Kórházból otthonba: Miért számít a táplálkozás

Az elmúlt években a Medicare és Medicaid Services központjai (CMS) szabványokat dolgoztak ki a betegellátás összehangolásának ösztönzésére, és az egészségügyi intézményeket felelősségre vonják a kórházi kezelés utáni betegek kimeneteléért (például megelőzhető visszafogadások és nemkívánatos események). A 2014. évi Improve Medicare Post-Acute Care Transformation Act (IMPACT), a 2015. évi mentesítési terv szabályának felülvizsgálata és más előírások a CMS hangsúlyozta a magas színvonalú ellátási koordináció fontosságát azoknál a betegeknél, akik átállnak az ellátási körülmények között. Ezek a szabályok előírják a szolgáltatók számára, hogy dokumentálják a táplálkozási beavatkozásokat a magas kockázatú populációk számára a posztakut környezetben. Ezenkívül a minőségi jelentéstételre vonatkozó nemrégiben javasolt szabály részeként a CMS külön tájékoztatást kért az új intézkedésekről, amelyek a táplálkozási állapot kezelésére összpontosítanak, hivatkozva a táplálkozás és az eredmények összefüggésére. Ezekkel a cselekvésekkel a CMS egyre inkább felismeri azt a fontos szerepet, amelyet a hatékony táplálkozási ellátás játszik a betegek gyógyulásában, egészségében és jólétében az ápolás átmenete során.

Míg az Egyesült Államok 2017-ben 3,5 billió dollárt költött az egészségügyre, az egészségünk egyik legfontosabb meghatározó tényezője, a kiegyensúlyozott táplálkozás továbbra is alacsony prioritást élvez a legtöbb egészségügyi szakember képzésében és gyakorlatában. Megfelelő táplálkozásra van szükség a sebek gyógyításához, a krónikus betegségek kezeléséhez, valamint az erő felépítéséhez vagy fenntartásához. De sok amerikai alultáplált - alultáplált vagy túl táplált, vagyis túlsúlyos vagy elhízott). Megfelelő és kiegyensúlyozott tápanyagok szükségesek a betegségek gyógyulásához és az egészség optimális szintjének megőrzéséhez. Az egészség társadalmi meghatározóinak kezelése iránti egyre növekvő hévvel eljött az ideje, hogy drámai módon javítsuk az alultáplált betegek ellátását, különösen, amikor ápolják a gondozási körülményeket.

Mi a probléma?

Az alultápláltság egy alul elismert egészségügyi probléma, amely jelentős betegségeket és gazdasági terheket, valamint megnövekedett halálozási arányokat eredményez. Meglepő módon az Egyesült Államokban a kórházi betegek 50 százaléka alultáplált vagy az alultápláltság veszélye fenyegeti, de csak 8 százalékuk kap kórházi tartózkodása alatt az alultápláltság orvosi diagnózisát. Számos akut és krónikus betegségben szenvedő kórházi beteg alultáplált, és ha táplálkozási hiányosságait nem kezelik, nem képesek rendesen felépülni, ami a kórházban töltött idő jelentős növekedéséhez, a visszafogadáshoz, a fertőzési arányhoz és a halálozási arányhoz vezet (különösen a 65 éves kor) és költséges egészségügyi szolgáltatások igénybevétele.

A betegséggel kapcsolatos alultápláltság kezelése a kórházban a betegek egészségének jelentős javulásához vezet. Azonban a betegek, miután elbocsátották őket, minimális nyomon követési táplálékot kapnak, különösen az alapellátásban. Habár léteznek közösségi alapú táplálkozási források, sok alultáplált vagy alultápláltságnak kitett beteg nem kapja meg az egészségügyi eredmények javításához szükséges utáni táplálkozási támogatást. A közösségi alapú táplálkozási forrásokhoz való hozzáférés javítására irányuló fellépés kritikus fontosságú a magas kockázatú betegek egészségének megőrzése, a gyógyulási folyamat fokozása és a költséges kórházi visszafogadás elkerülése érdekében.

Számos nemzeti kezdeményezés indult az alultáplált betegek ellátásának folytonosságával kapcsolatos ismeretek növelése és az ellátás minőségének előmozdítása érdekében. Különösen az alultápláltság minőségének javítását célzó kezdeményezés (MQii), az ország 270 egészségügyi intézményének magánszektorbeli együttműködése, az alultáplált vagy alultáplált vagy veszélyeztetett 65 éves és idősebb kórházi felnőttek táplálkozási gondozásának mérésére, egységesítésére és javítására összpontosít. alultápláltság. Az MQii számos tagja kutatást végez és projekteket valósít meg a táplálkozási ellátáshoz való hozzáférés javítása érdekében az akut, ambuláns, közösségi és otthoni környezetben.

Az Avalere Health, a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia, valamint az Alultáplálkozás Legyőzése ma munkatársai felismerve annak szükségességét, hogy javítsák az összehangolást, 2018-ban az MQii részeként nemzeti párbeszédet hívtak össze, elősegítve a betegközpontú alultápláltsági ellátások átmeneteit. Az alultáplált és veszélyeztetett egyének ellátása összegyűlt, hogy elősegítse a magas színvonalú átmeneti táplálkozási ellátás mozgatórugóinak és akadályainak megértését. A találkozó végső ajánlásai alapján elindítottunk egy projektet, amelynek célja az ápolási programok sikeres táplálkozásra összpontosító átmenetének modelljeinek azonosítása. 2018 októbere és 2019 februárja között 22 félig strukturált, kvalitatív interjút készítettünk kórházi székhelyű, regisztrált dietetikus táplálkozási (RDN) vezetőkkel, közösségi szervezetekkel, egészségügyi tervekkel és az alapellátási gyakorlatok ellátásának koordinátoraival. Kutatásunk megvizsgálta, hogyan kezelik az alultápláltságot a kórházi mentés tervezésének részeként, valamint az alapellátási gyakorlatok, a járóbeteg-szakrendelések, a közösségi egészségügyi központok és más közösségi alapú intézmények által irányított átmeneti átmenetek során. Sajnálatos módon a tanulmány legfontosabb megállapítása az volt, hogy nincsenek források ahhoz, hogy az egészségügyi szolgáltatókat az egész ellátási környezetben támogassák a táplálkozási ellátás támogatásában.

Megállapítottuk, hogy bár az alultáplált orvosi és műtéti betegek táplálkozási tervei végrehajtásra kerültek, miközben a betegek kórházban voltak, a terveket nem megfelelően tájékoztatták a soron következő szolgáltatókkal a mentés után. A válaszadók arról számoltak be, hogy az RDN-k nem voltak részei a mentesítést tervező csoportoknak, nem vettek részt a kirekesztett betegek körében, és nem rendelkeztek megfelelő személyzettel ahhoz, hogy közvetlenül működjenek együtt az ambuláns ellátást nyújtókkal, akik a kirekesztett betegek ellátását vállalják. A korlátozott erőforrások arra kényszerítették a táplálkozási gondozást, hogy a szervátültetés nyomon követésére, a tubusos táplálásra vagy a betegség kezelésére összpontosítson olyan állapotok esetén, mint a cukorbetegség és a szívelégtelenség. A kórházi személyzet hiánya és a biztosítási költségtérítés megakadályozta a magas színvonalú alultápláltsági ellátás előrehaladását, mint minden beteg szokásos gyakorlatát.

Ezen erőforrás-korlátok ellenére a vizsgálatban részt vevő több kórháznak interdiszciplináris csoportokkal sikerült együttműködnie az innovatív táplálkozási átmeneti ellátási programok felépítésében. Három kórház vagy magánalapítványban, vagy állami támogatásban részesült házhoz szállított, a betegek orvosi szükségleteihez igazított meleg ételek biztosítására. A programok skálája 15-200 beteg között mozgott, és a gyakoriság a napi két étkezéstől 15 napig a három étkezésig hat hónapig változott. Az egyik kórház együttműködött a közösségi egészségügyi dolgozókkal, hogy táplálkozási értékelést adjon a beteg utólagos látogatásaihoz, és megossza a megállapításokat a betegek elsődleges ellátóival. Az egészségügyi rendszer a Kórház otthon modelljének táplálkozásra összpontosító változatát hozta létre, hogy testre szabott étkezést biztosítson az alultáplált betegek számára, valamint RDN otthoni látogatásokkal kísérje figyelemmel a táplálkozást és az egészségi állapotot. Ezek az innovatív programok azonban kevés, messze vannak, és a magán- vagy állami támogatásokból származó, korlátozott finanszírozásra támaszkodnak. Hiányzik a hosszú távú fenntarthatósághoz szükséges erőforrások és támogatás.

Mi kell a probléma megoldásához?

Öt változtatásra van szükség ahhoz, hogy megalapozzuk a betegek optimális táplálkozási gondozását a kórházi mentesítés után.

Vezetés

Az első a kórházi és az alapellátás vezetőinek elismerése, hogy a táplálkozási ellátás átmenete az akut kórházból az ambuláns ellátásba kritikus lépés a betegek gyógyulásának és az egészségügyi eredmények javulásának útjában. A táplálkozással kapcsolatos átállási programok vezetői elismerése és támogatása elengedhetetlen az RDN-ket magukban foglaló, interdiszciplináris csoportok összehangolt mentesítésének előmozdításához, amelyek biztosítják a táplálkozással kapcsolatos kritikus információk hatékony átadását a szolgáltatók között.

EHR integráció

A második szükséges változtatás a táplálkozásra összpontosító dokumentumok jobb integrálása az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokba (EHR). Ennek a dokumentációnak tartalmaznia kell egy táplálkozási ellátási utat az orvosi mentesítési tervben, táplálkozásra összpontosító páciensek oktatását és forrásait, valamint egy szabványosított átállási protokollt, amely az alultáplált betegek egyedi szükségleteivel foglalkozik. Az ilyen integráció lehetővé tenné a folyamatos ellátást nyújtó orvos számára, hogy hozzáférjen a kórház táplálkozási tervéhez és a beteg előrehaladásáról szóló információkhoz. Ha a betegnek visszafogadásra van szüksége, akkor ez a dokumentáció fontos táplálkozással kapcsolatos információkat nyújthat a visszafogadással foglalkozó kórházi személyzet számára is. A betegek mentesítés utáni táplálkozási gondozása szintén óriási hasznot hozna, ha a következő sorban dolgozó orvosok, például az alapellátást nyújtó orvosok olyan EHR-ket alkalmaznának, amelyek lehetővé tették számukra, hogy kritikus táplálkozási információkat kapjanak a kórházi tartózkodásból. Ezen integráció elérése érdekében korszerűsíteni kell az EHR-rendszereket, hogy lehetővé tegyék az egészségügyi információk, például a táplálkozási állapot és a kezelési tervek hatékony átadását a kórházak és az ambuláns és az alapellátó klinikák között.

Biztosítási fedezet

A harmadik szükséges változás az egészségbiztosítási fedezet a táplálkozási ellátásokra a kórházi mentesítést követően. Míg a kórházban alultáplált betegek ellátásának költségeit általában az általános kezelési terv részeként fedezik, az állami és magánfizetők nem fedezték következetesen a kibocsátás utáni táplálkozási gondozást, annak ellenére, hogy ma már a gyógyulás fontos sarokkövének számítanak. A jelenlegi fizetési rendszerek szerint, ha táplálkozási ellátást nyújtanak, általában az egész ellátás költségének részeként kerül csomagolásra. Egy 2017-es tanulmány kimutatta, hogy az alultáplált betegek táplálkozási tervének folytatására összpontosító átmeneti program a lemondás után 29 százalékkal csökkent a 30 napos összes okból visszafogadott betegeknél, 26 százalékkal csökkentette a kórházi tartózkodás hosszát és 3800 dollárt betegenként megtakarításban.

Fontos, hogy az egészségügyi tervek hozzáférjenek azokhoz a kutatási adatokhoz, amelyek dokumentálják a hatékony táplálkozási gondozási átmeneti programokhoz kapcsolódó megtakarításokat. Ezek az adatok támogatni fogják az innovatív beavatkozások költségtérítésének biztosításáról szóló döntéseket, különösen akkor, ha mind az állami, mind a magán egészségügyi tervek és a nagyobb egészségügyi rendszerek alternatív fizetési modellekre térnek át. Az értékalapú szerződéskötések növekedésével a táplálkozással kapcsolatos teljesítménymérések az egészségbiztosítók számára információt nyújtanak az ellátás minőségének javításán és a dokumentált költségmegtakarításon alapuló kifizetések meghatározásához.

A táplálkozási gondozási követelmény énn Kibocsátás tervezése

A negyedik változás az, hogy a CMS a táplálkozás átállását átfogó ellátási terveket tartalmazza a mentesítési terv követelményeként. Míg a CMS a táplálkozás fontosságának elismerése felé haladt a kibocsátás tervezési kritériumairól szóló legújabb szabályában, a táplálkozás nem szerepelt kifejezetten követelményként. A CMS által javasolt nyelv jelentős, mivel a szabály a társadalombiztosítási törvény rendelkezései közé tartozik, amelyek szövetségi egészségügyi és biztonsági előírásokat határoznak meg a Medicare és a Medicaid részvételére, és ezért a szolgáltatói fizetésre. Ez a szabály fontos első lépés a Medicare és a Medicaid által a kibocsátás utáni táplálkozási ellátás kifizetéséhez szükséges adatbázis felépítésében. Ezenkívül, amikor a mentesítés tervezési kritériumaira vonatkozó adatok keletkeznek, a döntéshozók képesek lesznek felmérni, hogy a lemondás utáni táplálkozási ellátásban hol vannak konkrétabb hiányosságok, és minőségi intézkedéseket kérnek az e hiányosságokat orvosló fejlesztésekről.

Orvosképzés

Végül a táplálkozással és az alultápláltsággal kapcsolatos orvosképzés javítása hozzájárulhat az automatizált változások fenntarthatóságához. Míg fontos a minőségi intézkedések megalkotása és elfogadása a szolgáltatók pénzügyi ösztönzésére, hogy részt vegyenek a táplálkozás átmeneti ellátási programjaiban, az orvosoknak meg kell érteniük, hogy a táplálkozás és más társadalmi tényezők milyen döntő szerepet játszanak a betegek egészségének és gyógyításának elősegítésében. A táplálkozási tanfolyamokat és tartalmakat be kell építeni az orvosiskola tantervébe, és az igazgatósági vizsgakérdéseknek erre az ismeretre kell támaszkodniuk, hogy átfogóan tanítsák azokat. Emellett több államnak meg kell követelnie, hogy a gyakorló orvosok számára az orvosi továbbképzés magában foglalja a táplálkozási oktatást is - e lehetőségek egy része kifejezetten az alultápláltság bemutatására, kezelésére és megelőzésére összpontosít. Ezenkívül az intézményeknek el kell ismerniük és díjazniuk az interdiszciplináris csoportok orvosvezetését, amelyek aktívan beépítik a táplálkozást gondozási terveikbe.

Következtetés

Kritikus szükség van a bizonyítékokon alapuló modellekre a kibocsátás utáni táplálkozási ellátások átmenetéhez. Ideje felismerni a táplálkozás alapvető szerepét az egészségügyben, és változtatni a politikán és a klinikai gyakorlaton a hatékony kórházi táplálkozási ellátás érdekében.

A szerzők megjegyzése

Az interjú projektet részben az Abbott Nutrition és az Avalere Health finanszírozta.