A magasabb kalóriatartalmú étrend növeli a súlygyarapodás arányát és lerövidíti a kórházi tartózkodást az anorexia nervosa kórházi serdülőknél

Andrea K. Garber

a Kaliforniai Egyetem Serdülőkori Orvostudományi Osztálya, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Kasuen Mauldin

b Táplálkozási, élelmiszeripari és csomagolási tanszék, San José Állami Egyetem, San José, Kalifornia

Nobuaki Michihata

c Serdülőkori Orvostudományi Osztály, Nemzeti Gyermek- és Egészségfejlesztési Központ, Tokió, Japán

Sara M. Buckelew

a Kaliforniai Egyetem Serdülőkori Orvostudományi Osztálya, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Mary-Ann Shafer

a Kaliforniai Egyetem Serdülőkori Orvostudományi Osztálya, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Anna-Barbara Moscicki

Serdülőkori Orvostudományi Kar, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia

Absztrakt

Célja

Az anorexia nervosa (AN) újratáplálására vonatkozó jelenlegi ajánlások konzervatívak, körülbelül 1200 kalóriával kezdődnek az etetési szindróma elkerülése érdekében. Korábban rossz súlygyarapodást és hosszú kórházi tartózkodást mutattunk ki ezzel a megközelítéssel, és feltételeztük, hogy a magasabb kalóriatartalmú megközelítés javítja az eredményeket.

Mód

Az AN miatt alultápláltság miatt kórházba szállított serdülőket ebbe a kvázi kísérleti vizsgálatba bevonták, amelyben összehasonlították az alacsonyabb és magasabb kalóriákat az etetés során. A résztvevők 2002 és 2012 között iratkoztak be; magasabb kalóriákat írtak elő 2008-tól kezdődően. A napi előrelátható intézkedések között szerepelt a súly, a pulzus, a hőmérséklet, a hidratációs markerek és a szérum foszfor. A résztvevők tápszert csak az elutasított ételek pótlására kaptak. A százalékos medián testtömeg-indexet (% MBMI) az életkor és a nem szerinti 50. percentilis testtömeg-index felhasználásával számították ki. A párosítatlan t-tesztek két csoportot hasonlítottak össze 1200 kalóriában.

Eredmények

56 serdülőt, akiknek átlagos (± SEM) életkora 16,2 (±, 3) év volt, és akik% MBMI-t fogadnak be, 79,2% (± 1,5%), 14,9 (±, 9) napig kórházba szállították. Az egyetlen szignifikáns különbség a csoportok (n = 28 mindegyik) között a kiinduláskor a kezdő kalória volt (1764 [± 60] vs. 1093 [± 28], p Kulcsszavak: Anorexia nervosa, serdülők, táplálkozási szindróma, táplálkozás, súlygyarapodás, folyadékegyensúly

Az anorexia nervosa (AN) kórházi betegek újratáplálására vonatkozó jelenlegi ajánlások konzervatívak. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság [1,2], valamint a Táplálkozási és Dietetikai Akadémia [3] azt javasolja, hogy napi 1200 kalóriával kezdje, és minden második nap körülbelül 200 kalóriával haladjon előre. Ennek az óvatos megközelítésnek az a célja, hogy elkerülje az újratáplálási szindrómát, az elektrolitok potenciálisan végzetes eltolódásait, amelyek akkor fordulhatnak elő, amikor az inzulin felszabadul a tápanyagok (különösen a szénhidrátok) beáramlása következtében [4–7]. Annak ellenére, hogy bizonyíték van arra, hogy a táplálkozási kockázat a legsúlyosabban alultáplált betegeknél a legmagasabb [4–6,8,9], ezeket az alacsony kalóriatartalmú étrendeket széles körben hajtották végre a biztonság biztosítása érdekében.

Sajnos ez a megközelítés valószínűleg túl konzervatív ahhoz, hogy maximalizálja a táplálkozás helyreállítását az Egyesült Államokban AN-nal kórházba szállított serdülők nagy részénél, akik csak közepesen alultápláltak, testtömeg-indexük (BMI) a várt 75–85% körüli [8, 10–12]. Nemrég számoltunk be jelentős kezdeti súlyvesztésről és lassú súlygyarapodásról 35 olyan serdülő között, akiknek átlagos BMI-je a várt 80,1% volt, akiknek a napi átlagosan 1200 kalóriát kezdték el, és prospektív módon követték nyomon gyermekgyógyászati klinikai kutatóközpontunkban (PCRC) [11]. . Ez volt az első olyan tanulmány, amely kimutatta, hogy a fogyás hosszú távú klinikai megfigyelése az AN korai újratáplálása során a jelenleg ajánlott alacsony kalóriatartalmú étrendhez kapcsolódott (a folyadékveszteség mellett). Ezek a megállapítások hozzájárultak az „alultáplálkozási szindróma” [13] felismeréséhez.

2008-ban programunk saját adatainkra [11] és a magasabb kalóriatartalmú megközelítések klinikai jelentéseire [14] reagálva megkezdte a felvételi kalória előírások növelését. Táplálási megközelítésünk étkezésen alapul, a kalória-recepteket három étkezésre és napi három rágcsálnivalóra osztjuk, és csak szükség esetén tápszert tartalmazó tápszereket alkalmazunk az elutasított kalóriák pótlására. 2010-ben Whitelaw és mtsai. közzétette az első jelentést a magasabb kalóriatartalmú étkezésalapú újratáplálásról, amely 1900 kalória körüli és 500 kalóriával növekvő jó eredményeket mutatott az első 5 napban [9]. Eddig egyetlen tanulmány sem hasonlította össze ezt a magasabb kalóriatartalmú megközelítést a még mindig alacsonyabb kalóriatartalmú étrenddel. Ez a hiány jelentős akadályt jelent a jelenlegi ajánlások felülvizsgálata és az AN-re történő újratáplálás tényeken alapuló megközelítéseivel szemben. Így a jelen vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsák a magasabb és alacsonyabb kalóriatartalmú étrendeket az etetés során közepesen alultáplált serdülőknél, akiket AN-kórházba szállítottak. Programunkban a klinikai gyakorlat változását 2008 körül alkalmaztuk a magasabb és az alacsonyabb kalóriatartalmú étrend kvázi kísérleti tervezéssel történő összehasonlítására, korábbi vizsgálatunk [11] résztvevőivel, mint történelmi kontrollokkal.

Mód

Tanulmányterv és résztvevők

Ez a prospektív megfigyeléses tanulmány kvázi kísérleti tervezéssel hasonlította össze az alacsonyabb kalóriatartalmú csoportot (800–1200 kalória), beleértve a korábbi vizsgálat résztvevőit, mint történelmi kontrollokat, és a magasabb kalóriatartalmú csoportot (1400–2 400 kalória), beleértve az újonnan beiratkozott résztvevőket. A résztvevők 9–20 évesek voltak, AN-t diagnosztizáltak [15], megfeleltek a kórházi kezelés feltételeinek [16], és korábban nem vettek fel AN-t. A kizárási kritériumok között szerepelt a terhesség, a bulimia nervosa diagnózisa és/vagy gondolkodási rendellenességek, például skizofrénia vagy más pszichózis. A támogatható betegek és szülők beleegyezésüket adták kórházi kezelésbe a San Francisco-i Kaliforniai Egyetem (UCSF) Benioff Gyermekkórházában 2002. október és 2012. február között, és felvették őket a PCRC-be. A fajt/etnikai hovatartozást a kórházba történő felvételkor regisztrálták. 62 betegből hármat kizártak a korábbi felvételek miatt, hármat pedig ápoltak egy másik egységbe. Ezt a tanulmányt az UCSF Humán Tárgyvédelmi Bizottság jóváhagyta.

Újratöltési protokoll

Adatgyűjtés

Napi intézkedéseket hajtottak végre a (D) 0-tól D14-es napon történő bejutástól és a mentesítés napjától (ha a tartózkodás> 14 nap). A kisütési kritériumok között szerepelt az ébrenléti pulzus (HR)> 50 ütés/perc és a hőmérséklet> 36,0 ° C legalább 24 órán keresztül. A vitális jelek részletes módszereit, valamint antropometriai és laboratóriumi intézkedéseket ebben a tanulmányban korábban leírtak [11]. Röviden: a szív- és vérnyomást folyamatos szívmonitorozással értékeltük, és a hőmérsékletet orálisan mértük. A súlyt minden reggel D1 – D14 és a kisülés napján mértük; a magasságot a D1-en mértük. A hidratációs állapot laboratóriumi mutatóit, beleértve a vér karbamid-nitrogént (BUN), a kreatinint (Cr), a szérum nátriumot és a vizelet fajsúlyát, a felvételtől számított 24 órán belül mértük. A folyadékegyensúlyt naponta számoltuk, a 24 órán át regisztrált teljes bevitel és kimenet közötti különbségként. A bevitel csak italokat jelent; a kimenet csak az ágy melletti komódot használja. Az elektrolitokat naponta kétszer mértük, ha szükséges az etetési kockázat monitorozásához; itt csak a szérum foszforról számolnak be.

statisztikai módszerek

Leíró statisztikákat számítottunk a teljes vizsgálati populációra; párosítatlan t-tesztek összehasonlították az alacsonyabb és magasabb kalóriatartalmú csoportokat. A kalória-előrehaladás arányát az első kórházi héten a D1 – D7 kalória abszolút növekedésének a hányadosa osztotta el hétrel. A kisülési kalóriákat az energiaszükséglet százalékában adják meg, visszamenőlegesen kiszámítva az Orvostudományi Intézet becsült energiaigény-egyenleteivel [17]. Ezeket az egyenleteket klinikailag használják a kalória-előrehaladás célkitűzéseinek meghatározására, és e tanulmány céljaira szabványt nyújtanak a kalóriabevitel életkor, nem és testméret szerinti megfelelőségének összehasonlítására. Azonban köztudottan alábecsülik az anorexiában szenvedő betegek energiaigényét [18]. Ezért maximalizáltuk ezeket a becsléseket a medián testtömeg-indexnek (MBMI, lásd alább) megfelelő súlynak az életkorra és nemre (a jelenlegi súly helyett), a mérsékelt 1,2–1,3 aktivitási tényezővel (az ágynyugalom ellenére) és további 500 kalória (ha a jelenlegi súly alacsonyabb volt, mint az MBMI). Az alacsony szérum foszfortartalom meghatározása ≤3 mg/dl volt [8]; A „legalacsonyabb szérum foszfor” volt a legalacsonyabb érték, amelyet a kórházi kezelés bármely pontján regisztráltak.

Az adatokat átlagként (SEM) mutatjuk be.

BMI = testtömeg-index; BUN = vér karbamid-nitrogén; Cr = kreatinin; % MBMI = a medián BMI százaléka.

Az 1. ábra a kalória-vétel napi növekedését mutatja a két csoport számára. Az előírásokat D1 – D7 gyorsabban haladták meg a magasabb kalóriatartalmú csoportban: 122 (± 8) vs. 98 (± 6) kalória/nap (p =, 024). Kibocsátáskor a kalória-előírás nagyobb volt a magasabb, mint az alacsonyabb kalóriatartalmú csoportban, és a becsült szükségletek 101,1% -át (± 1,9), illetve 94,8% -át (± 2,3) elégítette ki (p =, 043). Az adatok a résztvevők egy részében rendelkezésre álltak, amelyek megmutatták az ételből származó tényleges kalóriabevitelt (N = 40) és a képletet (N = 34); mindkét csoport elfogyasztotta az előírt napi kalória 100% -át. Összességében a tápszer bevitele a teljes kalória 14–15% -át adta a D1 – D2-en, 7–8% -át a D3 – D9-en, és ezután sem haladta meg a 6% -ot. Nem volt különbség az egyes csoportok azon résztvevőinek százalékos arányában, akik a tartózkodásuk alatt bármikor formulát fogyasztottak (57,9 vs. 60,0%, p =, 905). A D1 – D2 képlet alapján a kalória abszolút számában nem volt különbség (180 [± 42] vs. 247 [± 62] kalória/nap, p =, 357). A felvételi kalória receptre és a legalacsonyabb HR-re korrigált többváltozós modellben az volt a tendencia, hogy a legalacsonyabb% MBMI-értékkel rendelkező résztvevők több receptet fogyasztottak D1 – D2 alatt (β = −2,35; 95% CI −5.11, .410; p = .092).

Az adatokat átlagként (SEM) mutatjuk be, hacsak másként nem jelöljük.

% MBMI = a medián BMI százaléka.

Vita

Ez a tanulmány mérsékelten alultáplált serdülőket hasonlított össze AN-val a magasabb kalóriatartalmú diéták újratöltése során, körülbelül 1800 kalóriával kezdve és napi 120 kalóriával haladva az első héten, összehasonlítva az alacsonyabb kalóriatartalmú étrendekkel, amelyek 1100 kalória körül kezdődnek és körülbelül 100 kalóriával haladnak előre naponta. Az alacsony kalóriatartalmú étrend résztvevőinek korábban publikált [11] adatait összehasonlítás céljából itt közöljük, mert ezeket a diétákat továbbra is ajánlják és széles körben használják az Egyesült Államokban és nemzetközi szinten [1–3]. Megállapítottuk, hogy azok a résztvevők, akik magasabb kalóriatartalmú étrendet kezdtek és gyorsabban haladtak, gyorsabban híztak, és korábban elbocsátották őket a kórházból.

Mivel az etetési szindrómát először az 1950-es években írták le [21,22], AN-ban szenvedő betegeknél dokumentálták [4–7], és konzervatív táplálkozási ajánlásokat [1–3] hoztak létre. Annak ellenére, hogy bizonyíték van arra, hogy a súlyosan alultáplált betegek vannak a legnagyobb kockázatban [5,8], az alacsony kalóriatartalmú étrendet évtizedek óta széles körben alkalmazzák. Ez a konzervatív megközelítés hozzájárulhat az alultápláltsághoz a közepesen alultáplált serdülők körében, a BMI a várható 75–85% között van [10,11], akik az AN-ban kórházba kerültek nagy részét teszik ki az Egyesült Államokban. Az országszerte 11 járóbeteg étkezési rendellenességet bemutató programban 267 14–16 éves serdülő keresztmetszetének átlagos MBMI% -a 77,5–83,0 volt; Az első látogatáskor 14% -ot kórházba szállítottak [12]. Korábban rossz súlygyarapodást és hosszú kórházi tartózkodást mutattunk ilyen serdülőknél alacsonyabb kalóriatartalmú étrendben [11]. Összehasonlításképpen, a jelen tanulmányban résztvevők közel 700 kalóriával magasabb értéket és 25% -kal gyorsabban haladva nem mutattak ki kezdeti súlycsökkenést, a súlygyarapodás mértékének majdnem kétszeresét, és jelentős súlynövekedést négy napon belül.

Bár nem tudunk foglalkozni a biztonsággal, megvizsgáltuk az újratáplálási kockázatot és a foszfát-kiegészítést. A jelen vizsgálatban résztvevők csaknem felének alacsony volt a szérum foszforszintje a kórházban. Míg a korábbi vizsgálatokkal összhangban nem találtunk összefüggést a kalóriacsoporttal [5,8,9], a hipofoszfatémia az alultápláltság mértékével társult. A résztvevők 36 százaléka (20/56) foszfátpótlást kapott. Ez összehasonlítható a magasabb kalóriatartalmú étkezésen alapuló újratáplálás egyetlen publikált jelentésével: Whitelaw et al. beszámolt arról, hogy az 1900 kalóriával kezdődő étkezési terv betegeinek 43% -a kapott foszfátot [9]. A Whitelaw-szel ellentétben azonban a jelen tanulmányban szereplő kiegészítést inkább megelőzően, mintsem hipofoszfatémia kezelésére használták fel. A kiegészítésben részesülő résztvevőink közül csak 6/20-nak volt alacsony a szérum foszforszintje vagy csökkenő tendenciája. Ezek a különbségek a klinikai megközelítések eltéréseit tükrözik, tekintettel a jelenlegi legjobb bizonyítékokra, amelyek a legjobb gyakorlatok irányítására szolgálnak ezen a területen.

A jelen vizsgálatban szereplő magasabb kalóriatartalmú csoportot csaknem 6 nappal korábban bocsátották ki a kórházból. Bár a betegek előnyként tekintenek rá, a rövidebb kórházi ápolás azzal járt, hogy a csoportok között nem volt különbség a kibocsátás% MBMI-ben. Mivel a kisülési súly a hosszú távú gyógyulás megalapozott előrejelzője [23–25], ez a megállapítás nem jelenthet tartós előnyt a magasabb kalóriatápláláshoz. Úgy gondoljuk azonban, hogy a nagyobb kalóriatartalmú recept a nagyobb kalóriatartalmú csoportban történő kibocsátáskor, a gyorsabb súlygyarapodással kombinálva, korábbi súlygyarapodáshoz és egyéb előnyökhöz vezethet. Például az olyan orvosi kórházi programok, mint a miénk, korlátozott mentálhigiénés elemekkel rendelkeznek, és a rövidebb tartózkodás lehetővé tenné a korábbi pszichoterápiás részvételt. Nyilvánvaló, hogy tanulmányokra van szükség a hosszú távú eredmények vizsgálatához.

Alaposan megvizsgáltuk a hidratáció és a folyadék állapotának markereit, mert ismerten befolyásolják a súlyt. Bár mindkét csoport normálisan hidratáltnak tűnt a felvételkor, a résztvevők jelentős folyadékot vesztettek az első 10 nap során. Ennek ellenére a magasabb kalóriatartalmú csoportban nem figyeltek meg nettó fogyást, és ez arra enged következtetni, hogy a megfelelő kalória a legfontosabb tényező a súlygyarapodás megállapításában. A folyadékveszteség az AN-ban való újratöltés során [26,27] vélhetően egy kiterjesztett extracelluláris víztérből származik [26–31]. 15-16 kg/m 2 BMI küszöbértéknél veszteségek fordulhatnak elő, ami összhangban van résztvevőink 16,1 kg/m 2 átlagos felvett BMI-jével. A folyadékveszteség rosszabbnak tűnt a magasabb kalóriatartalmú csoportban, és bár ez a megállapítás nem volt szignifikáns, érdekes megjegyezni, mert más éhező populációkban végzett vizsgálatok kimutatták az extracelluláris vízveszteséget, amely arányos a pozitív nitrogénegyensúly mértékével [32,33]. Lehetséges, hogy a nitrogénmérleg pozitívabb volt a magasabb kalóriatartalmú csoportban az 50% -kal nagyobb fehérje- és kalóriatartalom miatt, és ez hozzájárulhatott a nagyobb folyadékveszteséghez ebben a csoportban.

A résztvevők magas kalóriatartalmú ételeket teljesítettek anélkül, hogy további támaszkodnának a tápszerekre. Nem volt különbség a csoportok között azon résztvevők százalékos arányában, akik valaha is fogyasztottak tápszert, vagy az első 2 napban a tápszerből származó kalóriák számában. Ehelyett az alultápláltabb résztvevők általában több tápszert fogyasztanak, függetlenül a kalóriatartalomtól. Ez arra utalhat, hogy a magasabb kalóriatartalmú étkezésen alapuló megközelítések jobban megvalósíthatók a közepesen alultáplált betegek számára. Súlyosabban alultáplált és krónikusan beteg betegek esetében az enterális táplálás jó eredményeket mutatott [34–36], és elméletileg csökkentheti e betegek magas etetési kockázatát azáltal, hogy elkerüli az étkezési bolusokhoz kapcsolódó széles glükóz- és inzulin-kirándulásokat [37].

A jelenlegi tanulmánynak számos korlátját ismerjük el. Először a résztvevőket közepesen alultáplálták, anélkül, hogy korábban felvettek volna AN-t; a megállapítások nem alkalmazhatók súlyos és krónikusan alultáplált betegekre. Másodszor, nem mérték az étkezés befejezésével kapcsolatos ismert pszichológiai [38] és fiziológiai [39] stresszt. Harmadszor, hiányoznak a nyomon követési adatok annak megvizsgálására, hogy van-e hosszú távú előnye a magasabb kalóriatartalmú tápláléknak, és a retrospektív adatok olyan tényezők megvizsgálására, amelyek valószínűleg befolyásolják az etetési kockázatot (például a fogyás mértékét). Végül a világi trendek befolyásolhatták a beteg jellemzőit a 10 éves beiratkozási időszak alatt. A csoportok azonban a kiindulási értékben nem különböztek egymástól azokban a jellemzőkben, amelyek valószínűleg befolyásolják az érdekes eredményeket (beleértve a súlygyarapodást és a tartózkodás hosszát).

E korlátozások ellenére a tanulmány egyik fő erőssége, hogy ez az egyetlen perspektivikus megfigyelési tanulmány az újratáplálásról. Noha az alacsonyabb kalóriatartalmú csoport adatait korábban közzétették [11], és összehasonlítás céljából itt újra elemezték, az adatokat mindkét csoportban prospektív módon, naponta, protokollizált módon gyűjtötték az Országos Egészségügyi Intézet által finanszírozott PCRC-vel kutatások útján. képzett ápolószemélyzet. Az eddigi összehasonlítható tanulmányok diagram áttekintések voltak. Beszámolunk a tényleges kalóriabevitelről is, amely foglalkozik korábbi munkánk fő korlátozásával (az előírt kalóriákra támaszkodva), és megerősíti az előírt kalóriák használatát a tényleges bevitel jelzőjeként. Végül a kvázi-kísérleti tanulmányterv azért is erősség, mert eszköz volt arra, hogy a saját programunkon belül kihasználjuk a klinikai gyakorlat változását. A randomizált, kontrollált vizsgálatok továbbra is az arany standardok, és a jövőbeni tanulmányoknak arra kell törekedniük, hogy összehasonlítsák az etetési protokollokat a helyszíneken belül és azok között [40]. Összefoglalva, ezek a megállapítások támogatják az agresszívabb táplálkozás növekvő alkalmazását közepesen alultáplált kórházi serdülőknél AN-val.

HATÁSOK ÉS HOZZÁJÁRULÁS

A súlygyarapodás aránya majdnem kétszerese volt a magasabb és alacsonyabb kalóriatartalmú étrendnek a kórházi serdülők AN-val történő újratáplálása esetén. Profilaktikus kiegészítéssel nem nőtt az alacsony szérum-foszfát előfordulás. Eredményeink agresszívabb újratáplálást támasztanak étkezésalapú terv alapján mérsékelten alultáplált AN-val kezelt alanyok számára.

Lábjegyzetek

Kiadói nyilatkozat: Ez egy szerkesztetlen kézirat PDF-fájlja, amelyet kiadásra elfogadtak. Ügyfeleink számára nyújtott szolgáltatásként a kéziratnak ezt a korai változatát biztosítjuk. A kézirat átmásolásán, szedésén és a kapott bizonyíték felülvizsgálatán átesik, mielőtt a végső hivatkozható formában közzétennék. Felhívjuk figyelmét, hogy a gyártási folyamat során olyan hibákat fedezhetnek fel, amelyek befolyásolhatják a tartalmat, és a naplóra vonatkozó minden jogi felelősségvállalás vonatkozik.