A láz ying és yang reumás betegségekben

ABSZTRAKT

A láz viszonylag gyakori a reumatikus betegségekben, főleg annak a ténynek köszönhető, hogy a gyulladásos folyamatot gyulladásos mediátorok vezérlik, amelyek endogén pirogénekként működnek. Mivel az immunrendszer szenzorai nem tudják pontosan megkülönböztetni az endogén és az exogén (kórokozóból származó) pirogéneket, az orvosok és a reumatológusok számára a fő kihívás a klinikai tünetek és a tünetek megfejtése volt a klinikai döntéshozatal tájékoztatása céljából. Itt leírjuk a gyakori buktatókat és a klinikai kihívásokat, és kiemeljük a szisztematikus megközelítés fontosságát a lázzal járó reumatikus betegségben szenvedő betegek kivizsgálásában.

Főbb pontok

Az alacsony fokú láz gyakori krónikus gyulladásos betegségek esetén.

Akut és krónikus reumás megbetegedéseknél a gyulladásos folyamatot gyulladásos mediátorok vezérlik, amelyek pirogénként is működnek.

Az immunmediált gyulladásos betegségek kezelésére általánosan használt gyógyszerek, például NSAID-ok és kortikoszteroidok elfedhetik a reumás betegség lázas összetevőjét.

Reumaellenes gyógyszerek lázat is okozhatnak.

A lázzal járó akut polyarthritis jól társulhat akut vírusfertőzéssel (pl. Parvovírus vagy arbovírus).

Mindenekelőtt a klinikai érzék az alapvető klinikai döntéshozatali eszköz.

Bevezetés

A láz megjelenése a szervezetek adaptív reakcióját tükrözi az exogén és endogén pirogénekre. Ez az állatvilágban elterjedt komplex fiziológiai reakció a pirogén citokinek, az akut fázisú reagensek expressziójával és számtalan immun-, neurológiai és endokrin rendszer aktiválásával nyilvánul meg, amelyek a védő gazda válaszok elősegítését szolgálják. Klinikai körülmények között a láz ritkán fordul elő izolált klinikai entitásként, amely általában aluszékonysággal, étvágytalansággal, rossz közérzettel és fáradtsággal jár. Ezeket az aláírásokat jól ismerik a gyulladásos betegségben szenvedő betegeket gondozó orvosok. Mindazonáltal nagy kihívást jelent annak meghatározása, hogy az elsődleges pirogén inger exogén (pl. Mikroba vagy toxin), vagy aszeptikus, endogén tényezők vezérlik. Az intenzív kutatások ellenére nincsenek egyértelmű sejtes és molekuláris aláírások, amelyek megkülönböztetnék az akut gyulladásos fellángolást és az akut fertőző epizódot a szisztémás krónikus gyulladásos betegség összefüggésében, mivel az immun- és gyulladásos mediátorok indukciója nagyon hasonló. Így egyelőre a klinikai érzék a tünetek és jelek mintázatának felismerése révén továbbra is alapvető döntéshozatali eszköz.

Lázak a reumatikus betegség összefüggésében

A láz leírása a reumatikus betegségek összefüggésében Hippokratészből származik, a reumás láz korai leírásaival. 1 A modern reumatológus gyakran szembesül a lázzal kapcsolatos kérdésekben, gyakran az ismeretlen eredetű láz kivizsgálása kapcsán. A legújabb tanulmányok becslése szerint az ismeretlen eredetű lázak körülbelül 20% -ának gyulladásos oka van, általában felnőtteknél kialakuló Still-kór (AOSD) és a nagy ér vasculitis. 2 Máskor a reumatológusok részt vesznek az immunszuppressziót bonyolító fertőzésnek tulajdonítható láz felmérésében.

Jelen áttekintés során sorban megvizsgáljuk a láz és a gyulladásos reumatikus betegségek főbb osztályai közötti kapcsolatot. Általában a lázat 38 ° C feletti testhőmérsékletnek fogjuk nevezni (elfogadva a normál tartomány felső határának meghatározását 37,5–38,3 ° C között). Annak eldöntése, hogy mely reumás megbetegedések társulnak a lázhoz, elengedhetetlen annak eldöntéséhez, hogy meddig kell folytatni az alternatív okokat.

Monoarthritis és láz

Kristályos ízületi gyulladás

A köszvény a kristályos ízületi gyulladás legelterjedtebb formája, amely a primer gyulladásos ízületi gyulladást jelenti a felnőtt férfiaknál. A köszvényt a húgysav felhalmozódása okozza, amely kicsapódik az ízületi ízületekben, ami drámai gyulladásos választ eredményez. A szisztémás láz akut köszvényes betegek kisebbségében fordul elő, az esetek körülbelül 9% -ában, de a polyarticularis rohamokban szenvedők 18% -ában. 3 A gyulladásos állapot aktiválása húgysav-kristályokkal és a pro-interleukin (IL) -1β kaszpázfüggő feldolgozása elfogadható mechanizmusokat nyújt a köszvény lázában. A láz a kalcium-pirofoszfát-lerakódási betegségben (CPPD) gyakoribb lehet, mint a köszvényben, a betegek akár 50% -ában is előfordulhat. 4 Az irodalomban számos olyan jelentés is található, amely a CPPD utánozza a szisztémás betegséget, elsődleges megnyilvánulása a láz. 5,6 Fontos azonban szem előtt tartani, hogy a CPPD fellángolhat az interkultív fertőzés összefüggésében, ezért körültekintően kell eljárni, mielőtt lázas epizódot tulajdonítanának a CPPD-nek.

Fertőző ízületi gyulladás

Míg a kristályos ízületi gyulladás és a szeptikus ízületi gyulladás egyaránt lázat eredményezhet, ez utóbbi típusnál sokkal gyakoribb. 1966-ban Argen 42 szeptikus ízületi gyulladásról számolt be, amelyek közül csak 5 volt afebrile. 10 A szeptikus ízületi gyulladás klinikai jellemzőinek legújabb, prospektív vizsgálata Skóciában alacsonyabb lázszámról számolt be. 11 A lázat csak 33-nál (44%), izzadást és keménységet csak a betegek 31% -ánál, 16% -ánál írták le. A láz ritkábban fordult elő egyidejűleg reumatoid artritiszben (RA) szenvedő betegeknél, akiknek 43% -a lázas volt, szemben az RA nélküli betegek 70% -ával. Számos valószínű magyarázat adható ezekre a megfigyelésekre, beleértve a lázas reakció antireumatikus gyógyszerekkel történő elnyomását, valamint a protetikus ízületek növekvő prevalenciáját, amelyek indolensebb fertőzésekhez társulhatnak.

Polyarthritis és láz

A polyarthritises prezentációk nagyobb valószínűséggel társulnak a mögöttes autoimmun betegséggel. Nagyjából ez a betegségcsoport ritkábban társul lázzal. Valójában a lázzal járó akut polyarthritis nagyobb valószínűséggel vírusfertőzés következménye, például a parvovírus vagy arbovírus (pl. Chikungunya) esetében tapasztalható, ahol a láz jellemző. 12.

Rheumatoid arthritis

A láz nem gyakori az RA-ban. Míg a legtöbb kortárs RA-t érintő publikáció egyáltalán nem tesz említést a lázról, a reumatológusok ismerik azt a ritka RA-beteget, akinek agresszív betegsége van, amelyet floridos polyarticularis synovitis, fogyás és láz kísér. Ez a betegségminta, ahol a gyulladásos terhelés jelentős, a betegek kevesebb mint 5% -át érinti. 13 Az ilyen megnyilvánulások, amikor találkoznak velük, általában átfogó vizsgálatokat indítanak az alternatív diagnózisok, különösen a rosszindulatú daganatok kivizsgálására.

Szeronegatív gyulladásos betegségek

Általánosságban elmondható, hogy a szeronegatív gyulladásos artritidek, beleértve a pikkelysömör ízületi gyulladását és az axiális spondyloarthritist (beleértve az ankilozáló spondyloarthritist is), olyan állapotokat képviselnek, amelyeknek a gyulladásos folyamatot vezető különálló citokin-aláírások vannak. Érdekes, hogy ezek a betegségek nem reagálnak az ismert pirogének, például az IL-1 és az IL-6 blokkolására. Ezzel összhangban a szisztémás tünetek általában a fáradtságra és a rossz közérzetre korlátozódnak, a lázról és a fogyásról a publikált szakirodalom nem számolt be. 15,16

Reaktív ízületi gyulladás

A reaktív ízületi gyulladás (korábban Reiter-szindróma), az ízületi gyulladás, az urethritis és a kötőhártya-gyulladás klinikai triádja a közelmúltbeli fertőzésre való aberrált immunológiai válasz. A két leggyakoribb uszító fertőzés a nem gonococcusos urethritis és a gastroenteritis. A lázzal való kapcsolat nincs jól leírva. Nagyon sok publikált reaktív ízületi gyulladás van, és kevesen kommentálják a lázat. Az egyik nagy sorozat, amely szisztematikusan értékelte a lázat, arról számolt be, hogy 53 betegük közül egynél sem tapasztaltak magas hőmérsékletet betegségük részeként. 17 A szakirodalom hiánya ellenére a láz bonyolíthatja a reaktív ízületi gyulladást, de általában a betegség nagyon korai szakaszában, amikor a gyomor-bélrendszeri tünetek még mindig fennállnak. Ezért érdemes alaposan megvizsgálni az aktív fertőzést, ha reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegnél lázat észlelnek.

Szisztémás gyulladásos betegségek és láz

Felnőttkorban kezdődő Still-kór

Az AOSD az archetipikus lázas autoimmun betegség. Az AOSD jellemzője a láz, amely jellemzően napi jellegű, kora este gyakran 40 ° C fölé emelkedik, jellegzetes lazac-rózsaszínű kiütés kíséretében, mind a láz, mind a kiütés órák alatt teljesen megszűnik. 18 Gyakran mondják, hogy az AOSD-ben a láz megkülönböztető jellemzője a láz cirkadián jellege, amely minden nap ugyanabban az időben fordul elő és teljesen megszűnik az epizódok között, ellentétben a krónikus szepszissel, ahol a hőmérséklet gyakran rendellenesen ingadozik, és nem biztos, hogy visszatér a alapvonal a tüskék között. A gyakorlatban a láz gyakran kiterjedt vizsgálatot és fertőzéskezelést eredményez az AOSD diagnózisának elérése előtt. 19 Az IL-6 tocilizumabbal történő blokkolásának jótékony hatása arra utal, hogy ez a pirogén ebben a szindrómában megalapozhatja a lázat.

Szisztémás lupus erythematosus

Szisztémás vasculitis

A lázhoz általában a közepes és nagy érrendszeri vasculitidek társulnak. Összességében a polyarteritis nodosa és az eozinofil granulomatosisos, polyangiitisben (korábban Churg – Strauss szindróma) szenvedő betegek 60% -ában jelentkezik láz. 24,25 A láz felismerhető, de ritkábban fordul elő polyangiitisben szenvedő granulomatosisban szenvedő betegeknél (GPA) (korábban Wegener's Granulomatosis), és csak a betegek negyede dokumentálja a lázat. Ez a láz alacsonyabb előfordulási gyakorisága a GPA-ban olyan betegeket tükröz, akiknek a betegsége korlátozott mintázatú, a keringésre és a felső légúti traktusokra korlátozódik. Például a korlátozott szembetegségben szenvedő 13 beteg részletes áttekintése alapján csak ötnél volt bizonyíték a szisztémás érintettségre, és egyikben sem volt dokumentált láz. 27.

Az óriássejtes artériagyulladás, a leggyakoribb nagyér vasculitis, a betegek harmadában jelentkezik lázzal. 28, 29 Takayasu arteritis szintén fontos oka a láznak, bár a lázakat főleg a betegség lefolyásának korai szakaszában észlelik. 30 A mexikói Takayasu-féle kohorszban a betegek 20% -ában lázat figyeltek meg, azonban a láz minden „pulzus nélküli” betegnél jelen volt. Takayasu arteritisét fontos különbségnek kell tekinteni visszatérő lázban és megmagyarázhatatlan gyulladásos markerek megemelkedésében szenvedő betegeknél.

Kábítószerek és láz

A kábítószerek a láz egyik kiváltó oka, és a polifarmácia növekvő szintjének korszakában a kábítószer-láz olyan jelenség, amely a következő években is elterjedt marad. A kórokozók listája hosszú, és meghaladja a felülvizsgálat kereteit. A reumatológus számára ismerősek azonban az allopurinol és a szulfalazazin, amelyek az eozinofíliával és szisztémás tünetekkel (DRESS) járó gyógyszeres kiütések több mint 5% -áért felelősek. 33,34 A daganatellenes nekrózis faktor (TNF) terápia, amely az RA kezelésének egyik alappillére, lupusszerű szindrómához kapcsolódik, amely maláris kiütésként és súlyosbodó artralgiaként jelentkezik, komoly visceralis érintettség nélkül. 35 Érdekes, hogy az eredeti jelentésben a láz kiemelkedő jellemző volt. 36

Míg egyes gyógyszerek lázat okozhatnak, a reumatológus számára komolyabb aggodalomra ad okot az a tény, hogy a gyógyszerek elfedhetik a lázat és elrejthetik a fertőzésre utaló nyomokat, amelyek bonyolíthatják az immunszuppressziót. Az aszpirin volt az egyik legelső reumaellenes gyógyszer, felismerve, hogy képes mind az ízületi gyulladás, mind a láz csökkentésére. 37 A mozgásszervi fájdalom tüneti kezelésére széles körben alkalmazott NSAID-k szintén hatékony antipiretikumok, növelve ezeknek a gyógyszereknek a képességét, hogy elfedjék a lázzal összefüggő szindrómák lázas összetevőjét. A szteroidok pirogén felszabadulására gyakorolt hatását feltáró tanulmányok az 1970-es évekig nyúlnak vissza. A szteroidok nemcsak a lázat, hanem a szisztémás fertőzés számos más aspektusát is elfedhetik, a „csendes has” az akut ellátás klasszikus elmaradt diagnózisát jelenti.

Újabban a tocilizumab biológiai ágens bevezetése újabb példát szolgáltatott arra, hogy egy gyógyszer képes elnyomni a gyulladásos választ. A tocilizumab egy monoklonális antitest, amely blokkolja az IL-6 útvonalat, amelynek kiszámíthatóan tompa pirogén választ kell adnia. Ezt követően egyre több olyan esetjelentés van, amely a fertőzés szokásos jeleinek (láz és megemelkedett CRP) szembetűnő hiányát figyeli meg azoknál a betegeknél, akik tocilizumabot kaptak RA-ban. 40–42

Záró megjegyzések

A láz előfordulását a különböző gyulladásos megbetegedésekben valószínűleg specifikus pirogének (pl. IL-1, IL-6 és immunkomplexek) termelése diktálja. Úgy tűnik, hogy a különböző betegségek célzott biológiai terápiáira adott válaszminták ezt alátámasztják. Továbbra is érvényes az a szabály, hogy a láznak szisztematikus és alapos vizsgálatot kell indítania a fertőzés kizárása érdekében, mivel a reumatológus fegyverkezése számos olyan gyógyszerből áll, amelyek elnyomhatják az immunitást, és ezek beadása az aktív fertőzés összefüggésében katasztrofális lehet.