A máj granulómái

Sheila Sherlock Liver Center, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság

Szövettani Klinika, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság

Sheila Sherlock Liver Center, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság

Rachel Westbrook, M.R.C.P., tanácsadó hepatológus, Sheila Sherlock májközpont, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság. E-mail: [email protected] Keresse meg a szerző további cikkeit

Sheila Sherlock Liver Center, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság

Szövettani Klinika, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság

Sheila Sherlock Liver Center, Royal Free Hospital, London, Egyesült Királyság

Lehetséges összeférhetetlenség: Nincs mit jelenteni.

Absztrakt

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Rövidítések

A májgranulomák a gyulladásos sejtek lokalizált gyűjteményei, amelyek a májbiopszián átesett betegek 2-10% -ában találhatók meg. 1 Számos szisztémás állapothoz társulhatnak, vagy véletlenszerű megállapítások lehetnek egy egyébként normális májbiopszián. Bár maguk a granulomák ritkán okoznak strukturális májkárosodást, kimutatásuk lehet az alapjául szolgáló szisztémás betegség első jele. A kapcsolódó klinikai tünetek gondos értékelése, célzott laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok, valamint a granulomák morfológiájának és lokalizációjának jellemzése általában végleges diagnózishoz és megfelelő kezeléshez vezet.

A máj granulomák okai

A májgranulómák rendellenességek széles skálájával társulnak (1. táblázat). Nyugaton a leggyakoribb ok a szarkoidózis, a gyógyszer által kiváltott, a tuberkulózis, a daganatos betegség és az elsődleges biliaris cholangitis [korábban primer biliaris cirrhosis (PBC)]. 2 A fertőző okokat a 2. táblázat foglalja össze.

Autoimmun rendellenességek

Szarkoidózis

Kolesztatikus májbetegség, például primer biliaris cholangitis

Polymyalgia rheumatica

Vasculitides

Granulomatosis polyangiitisszel

Polyarteritis nodosa

Churg ‐ Strauss szindróma

Fertőzések

Baktérium, gomba, vírus, parazita (2. táblázat)

Kábítószerek

Nitrofurantoin, allopurinol, fenitoin (3. táblázat)

Allopurinol, Bacillus Calmette-Guérin, karbamazepin, klórpropamid, diltiazem, arany, halotán, hidralazin, interferon-α, mebendazol, metildopa, nitrofurantoin, fenilbutazon, fenitoin, prokainamid, kinidin, szulfa gyógyszerek

Rosszindulatú daganat

Hodgkin-limfóma és non-Hodgkin-limfóma

Vesesejtes karcinóma

Májáttétek

Örökölt

Krónikus granulomatózus betegség

Krónikus gasztrointesztinális betegség

Crohn-betegség

Műtét utáni megjelenés

Jejunoilealis bypass

Fémetoxicitás

Réz toxicitás

Berilliózis

Idegen anyagok lenyelése

Ásványolaj, talkum, keményítő

Toxinok

A Bacillus Calmette ‐ Guérin intravesicalis beadása

Idiopátiás

Baktériumos

Tuberkulózis

Brucellosis

Listeriosis

Mycobacterium avium összetett

Disszeminált Bacillus Calmette ‐ Guérin fertőzés

Rickettsia (tífusz-láz és Boutonneuse-láz)

Coxiella burnetii (Q-láz)

Spirochetal (Lyme-kór)

Másodlagos szifilisz

Lepromatikus lepra

Yersiniosis

Psittacosis

Tropheryma whipplei (Ostoros betegség)

Melioidosis

Tularemia

Elkapni a karcos lázat

Vírusos

Citomegalovírus

Epstein ‐ Barr vírus

A, B és C hepatitis

Gomba

Hisztoplazmózis

Kokcidioidomikózis

Cryptococcus

Candidiasis

Nocardiosis

Parazita

Schistosomiasis

Toxoplazmózis

Visceralis lárva migránsok

Visceralis leishmaniasis

Az izolált granulomák véletlenszerű megállapítások lehetnek egy normál májbiopsziánál vagy ismert májbetegségben, például vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél, és nincsenek összefüggésben a klinikai megjelenéssel vagy a kezelésre adott reakcióval. 3 Valójában a granulomák 10–36% -ának nincs kimutatható oka kiterjedt értékelés után. 4 A granulomatous hepatitis egy olyan szindróma, amely hosszan tartó lázas betegséggel, myalgiasokkal, hepatosplenomegaliaval és ismeretlen okú arthralgiával jár.

Hisztopatológia

A granulomák körülírt elváltozások, amelyek gyulladásos reakció eredményeként alakulnak ki, és amelyeket a makrofágok központi felhalmozódása jellemez, körülvevő peremük limfocitákból és fibroblasztokból áll (1. ábra). A májgranulomáknak négy fő szövettani variánsa van, amelyeket a 3. táblázat foglal össze. A nem széteső granulomákat gyakran a szarkoidózis, a tuberkulózis esetén a caseating granulomákat, a fertőzéseknél és vasculitisnél a fibrin-gyűrűs variánsokat, valamint a bevitt ásványi olaj vagy máj összefüggésében a lipogranulomákat észlelik. steatosis. 5.

Vasculitis, például GPA

A granulomák morfológiája és elhelyezkedése segíthet a differenciáldiagnózisban. Fontos morfológiai jellemzők közé tartozik a nekrózis jelenléte vagy hiánya, az infiltrátum és a környező biopsziás minta jellege, valamint organizmusok vagy idegen anyagok, például skisztoszóma peték vagy gombás szervezetek jelenléte. 6 Bár a granulomák a máj lebenyében találhatók, a legtöbb a parenchymában fordul elő. Bizonyos helyek specifikus betegségfolyamatokkal társulnak, például a portális granulomák a PBC-ben.

A mikroorganizmusok speciális foltjai (saválló és gombás festés) és a polarizáló fénymikroszkópia (idegen test talkum granulómák) szintén felbecsülhetetlen értékűek. 7 Nehéz, ha nem is lehetetlen meghatározni a jelentőséget és az okot, kizárólag a szövettan alapján.

Klinikai jellemzők és vizsgálatok

A granulomák májbiopsziás mintában történő megfigyelése alapos munkát igényel a lehetséges ok azonosítása érdekében. A nyomokat a kórtörténetből, a fizikális vizsgálatból, a specifikus vérvizsgálatokból vagy a radiológiai vizsgálatokból lehet beszerezni (4. táblázat).

Ok kivizsgálása

Szarkoidózis és tuberkulózis	Mellkas röntgenfelvétel
Tuberkulózis	Tuberkulin bőrteszt
Saválló foltok a májbiopszián
Szarkoidózis	Szérum angiotenzin-konvertáló enzim
Elsődleges biliaris cholangitis	Szérum antimitokondriális antitestek és immunglobulin M
Bakteriális, gombás, vírusos fertőzések	Vérkultúrák
Gomba	Gombafoltok a májbiopszián
Vírus	Virológia: citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, humán immunhiányos vírus szerológia
Paraziták	Értékelje a skisztoszóma tojásokat
Fertőzés, pl., Brucella, szifilisz, Coxiella	Brucella, szifilisz, Coxiella szerológia

Maguk a granulómák általában tünetmentesek. A klinikai jellemzők tükrözik a mögöttes szisztémás betegséget és annak súlyosságát. Az alkotmányos tünetek, például a láz, az éjszakai izzadás és a fogyás a leggyakoribbak, különösen tuberkulózis, szarkoidózis és fertőző okok esetén. Hepatosplenomegalia jelen lehet schistosomiasisban. 8 A portális hipertóniával és cirrhosissal járó progresszív májfibrózis ritkán fordul elő, kiterjedt szarkoidózissal, primer biliaris cholangitisszel és schistosomiasissal jár. 9.

Biokémiai szempontból a leggyakoribb rendellenesség a szérum lúgos foszfatáz és a gamma-glutamiltranszferáz szintjének emelkedése. Ezek azonban nem specifikusak és ritkán hasznosak a diagnózisban. A hepatocelluláris diszfunkció akkor is előfordulhat, ha egy szélesebb gyulladásos reakció, például gyógyszeres reakció része. A sima röntgenfelvételek, ultrahang, komputertomográfia és mágneses rezonancia képalkotás képalkotást mutathat krónikus granulomákban, limfadenopátiát szarkoidózisban (hilar) vagy limfómában (generalizált) vagy kitöltési hibákat, különösen összefolyó elváltozásokkal, de általában nem diagnosztikusak. 11.

A diagnózis irányításához gyakran más vizsgálatokra, például vérkultúrákra, vírusszerológiára, bőrvizsgálatokra és több helyről származó szövetmintákra van szükség (4. táblázat). Friss biopsziás mintákat küldhetünk tenyésztés céljából, és speciális foltokat saválló bacilusokhoz, gombákhoz és más organizmusokhoz, hogy növeljék az alkotmányos tünetekkel küzdő fertőzések diagnosztikai érzékenységét.

Kezelés

A kezelés az alapbetegségre irányul. Tünetmentes idiopátiás, véletlenszerű granuloma esetén a kezelést rendszerint elutasítják, és az ellenőrzést rendszeres klinikai felméréssel és májfunkcióval végzik. Tüneti idiopátiás granulomatózus hepatitisben szenvedő betegeknél a tuberkulózis kizárása után fontolóra kell venni a kortikoszteroidokkal történő immunszuppressziót. A kortikoszteroidokat a tüneti vagy biokémiai válasz, vagy mindkettő körültekintő értékelésével kezdik az első 3 hónapban. 12 Az immunszuppresszióra nem reagálók értékelése fontos, tekintettel a limfóma, a szilárd szerv rosszindulatú daganatai és az atipikus fertőzések differenciáldiagnózisára. 13.

Mivel az immunszuppresszió súlyosbítja a tuberkulózist, láz és egyéb nem specifikus tünetek jelenléte esetén indokolt a tuberkulózisellenes terápia empirikus folyamata, vagy ha a bemutatás az alapul szolgáló tuberkulózisra utal, és nem lehet specifikus diagnózist felállítani. 14 Ha 1-2 hónap elteltével nincs klinikai vagy radiológiai válasz, empirikus kortikoszteroidokat kell figyelembe venni. Tuberkulózis esetén a kezelésre használt gyógyszerek maguk is társulhatnak granulomákkal, például szulfonamidok és izoniazid.

A szarkoidózisban szenvedő betegek többsége tünetmentes; azonban a kortikoszteroidok előnyös lehet a progresszív májszarkoidózisban szenvedő betegek számára, bár nem világos, hogy ez megakadályozza-e a májfibrózist. 15 Az urzodeoxikolsav hasznos lehet a sarcoidosisban és a PBC-ben fellépő kolesztatikus sárgaság által okozott viszketésben.

Bármely kezelés leállításakor visszaesés fordulhat elő. Ismételt kortikoszteroid-kezelésekre lehet szükség azoknál, akik reagálnak az immunszuppresszió kezdeti kúrájára. A metotrexát hatékony azoknál a betegeknél, akik relapszusban szenvednek, szteroid-intoleránsak vagy elutasítják a kortikoszteroid-kezelést, tüneti javulás és szövettani regresszió esetén. 16.

Prognózis

A gyógyszerek vagy a fertőzés okozta májgranulómák megfelelő kezeléssel visszafejlődnek. A szarkoid granulomák spontán eltűnhetnek vagy évekig fennmaradhatnak, általában anélkül, hogy klinikailag fontos májbetegséget okoznának. A progresszív fibrózis, a portál hipertónia és a cirrhosis azonban ritkán alakulhat ki. 17 schistosomiasisban a progresszív portális hegesedés a „pipestem fibrosis” jellemző; a májfunkció általában megmarad, de markáns splenomegalia és varicealis vérzés léphet fel. 18.