A máj fokális noduláris hiperpláziájának diagnosztizálása és kezelése

A. Venturi

Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

F. Piscaglia

Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

G. Vidili

Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

S. Flori

Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

R. Righini

Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

R. Golfieri

b Radiológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

L. Bolondi

Belgyógyászati és Gasztroenterológiai Tanszék, Policlinico St. Orsola-Malpighi, Bolognai Egyetem, Olaszország

Absztrakt

A fokális noduláris hiperplázia (FNH) a máj leggyakoribb jóindulatú daganata a hemangioma után. Általában mellékesen található meg, és a reproduktív korú nőknél fordul elő leggyakrabban, de a férfiakat is érinti, és bármely életkorban diagnosztizálható. A betegek ritkán tünetek, de az FNH néha epigasztrikus vagy jobb felső negyed fájdalmat okoz. A fő klinikai feladat annak megkülönböztetése más hipervaszkuláris májelváltozásoktól, mint a máj adenoma, hepatocelluláris karcinóma vagy hipervaszkuláris metasztázisok, de az invazív diagnosztikai eljárások általában elkerülhetők a képalkotó technikák megfelelő alkalmazásával. A mágneses rezonancia (MR) képalkotás érzékenyebb és specifikusabb, mint a hagyományos ultrahangvizsgálat (USA) vagy a számítógépes tomográfia (CT), de a Doppler USA és a kontrasztanyaggal fokozott USA (CEUS) nagyban javíthatja az FNH diagnózisának pontosságát. A helyes diagnózis felállítása után a legtöbb esetben nincs jelzés a műtétre, és a kezelés konzervatív klinikai nyomon követést tartalmaz tünetmentes betegeknél.

Sommario

A L'iperplasia nodosa focale (FNH) a tumore epatico benigno leggyakoribb dopo l'angioma. E 'di solito rilevata in mood modale, per lo più nelle donne in età fertile, anche se si può riscontrare in entrambi i sessi e ad ogni età. I soggetti portatori raramente sono sintomatici, nonostante l'FNH possa essere causa di dolore ai quadranti addominali superiori. Nella gestione dell'FNH il problema clinico principale è rappresentato dalla difficoltà di differenziarla dalle altre lesioni epatiche ipervascolarizzate, come l'adenoma, l'epatocarcinoma o le metastasi ipervascolari, tuttavia utilizzando le opportune tecniche diagnostiches evichit ès oggi. A La Risonanza Magnetica (RM) nem érzékeny és nem különlegesen kiemelkedő helyzetben van a quelle dell'ecografia convenzionale és a Tomografia Assiale Computerizzata (TC) számára az FNH diagnózisára. L'uso dell'angioecografia perfusionale (CEUS) és dell'eco-Doppler può tuttavia aumentare in modo signifikative la confidenza diagnostica nell'identificazione e nella caratterizzazione dell'FNH con ultrasuoni. Una volta posta con certezza la diagnosi, nella maggior parte dei casi non ci sono indicazioni al trattamento chirurgico e nei soggetti asintomatici è raccomandato and follow-up clinico.

Definíció és járványtan

A fokális noduláris hiperplázia (FNH) kifejezés, amelyet Edmondson hozott létre 1958-ban [1], egy viszonylag gyakori jóindulatú májdaganatra utal. A gócos noduláris hiperplázia az összes elsődleges májdaganat 8% -át, és jóindulatúak 25% -át teszi ki. Ez utóbbi kategóriában gyakorisága szerint a második csak a máj hemangioma után [2]. A gócos noduláris hiperplázia gyakran véletlenszerű megállapítás, és előfordulását az általános populációban 0,9–3,0% -ra becsülték [3,4]. Az 1980-as évek közepéig az FNH-t hasonló gyakorisággal diagnosztizálták, mint azt a máj adenoma esetében jelentették [2,5], de 1989 óta jelentősen megnőtt az FNH eseteinek száma, miközben az adenomák száma változatlan maradt. Úgy tűnik, hogy ez a tendencia nem kapcsolódik a diagnosztikai technikák fejlesztéséhez [5].

A gócos noduláris hiperplázia gyakoribb a nőknél (nő/férfi arány: 8/1) [4]. Az esetek döntő többségét (82–91%) nőknél diagnosztizálják [6]. Az összes eset nagyjából 20% -át több daganat jellemzi [2,7]. Női betegeknél az elváltozások többségét az élet harmadik és negyedik évtizede között azonosítják, amint azt számos, hosszú időn át végzett tanulmány kimutatta [2,5,8]. A férfiaknál az FNH-t az élet későbbi szakaszában diagnosztizálják. Az elváltozások kisebbek, de súlyosabb morfológiai atipiát mutatnak [9], és emiatt a férfiaknál az FNH nagyobb valószínűséggel műtéti úton kezelhető [9].

Etiológia

Makroszkopikus és mikroszkópos szerkezeti jellemzők

Az FNH reszektált mintájának bruttó kóros tulajdonságai. Sárgás csomók (egyenes fekete nyíl) láthatóak, több szálas szeptummal (fehér nyíl) és egy központi heggel (*) körülvéve. Vegye figyelembe, hogy az elváltozás és a máj határán nincs rostos kapszula.

Az elváltozás elég sajátos érrendszeri jellemzői elsődleges szerepet játszanak e csomók diagnosztizálásában. Van egy hipertrófiás tápláló artéria, amely centripetálisan fejlődik ki és a központi hegben végződik. Ágai kifelé sugároznak, végigfutnak a szálas szeptákon. Faluk az intima fibromuscularis hyperplasia miatt másodlagosan megvastagodott, a lumen koncentrikus vagy excentrikus korlátozásaival. A sinusoidok kapillarizációjáról, valamint a portális erek és a központi májvénák hiányáról is beszámoltak. Az artériás és kapilláris hálózat nem kommunikál a portális keringéssel, és a göbös vér változó mennyiségű arterovenous shunting-rel közvetlenül a máj venulusaiba áramlik [27].

A nodularis hyperplasia telangiectaticus formája szövettani változat [4], az összes eset 9,5–19% -ában található, a vizsgált sorozattól függően [4,28]. A fő jellemző, amely megkülönbözteti a klasszikus FNH-tól, az artériák tunika közegének hipertrófiája az intim proliferáció hiányában. Az összes eset 10–20% -ában a bemutatás atipikus. Ezek a formák ritkán tartalmaznak rostos heget, és tartalmazhatnak hiperplázia, adenomatózus elváltozásokat és akár nagysejtű dysplasia zónákat is [4].

Kapcsolódó feltételek

Klinikai szempontok

Az esetek döntő többségében a gócos noduláris hiperplázia kezdetben tünetmentes. Néhány betegnél (főleg nagy csomókkal rendelkezőknél) az FNH homályos, nem specifikus hasi fájdalmat (a Glisson-kapszulára gyakorolt nyomással vagy, ha a göb felszínes, a szomszédos szervekkel kapcsolatban), dyspepsiát, teltségérzetet vagy epigasztrikus diszkomfortot okoz [5] . A májfunkciós tesztek eredményei tipikusan a normál határokon belül vannak [46], csakúgy, mint az α-fetoprotein szintek [5]. Enyhén emelkedett γGT szint önmagában azonban az esetek körülbelül felében megtalálható [5]. Az irodalomban beszámoltak az FNH csomók spontán regressziójának eseteiről, köztük az Olaszországban végzett ultrahangvizsgálatba beiratkozott 16 beteg egyike [47]. Egy másik, 18 FNH-csomó számítógépes tomográfiás (CT) és mágneses rezonancia (MR) képalkotó nyomon követésén alapuló tanulmányban [48] hat az idő múlásával stabil maradt, kettő térfogata nőtt, 10 pedig spontán visszafejlődött. Beszámoltak több FNH-csomó megismétlődéséről is műtéti reszekció után [49], amely esemény a betegség „progresszív” variánsának tulajdonítható.

Az FNH csomók általában nem mutatnak rosszindulatú transzformációs hajlamot [50]. Az általuk okozott komplikációk közé tartozik az intralesionális vérzés, amely az esetek 2-3% -ában fordul elő [5]. (Ilyen szövődmény sokkal gyakrabban fordul elő máj adenomában.) A máj vénájának elzáródása még ritkábban fordul elő [51], sőt, egy esetben is beszámoltak már Kasabach – Merritt szindrómáról (amelyet thrombocytopenia, hemolitikus vérszegénység, disszeminált intravascularis koaguláció másodlagos jellemez). az erek rendellenességeihez), amelyet az FNH-nak tulajdonítottak [52].

Szonográfiai jellemzők

Az ultrahangvizsgálatnál fontosak azok a szövettani jellemzők is, amelyek megkülönböztetik az FNH-t a többi fokális májelváltozástól: centripetálisan fejlődő és a központi hegbe zárt tápláló arteriole jelenléte és az intralesionális artériák sugárzó mintázata [53–55]. A B-módú vizsgálatoknál (2. ábra) az FNH megjelenése nem specifikus és változó [56]. Az esetek kb. 75–80% -ában az elváltozás izechoikusnak vagy enyhén hipoechoikusnak tűnik a környező májparenchymához képest [57,58]. A hiperechoikus csomók ritkábban fordulnak elő. Ha a góc izoohoikus, akkor a vaszkuláris szerkezetek elmozdulása lehet az egyetlen jele jelenlétének. A göb méretének növekedésével echostruktúrája egyre inhomogénebbé válik. Bizonyos esetekben a csomó lobulált profilja értékelhető (2. b ábra), és a margók meglehetősen világosak vagy rosszul meghatározottak (2. a ábra). Néhány csomópont hipoechoikus glóriát is bemutat (3. ábra), amely a csomó által összenyomott perilesionális szöveteket (parenchyma vagy erek) ábrázolja. Általában nyilvánvalóbb, ha a környező parenchima steatotikus [59]. A központi heg az esetek korlátozott százalékában vizualizálható: a közölt adatok 19% és 47% között mozognak [47,60,61]. A B-módú szkenneléseknél általában enyhén hiperechoikusnak tűnik (4. ábra).

Az FNH jellemzői a hagyományos B-módú ultrahangon: (a) a szürkeárnyalatos szonogram 25 mm-es inhomogén FNH-csomót mutat rosszul körülhatárolt szegéllyel; (b) nagy, részben exofita, lebenyezett, 96 mm átmérőjű FNH-góc a máj bal lebenyében. Az elváltozás izechoikusnak tűnik a környező szövet számára; (c) részben exofita, hiperechoikus FNH-góc (átmérője 75 mm), amely a VIII máj szegmensben található.

40 mm-es FNH-csomó, amely a VI májszegmensben helyezkedik el. Az inhomogén izechoikus elváltozást körülvevő vékony hypoechoikus perem látható.

Hypoechoikus centrális rostos hegek (sárga nyíl) két FHN-csomóban detektálva: (a) 45 mm a VII szegmensben és (b) 39 mm a V máj szegmensben.

(a) A VII – VIII. májszegmensben elhelyezkedő 85 mm-es FNH-csomó hagyományos színe és b) teljesítmény-dopplerje a periféria felé sugárzó artériáknak megfelelő küllő-kerék mintázatot mutat.

Kiemelkedő hipertrófiás májartéria, tápláló artériára utaló tulajdonságokkal. Az artéria jól látható (a) hagyományos amerikai (b) szín és (c) power Doppler-en FNH-ban szenvedő betegeknél.

Az intranoduláris tápláló artéria Doppler-spektrális analízise pulzáló artériás artériás hullámformát mutat magas csúcsárammal (1,73 kHz) és alacsony ellenállással (RI = 0,51).

Az ultrahangos kontrasztanyagok közelmúltbeli alkalmazása nagyon hasznosnak bizonyult ezen csomók szonográfiai jellemzésében [56,67–72]. 61 fokális elváltozás [67] vizsgálatát végezték annak megállapítására, hogy az első generációs kontrasztanyag (Levovist ®, Schering AG) alkalmazása növelheti-e az erő-Doppler-vizsgálat érzékenységét az FNH tipikus vaszkuláris mintázatának azonosításához (8. ábra) ). A tápláló arteriolát az esetek lényegesen nagyobb százalékában azonosították a kontrasztanyaggal fokozott vizsgálatban (az esetek 98% -a, szemben a kontrasztnövelés nélküli power Doppler alkalmazásakor alkalmazott 85% -kal). Ez a különbség különösen akkor mutatkozott meg, amikor a vizsgált csomó a máj bal lebenyében volt, ahol a mozgástermékek jelentenek nagyobb problémát. A Levovist ® injekció beadása után az FNH csomók homogén fokozódást és állandó késői fázisú felvételt mutatnak a kontrasztanyagban, ami tükrözi az artériás erek sajátos eloszlását a csomóban és megkülönbözteti őket a rosszindulatú daganatoktól [69]. Az FNH diagnózisa szempontjából ez a megközelítés egyszerre bizonyult érzékenynek (83%) és specifikusnak (98%) [70].

Az FNH csomó jellegzetes „küllőkerék” mintázata az erőmű Doppleren látható az első generációs ultrahangos kontrasztanyag, a Levovist ® beadása után. .

További javulások tapasztalhatók, ha kontraszterősített USA-t (CEUS) használunk harmonikus képalkotással és második generációs kontrasztanyagokkal. FNH-betegeknél történő alkalmazását egy nemrégiben készült tanulmány értékelte [71], amelynek eredményeit még nem igazolták más sorozatokban. A 24 megvizsgált FNH csomó közül 23-ban a második generációs CEUS markáns hiperechogenitást mutatott ki mind az artériás fázisban (8-22 s a kontrasztanyag beadása után), mind a korai portál fázisban (12-30 s az injekció után).

Egy FNH-csomó (85 mm) megjelenése az Egyesült Államokban egy második generációs kontrasztanyag (SonoVue®) beadása után: (a) alapkép (11 másodperc a kontrasztinjekció után); (b) korai artériás fázis (18 másodperccel az injekció után); (c) késői artériás fázis (22 másodperc az injekció után); (d) portálfázis (104 másodperc az injekció után); és (e) késleltetett vénás fázisú képalkotás (195 másodperc injekció után).

Radiológiai képalkotó technikák

Számos szerző fenntartja, hogy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a választott képalkotó módszer a fokális noduláris hiperplázia vizsgálatához [5,73], különösen e csomók megkülönböztetésére a máj adenomáitól. A környező májparenchymával összehasonlítva az FNH csomók 94–100% -a egyenletesen izointenzív vagy hipointenzív módon jelenik meg a T1-súlyozott MRI-n, és izointense vagy enyhén hiperenzív a T2-súlyozott képeken (10. ábra) [58,74]. A kontrasztanyag beadása előtt megszerzett szekvenciákban az FNH csomópont izointenzitása strukturálisan normális hepatociták jelenlétét tükrözi ezekben az elváltozásokban, és ez a jellemző kulcsfontosságú szerepet játszik ezeknek a csomóknak a más fokális elváltozásoktól való megkülönböztetésében. Még akkor is, ha egy FNH-góc hipointenzinek tűnik, a környező parenchymához viszonyított különbség minimális. A centrális heg a közepes-nagy méretű göbök 50–70% -ában, a kisebb elváltozások jóval alacsonyabb százalékában azonosítható (11. ábra). A kontrasztanyag beadása előtt az FNH csomók általában izodenzinek vagy enyhén hipodenzinek tűnnek a környező parenchymában. A hipodenzív centrális heg és a belőle sugárzó rostos szepták az esetek körülbelül egyharmadában láthatóak [60]. A kontrasztanyag beadása után a dúsan vaszkularizált csomó gyors, átmeneti fokozódást mutat a korai artériás fázisban (20–30 s az injekció után) és az izodenzitást a portális fázisban (70–90 s az injekció után) [79,80]. A késői parenchymás fázisban (legfeljebb 5 percig a kontrasztanyag beadása után) az FNH izodenzív marad a környező parenchymában. Az MRI-hez hasonlóan a központi heg a késői fázisban is hipersűrű maradhat. Ez tükrözi a kontrasztanyag lassú kimosódását a heget alkotó myxomatous stromából [79]. Brancatelli és munkatársai 78 FNH-ban szenvedő személyt vizsgáltak, és a CT-n a központi heget a nagy csomók 65% -ában és a kisebb elváltozások 35% -ában tudták vizualizálni [80].

Az FNH CT megjelenése: (a) egy pre-kontrasztos CT képen az FNH csomó (fekete nyíl) csak kissé hipoattenuáló a környező májszövethez képest; (b) az artériás fázis során kapott kontrasztos CT-kép a sérülés homogén fokozódását mutatja; a központi heg (>) hipo-csillapító marad; c) a portálon; és (d) késői fázisok, az elváltozás izo-csillapítóvá válik a környező májhoz képest. Májciszta (◀) is jelen van.

Egyes esetekben szcintigráfiát és angiográfiát (ideális esetben Lipiodol fokozással) is fel lehet használni az FNH diagnosztizálásához [81]. Ez utóbbi vizsgálat hipervaszkuláris képződményt tár fel, amelynek központi eredete és centrifugális fejlődése van. Az esetek nagy százalékában (70–80%) a 99Tc szcintigráfia a kolloid normális vagy fokozott felvételét mutatja az elváltozás szintjén, ami a Kupffer-sejtek magas koncentrációját tükrözi ezekben a csomókban.

Megkülönböztető diagnózis

Menedzsment

Miután megállapították az FNH csomó természetét, nincs szükség speciális kezelésre, ha a beteg tünetmentes, és egyes szerzők a "várj és láss" megközelítést támogatnak [5,73]. Ez általában a diagnózis utáni első három évben félévente ultrahangvizsgálatokat tartalmaz. A gyakoriság csökkenthető, ha a betegség stabilizálódott, a csomók méretének vagy számának változása nélkül. A műtéti reszekciót fontolóra kell venni, ha bizonyíték van progresszív növekedésre vagy különösen nagy elváltozásokra (> 10 cm átmérőjű), kompressziós tünetekre vagy a traumával kapcsolatos vérzés megnövekedett kockázatára [86] (pl. Nagy subcapsularis vagy exophyticus csomók). A szubkapszuláris csomók laparoszkóposan is reszekálhatók [87]. Úgy tűnik, hogy az alacsony ösztrogén dózisok biztonságosak FNH-ban szenvedő betegeknél, de ha erre nincs erős jelzés, a hormonterápiát általában le kell állítani. Számos olyan jelentés áll rendelkezésre, amely FNH-ban szenvedő nőknél sikeresen viselte a terhességet [12,88]. A csomókat azonban szorosan figyelemmel kell kísérni, mivel a terhesség alatt jelentősen megnőhetnek.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Dr. Michelangelo Fiorentinónak, hogy elkészítette a képet 1. ábra .