Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Az Egyesült Királyságban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás éves előfordulása 100 000-re körülbelül egy ember, 3/100 000 előfordulási gyakorisággal rendelkezik. Mérsékelt égövi területeken a legtöbb esetben az alkohol-visszaélések vannak, és főleg a 40-50 éves férfiakat érinti. Nincs egységes küszöbérték az alkohol toxicitására, de az alkoholfogyasztás mennyisége és időtartama összefügg a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásával. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre azonban arra vonatkozóan, hogy vagy az alkohol típusa, vagy a fogyasztás mintája fontos. Érdekes, hogy a gyakori etiológia ellenére ritka az egyidejű cirrhosis és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája

Táplálkozási (trópusi Afrika és Ázsia)

Hasnyálmirigy-csatorna elzáródása (obstruktív hasnyálmirigy-gyulladás) Akut hasnyálmirigy-gyulladás Hasnyálmirigy divisum

Néhány trópusi területen, nevezetesen az indiai déli Kerala területén, az etológia alultápláltságot és nagy mennyiségű manióka gyökér lenyelését vonja maga után. A betegség a férfiakat és a nőket egyaránt érinti, előfordulása legfeljebb 50/1000 lakos lehet.

Természetes út

Az alkohol okozta krónikus hasnyálmirigy-gyulladás általában kiszámítható lefolyást követ. A legtöbb esetben a beteg több mint 10 évig ivott erősen (150-200 mg alkohol/nap), mielőtt a tünetek kialakulnának. Az első akut roham általában a mértéktelen ivás epizódját követi, és idővel ezek a rohamok gyakoribbá válhatnak, amíg a fájdalom tartósabbá és erősebbé nem válik. A hasnyálmirigy meszesedése körülbelül 8-10 évvel az első klinikai megjelenés után következik be. Endokrin és exokrin diszfunkció is kialakulhat ez idő alatt, ami cukorbetegséget és steatorrhoea-t eredményezhet. A folytonos alkoholizmus és egyéb, rossz életszínvonalhoz kapcsolódó betegségek (hörgő karcinóma, tuberkulózis és öngyilkosság) miatt jelentős a morbiditás és a halálozás, és a betegeknél fokozott a hasnyálmirigy-karcinóma kialakulásának kockázata. Összességében az előrehaladott betegségben szenvedő betegek várható élettartama általában 10-20 évvel rövidül.

Tünetek és jelek

Az uralkodó tünet a hátsó részre sugárzó, tompa epigasztrikus fájdalom, amelyet részben előrehajolva enyhíthet. A fájdalom gyakran hányingerrel és hányással jár, gyakori az epigasztrikus érzékenység. A betegek gyakran kerülik az evést, mert ez fájdalmat vált ki. Ez súlyos fogyáshoz vezet, különösen akkor, ha a betegeknél steatorrhoea van.

A steatorrhoea sápadt, laza, sértő széklet, amelyet nehéz elmosni, és ha súlyos, inkontinenciát okozhat. Akkor fordul elő, amikor a működő exokrin szövet több mint 90% -a megsemmisül, ami alacsony hasnyálmirigy lipáz aktivitást, zsír felszívódási zavarokat és túlzott lipidszintet eredményez a székletben.

A betegek egyharmadánál nyilvánvaló cukorbetegség alakul ki, amely általában enyhe. A ketoacidózis ritka, de a cukorbetegség gyakran „törékeny”, a betegek hajlamosak hypoglykaemia kialakulására a glükagon hiánya miatt. A hipoglikémiás kóma gyakori halálok azoknál a betegeknél, akik továbbra is isznak vagy hasnyálmirigy-reszekciójuk volt.

Diagnózis

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai diagnosztizálása általában nehéz. Nincsenek megbízható biokémiai markerek, és a korai parenchimális és duktális morfológiai változások nehezen észlelhetők. A legkorábbi jelek (az oldalsó csatornák makacs változása) általában az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfián jelentkeznek, de a normális megjelenés nem zárja ki a diagnózist. A hasnyálmirigy működésének vizsgálata nehézkes, és ritkán alkalmazzák a diagnózis megerősítésére. Így a korai diagnózist gyakran tipikus tüneteken alapuló kizárással és az alkoholfogyasztás előzményeivel szokták diagnosztizálni.

Előrehaladottabb betegségben szenvedő betegeknél a számítógépes tomográfia megnagyobbodott és szabálytalan hasnyálmirigyet, kitágult fő hasnyálmirigy-csatornát, intrapankreatikus cisztákat és meszesedést mutat. A meszesedés látható lehet sima hasi röntgenfelvételeken is. Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia során tapasztalt klasszikus változások a hasnyálmirigy szabálytalan dilatációja szűkítéssel vagy anélkül, intrapankreatikus kövek, ciszták kitöltése és sima közös epevezeték szűkület.

Kezelés

A kezelés az akut fájdalomrohamok kezelésére és hosszú távon a fájdalom, valamint a diabetes mellitus és a zsír felszívódási zavarok metabolikus szövődményeinek kezelésére összpontosul. Fontos rávenni a beteget, hogy teljesen tartózkodjon az alkoholtól. A komplex esetek sikeres hosszú távú kezeléséhez elengedhetetlen a csapat megközelítése.

Komplex esetek kezelésével foglalkozó csapat

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban érdekelt orvos vagy sebész

Krónikus fájdalomcsapat

A tartós vagy gyakorlatilag állandó fájdalom a kezelés legnehezebb aspektusa, és gyakran kezelhetetlen. A fájdalom oka ismeretlen. A szabad gyökök károsodását okként javasolták, és a mikrotápanyag antioxidánsokkal (szelén, β karotin, metionin, valamint C- és E-vitamin) történő kezelés néhány betegben remissziót produkál. A megközelítés hatékonyságának megerősítéséhez azonban további randomizált vizsgálatokra van szükség. A betegség későbbi szakaszaiban a fájdalmat az obstrukció miatti megnövekedett hasnyálmirigy-nyomás, vagy a hasnyálmirigyet ellátó idegek befogása vagy károsodása okozhatja a fibrózist.

A kezelés fő alappillére továbbra is az alkoholfogyasztás, de ez nem mindig garantálja az előrehaladott betegségben szenvedő betegek megkönnyebbülését. A fájdalomcsillapítókat óvatosan kell előírni a kábítószer-függőség megelőzése érdekében, mivel sok beteg szenvedélybeteg. A nem szteroid fájdalomcsillapítók az előnyben részesített kezelés, de a folyamatos és könyörtelen fájdalommal küzdő betegek többségéhez végső soron orális kábító fájdalomcsillapítókra lesz szükség, például tilidinre, tramadolra, morfinra vagy meperidinre. A lassan felszabaduló opioid tapaszokat (például fentanilt) egyre inkább használják. Ha ez a szakasz elérte, a betegeket speciális fájdalomklinikára kell irányítani.

Nagy dózisú hasnyálmirigy-kivonat alkalmazása a hasnyálmirigy-szekréció gátlására és a fájdalom csökkentésére sajnos nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. Hasonlóképpen, a cöliákia plexus blokkjai csalódást okoztak, és még várni kell arra, hogy a minimális hozzáférésű transthoracalis splanchnicectomia hatékony lesz-e.

Steatorrhoea

A steatorrhoea-t hasnyálmirigy-pótlásokkal kezelik a laza széklet visszaszorítása és a beteg súlyának növelése céljából. A hasnyálmirigy enzim-kiegészítők gyorsan inaktiválódnak pH 5 alatt, és a leghasznosabb kiegészítők a magas koncentrációjú, bélben oldódó bevonatú mikrogömbök, amelyek megakadályozzák a gyomorban történő dezaktiválódást - például Creon vagy Pancrease. Néhány betegnél H2 receptor antagonistákra vagy étrendi zsírkorlátozásra van szükség.

Azokat a betegeket, akik nem híznak meg a megfelelő hasnyálmirigy-helyettesítő terápia és a cukorbetegség kontrollja ellenére, együtt kell vizsgálni rosszindulatú daganat vagy tuberkulózis szempontjából.

Diabetes mellitus

A cukorbetegség kezelését a ketózis és az angiopathia viszonylagos ritkasága, valamint a potenciálisan halálos inzulin által kiváltott hipoglikémia veszélyei befolyásolják azoknál a betegeknél, akik továbbra is alkoholt fogyasztanak vagy súlyos hasnyálmirigy-reszekciójuk volt. Ezért fontos, hogy ezeknél a betegeknél a cukorbetegséget nem kell túlzottan kezelni, és korai tünetek jelentkezésekor diabetológushoz kell utalni őket. Az orális hipoglikémiás gyógyszereket a lehető leghosszabb ideig kell alkalmazni. A súlyos hasnyálmirigy-reszekció mindig az inzulinfüggő cukorbetegség kialakulását eredményezi.

Endoszkópos eljárások

A hasnyálmirigy-csatorna köveinek eltávolítására szolgáló endoszkópos eljárások extrakorporális litotripsziával vagy anélkül és a szűkületek stentelésével egyaránt hasznosak, mint kezelési formák, és segítenek a hasnyálmirigy-csatorna műtéti elvezetésére alkalmas betegek kiválasztásában. Azonban kevés beteg alkalmas ezekre az eljárásokra, és csak magasan specializált központokban állnak rendelkezésre.

Sebészet

A műtétet csak akkor szabad megfontolni, miután a konzervatív kezelés minden formája kimerült, és ha egyértelmű, hogy a beteget veszélyezteti a kábítószer-függőség. Hacsak komplikációk nem állnak fenn, a műtét eldöntése ritkán könnyű, különösen azoknál a betegeknél, akik már függővé váltak a kábító fájdalomcsillapítóktól.

A műtéti stratégiát nagyrészt a parenchymás és a hasnyálmirigy-ductalis szövet morfológiai változásai irányítják. A lehető legnagyobb mértékben meg kell őrizni a normális felső gyomor-bélrendszeri anatómiát és a hasnyálmirigy-parenchymát a cukorbetegség és a zsír felszívódási zavarainak elkerülése érdekében. A jelenleg előnyben részesített műveletek a hasnyálmirigy-fej duodenális konzerválása (Beger-eljárás) és a kiterjesztett laterális pancreaticojejunostomia (Frey-eljárás). Időnként szélesebb körű reszekciókra, például Whipple pancreatoduodenectomiára és teljes pancreatectomiára van szükség. A műtét eredményei változóak; a legtöbb sorozat az esetek 60-70% -ában számol be jó eredményről öt év alatt, de az előnyök gyakran hosszú távon nem fenntarthatók. Gyakran nehéz meghatározni, hogy a kudarcok műtéti összefüggésben vannak-e vagy a kábítószer-függőséggel.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei

Álciszták

A hasnyálmirigy álciszták a hasnyálmirigy folyadékának lokalizált gyűjteményei, amelyek a csatorna vagy az acinus megszakadásából származnak. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 25% -ánál pseudocysta alakul ki. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek pseudocystái kevésbé valószínű, hogy spontán módon oldódnak meg, mint azok, akik akut roham után alakulnak ki, és a betegeknek valamilyen vízelvezetési eljárásra lesz szükségük. Az ultrahangvizsgálattal vezérelt egyszerű aspiráció hosszú távon ritkán sikeres, és a legtöbb betegnek belső vízelvezetésre van szüksége. A gyomorba vagy a nyombélbe kidudorodó vékony falú pszeudociszták endoszkóposan elvezethetők, a műtéti drenázst a vastag falú ciszták és azok számára fenntartják, amelyek az endoszkópián nem duzzadnak a bélbe. Előfordul, hogy a hasüregbe való behatolás súlyos durva ascitust vagy pleuroperitonealis kapcsolatokon keresztül pleurális folyadékot okoz.

Az asciticusban vagy pleuralis folyadékban megemelkedett amiláz aktivitás (általában> 20 000 NE/l) megerősíti a diagnózist. A betegeknek intravénás vagy jejunális enterális táplálást kell adni a bél pihentetése és a hasnyálmirigy-stimuláció, a szomatosztatin-infúzió és az ismételt aspiráció minimalizálása érdekében. A ciszta az esetek 70% -ában megszűnik két-három hét múlva. A tartós szivárgáshoz szükség van a hasnyálmirigy-csatorna endoszkópos stentelésére vagy műtétre, hogy a szivárgás helyét elvezesse, ha proximális, vagy reszekciót, ha distalis.

Biliáris szűkület

Az epevezeték szűkülete, amely tartós sárgaságot eredményez (több mint néhány hét), nem gyakori, és általában másodlagos a hasnyálmirigy fibrózisa miatt. A csatornát műtéti úton kell elvezetni, és ezt gyakran a kapcsolódó fájdalom vagy nyombélelzáródás műtéte részeként hajtják végre. Az endoszkópos sztentelés nem hosszú távú megoldás, és csak a kockázatokkal járó tünetek enyhítésére javallt.

Gastroduodenalis obstrukció

A gasztroduodenális obstrukció ritka (1%), és általában a hasnyálmirigy fibrózisának köszönhető a duodenum második részében. Legjobb a gastrojejunostomia.

Összegző pontok

A világ legtöbb területén az alkohol a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás fő oka

A korai diagnózis gyakran nehéz, és a megfelelő klinikai előzményekre és képalkotásra támaszkodik

Az alkoholfogyasztás leállítása elengedhetetlen a fájdalomcsillapítások csökkentéséhez, a hasnyálmirigy működésének megőrzéséhez és a szövődmények kezeléséhez

A betegek gyakran igényelnek opiát fájdalomcsillapítókat, és a fájdalmat leginkább multidiszciplináris körülmények között lehet kezelni

A műtétet nem kezelhető fájdalommal vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szövődményei esetén kell fenntartani

Splenikus vénás trombózis

A lépvénás trombózis (szegmentális vagy sinistralis hipertónia) miatti vénás elzáródás splenomegalia és gyomorvariációkat okozhat. A legtöbb trombózis tünetmentes, de súlyos kockázatot jelent, ha műtétet terveznek. A splenectomia a tüneti esetek legjobb kezelése.

Emésztőrendszeri vérzés

A gyomor-bélrendszeri vérzés oka lehet gyomorvariáció, egyidejűleg fennálló gasztroduodenális betegség vagy a lépartéria pseudoaneurysmái, amelyek pszeudocisztákkal társulva fordulnak elő. Ezekben a betegeknél kötelező az endoszkópia. A pszeudoaneurizmákat leginkább artériás embolizációval vagy műtéti lekötéssel lehet kezelni.

További irodalom

Beckingham IJ, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. A hasnyálmirigy pszeudociszták endoszkópos elvezetése. Br J Surg 1997; 84: 1638-45

Eckhauser FE, Colletti LM, Elta GH, Knol JA. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. In: Pitt HA, Carr-Locke DL, Ferrucci JT, szerk. Máj- és epebetegség. A menedzsment csapatszemlélete. Boston: Little, Brown, 1995: 395-412

Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW, szerk. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. In: A bél és a hasnyálmirigy betegségei. Oxford: Blackwell Science, 1994: 441-54