés speciális mérföldköveinek elérése a biztosított és nem biztosított betegek részéről. a Kezelésben részesülő betegeknél (N = 216). b A kezelést befejező betegeknél (N = 189). c Azoknál a betegeknél, akik 12 héttel a kezelés után vírusterhelést kaptak (N = 177). † Befejezett kezelés irányelvek szerint (a beteg beszámolója alapján)

A cirrhotikumok alcsoport elemzése a HCV kezelési kaszkádon belül

Érdekes, hogy az SVR-ben teszteltekben a cirrhotikusok hasonló gyógyulási arányt értek el, mint a nem cirrhotikusok (95, illetve 98%, p-érték 0,3630). Hasonlóképpen, a cirrhotikusok és a nem cirrhotikusok összehasonlítható arányúak voltak a kezelés befejezésében (85% vs. 89%, ill. P-érték 0,3942), és összehasonlítható arányúak voltak a kezelés utáni 12 hetes vírusterhelés megszerzésében az SVR elérésének értékelésére (97% vs. 92 %, illetve 0,2169 p-érték) (1. kiegészítő fájl: S1 ábra).

A kezelés befejezésének elemzése

A betegek legnagyobb lemorzsolódása a HCV-kezelési kaszkád mentén történt a kezelés megkezdése és a kezelés befejezése között. 27 beteg (a kohort 12,5% -a kezdte meg a kezelést) nem tudta elérni a HCV-kezelés kaszkádjának következő lépését. Ezek a betegek fiatalabbak voltak (p-érték 0,0081), medián életkoruk 54 év volt (interkvartilis tartomány 41–59), szemben a kezelés befejezésének 58 éves medián életkorával (interkvartilis tartomány 53–62). A nők nagyobb arányban fejezték be a kezelést, mint a férfiak (93%, illetve 82%, p-érték 0,0087). Végül a kezelést befejező betegek jobban megfeleltek (p-érték 3. táblázat. A kezelést befejező és nem befejező betegek adatainak leíró statisztikája

A kezelés utáni 12 hetes vírusterhelés-tapadás elemzése

Mivel a kezelés befejezését más populációkban tanulmányozták [23], és számtalan olyan klinikai tényező befolyásolja, amelyek nem feltétlenül kapcsolódnak a biztosítási fedezettséghez, ezt követően elemeztük azokat a kovariánsokat, amelyek korrelálnak az SVR tesztek betartásával (4. táblázat). Bár 189 beteg fejezte be a kezelést, a kezelés befejezése után 12 héttel csak 177-nél (a kohorsz 82% -a, a kezelést befejezők 94% -a) értékelték az SVR-teljesítőképességet. Az életkorban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a teszteltek és azok között, akik nem (p-érték 0,8764). Sem nem, faj, etnikai hovatartozás, sem biztosítási státusz nem volt összefüggésben az SVR tesztelésével. A várakozásoknak megfelelően azonban a kompatibilis betegeket szignifikánsan nagyobb valószínűséggel vizsgálták SVR-re, mint a nem megfelelő betegekre (p-érték 4. táblázat. Leíró statisztika azon betegek adatairól, akiket SVR-ben teszteltek és nem teszteltek)

A kezelést megkezdő 216 beteg 88% -a fejezte be a kezelést iránymutatásonként, a betegek önbevallása alapján (a biztosítottak 90% -a, a nem biztosítottak 86% -a, p-érték 0,4261). A kezelést befejezők 94% -át vizsgálták SVR-re, vagy a biztosítottak 93% -át és a nem biztosítottakat. Az SVR arány a tesztelteknél 97% volt (98% a biztosítottaknál és 97% a nem biztosítottaknál) (1. és 2. ábra). Összességében a vizsgálati kohorszunkban a nem biztosított betegek hasonló kezelési eredményekkel és magas gyógyulási aránnyal rendelkeznek, mint a biztosított betegek. A betegeket azonban elvesztették a nyomon követés során, amikor a HCV-kezelési kaszkádon haladtak, és ez nem volt összefüggésben a biztosítási státusszal.

Vita

Ebben a tanulmányban a HCV-kezelés eredményeit vizsgáltuk nem biztosított és biztosított betegeknél, a floridai Miamiban található nagy biztonsági háló kórházban. Ezenkívül megvizsgálták a megfelelés és a szövődmények arányát. Összességében hasonló klinikai eredményeket találtunk a két csoport között. Vizsgálatunk konkrétan összehasonlítható SVR arányt mutat (97%) a klinikai vizsgálatokban (95% és magasabb) jelentettekkel a nem biztosított HCV-fertőzött betegek valós populációjában. Ezek az eredmények aláássák azt a hipotézist, miszerint a nem biztosított betegek kisebb eséllyel fognak megfelelni a HCV-kezelés lépcsőinek lépéseinek, és így kevésbé valószínű, hogy elérjék az SVR-t. Vizsgálatunk közvetlenül foglalkozik az ilyen betegek ellátásának kulcsfontosságú szolgáltatói szintű akadályával, és megerősíti azt az ajánlást, hogy minden HCV-fertőzött beteget kezelni kell a halálos vírusfertőzés miatt [8].

A vizsgálati kohorszban a biztosított betegek idősebbek voltak, és nagyobb eséllyel voltak cirrhotikusak. Ez tükrözheti a Medicare alkalmassági követelményeit, amely magában foglalja a 65 éves vagy annál idősebb vagy tartós fogyatékossággal élő személyeket [28]. A cirrhosis lehetővé teheti a beteg számára, hogy társadalombiztosítási ellátásokat kapjon azon az alapon, hogy tartós fogyatékosságnak minősül [29]. Ez a társadalombiztosítási megnevezés akkor minősítheti a beteget Medicare-ellátásokra való jogosultságra [28]. Ezen eltérések ellenére az SVR-t a cirrhotikusok 95% -ában és a nem cirrhotikusok 98% -ában érték el, akik elvégezték a HCV-kezelés kaszkádjának minden lépését.

Ezen további korlátok tekintetében a vizsgált változók közül csak a megfelelés maradt a HCV-kezelési kaszkád befejezésének sikertelenségének jelentős előrejelzője. Pontosabban, ha a beteg a kezelés során következetesen elmulasztotta a megbeszéléseket vagy a laboratóriumi intézkedéseket, akkor ez a beteg továbbra sem valószínű, hogy befejezi a HCV-kezelés kaszkádját. Fontos, hogy a biztosítási státusz nem társult a kezelés befejezésével vagy az SVR elérésének tesztelésével.

Ezt a tanulmányt korlátozza megfigyelési és retrospektív kialakítása. A betegeket nem randomizálták csoportokba, hogy minimalizálják a nem mért tényezők hatásait. Ezenkívül a májfunkció klinikai markereit nem gyűjtötték össze. Ezenkívül a korábbi HCV-kezeléssel kapcsolatos információkat és a felhasznált specifikus DAA-kezelési rendszert nem elemeztük a kohortunk heterogenitása miatt, ami a betegek önjelentéséből és az EHR-ben való hiányosságból ered. Ugyanakkor az összes kovariátumot diagram-áttekintéssel értékelték a visszahívási torzítás csökkentése érdekében, és a kezelőorvost bevonták az adatelemzésbe. Végül, mivel a vizsgálat egyik fő eredménye a biztosítási státusz minimális hatása volt a HCV-kezelési kaszkádra azoknál a betegeknél, akiknek hozzáférési lehetőségük van a segélyprogramokhoz, ezek a korlátozások valószínűleg nem befolyásolják ezt a következtetést.

A tanulmány jelentős erőssége a rászoruló betegpopulációt kezelő valós tapasztalatok jellemzése. A DAA-k kibővítették a kezelésre való alkalmasságot, és szinte minden HCV-fertőzött beteget felöleltek, kiterjesztve a kezelési lehetőségeket a biztosítottakra és a nem biztosítottakra egyaránt. Ezenkívül a közelmúltban kibővített szűrési gyakorlatok több olyan beteget azonosítanak, akik részesülhetnek a kezelésben, de akik szintén nem biztosítottak és nincsenek hozzáférésük a rendszeres orvosi ellátáshoz. Az SVR elérése nem biztosítottaknál aránytalanul nagy hatással lehet a HCV átvitelére és a kapcsolódó morbiditásra, mivel ennek a népességnek lehet a legmagasabb a HCV prevalenciája [30], és nagyobb valószínűséggel terjed a HCV [30]. Ennek a nem biztosított lakosságnak a kifejezett megcélzása tehát drámai módon csökkentheti a betegség közegészségügyi hatásait.

Ez a tanulmány egy további akadályt is kiemel a HCV-kezelési kaszkádban, amely magában foglalja az SVR-tesztet. Ebben a kohorszban a kezelést befejező betegek 12,5% -a nem tért vissza a kezelés utáni 12 hetes vírusterhelés után. Azok a betegek, akiket kezeltek, de amelyeknél az SVR-t nem értékelték, egyedülálló kockázatot jelentenek. Feltételezhetik, hogy meggyógyulnak, ha nincsenek, és kockázatos magatartást tanúsítanak, tudattalanul terjesztik a betegséget másoknak. Míg a DAA-k a HCV rendkívül hatékony kezelései, a vírusos hepatitis kezelésében továbbra is javulást mutatnak [31]. Az SVR dokumentálása és az azt követő betegoktatás azonban továbbra is alapvető és alábecsült lépés a krónikusan fertőzött betegek kezelésében, különösen azoknál, akik társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetűek.

Következtetések

Összességében ez a tanulmány azt mutatja, hogy a betegsegítő programokhoz hozzáférő, nem biztosított betegek hasonló HCV-kezelési eredményekkel rendelkeznek, mint a biztosított betegek. A nem biztosítottak gyógyítása valószínűleg jelentősen befolyásolja a HCV előfordulását és terjedését. Az SVR megfelelő kezelése és értékelése HCV-fertőzött, nem biztosított személyeknél hozzájárul a HCV-felszámolás megvalósításához.