Pszichiátria

Magdalena Romanowicz, orvos
és Timothy W. Lineberry, MD
Dr. Romanowicz pszichiátriai rezidens és Dr. Lineberry adjunktus, Mayo Clinic, Rochester, MN.

P asszony mániákusnak és izgatottnak tűnik. Pszichiátriai kórelőzménye nincs, de krónikus hátfájás ellen antidepresszánsokat és többféle gyógyszert szed. Hogyan bánna vele?

Hivatkozások

1. De Fazio S, Gallelli L, De Siena A és mtsai. A CYP3A5 szerepe a metadon rendellenes clearance-ében. Ann gyógyszerész. 2008; 42 (6): 893-897.

2. Ropper AH, barna RH. Adams és Victor neurológiai alapelvei. 8. kiadás New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2005.

3. Thewissen V, Myin-Germeys I, Bentall R és mtsai. Megismételték a halláskárosodást és a pszichózist. Schizophr Res. 2005; 76 (1): 99-103.

4. Eccles R. A fenilefrin helyettesítése a pszeudoefedrinnel, mint orr-duzzanat. A metamfetamin-visszaélések ellenőrzésének logikátlan módja. Br J Clin Pharmacol. 2007; 63 (1): 10-14.

5. Wilson H, Woods D. Pszeudoefedrin, mániához hasonló tüneteket okozva. N Z Med J. 2002; 115 (1148): 86.-

6. Dalton R. pszeudoefedrin-hidrokloriddal kiváltott vegyes bipoláris rendellenesség. South Med J. 1990; 83 (1): 64-65.

7. Mansi IA, Huang J. Rhabdomyolysis a testsúlycsökkentő gyógynövényre adott válaszként. Am J Med Sci. 2004; 327: 356-357.

8. Sandhu RS, Como JJ, Scalea TS. Veseelégtelenség és testmozgás által kiváltott rabdomiolízis teljesítménynövelő vegyületeket szedő betegeknél. J Trauma. 2002; 53: 761-764.

9. A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, 4. kiadás, szöveges rev. Washington, DC: Amerikai Pszichiátriai Társaság; 2000.

ESET: Első epizód mánia

A 47 éves P asszonyt azért hívják a sürgősségi osztályra, mert családját aggasztják a múlt heti viselkedésbeli változásai. Férje arról számol be, hogy Mrs. P hipervallásos és beszédes lett. Kitartó volt a számok és az időpontok tekintetében, és szakadatlanul hívta az embereket. Mrs. P megnövekedett energiáról és csökkent alvásigényről számol be. Vizsgálata során nyomást gyakorolt a beszédre. Nincs pszichiátriai története; az elmúlt évben azonban 100 mg/nap szertralint és 25 mg/nap dezipramint szedett, amelyet elsődleges egészségügyi orvosa ismeretlen okokból írt fel.

Mrs. P évek óta krónikus hátfájással küzdött, de gerincének MRI-je negatív. Családja határozottan úgy véli, hogy P asszony az elmúlt 3 évben túl sok gyógyszert kapott fájdalomkezelő szakorvosától. Hat héttel a jelenlegi bemutatója előtt metadont (40 mg/nap), hidrokodont (legalább 20 mg/nap) és tramadolt (400 mg/nap) kapott osztott adagokban. Ismeretlen dózist szedett legalább 1 benzodiazepinből.

P asszony állítólag 4 héttel abbahagyta a metadon szedését, mire mániás tünetei először jelentkeztek

P asszony férje megjegyzi, hogy körülbelül 5 hete hirtelen abbahagyta a metadon szedését. Körülbelül 3 hete P asszony azonban véletlenül túladagolta az opioidokat, és több napig kórházba került. A vizelet gyógyszervizsgálata abban az időben pozitív volt az acetaminofen, a szalicilát, a propoxifén, az opiát, a benzodiazepin és a triciklikus antidepresszáns esetében.

P asszony kórtörténete magában foglalja a hallásideg elvesztését születésétől fogva; anyjának német kanyarója volt (rubeola). Mrs. P soha nem tanult amerikai jelnyelvet. 1 éve cochleáris implantátum műtéten esett át, és most csak enyhe nehézségekkel küzd.

A szerzők megfigyelései

A mániás tünetek gyakoriak a társbetegségben szenvedő betegeknél, és diagnosztikai kihívást jelentenek. Nehéz lehet pontos anamnézis megszerzése a betegtől. Az ilyen értékelések gyakran kiterjedt vizsgálatot és több forrásból történő adatgyűjtést igényelnek, többek között:

orvosi feljegyzések
családtagok
beteg megfigyelése.

P asszony történetét ellentmondásos e források adatai jellemzik. Például családja azt mondja, hogy 5 héttel ezelőtt abbahagyta a „fájdalomcsillapítók” szedését, de 2 héttel később a vizelet-gyógyszer képernyőjén opioidok voltak láthatóak.

A tiltott drogok és az előírt gyógyszerek egyaránt mániás tüneteket válthatnak ki. Az orvosi dokumentumokból és a kábítószer-tesztekből kiderült, hogy Mrs. P-nek kórtörténetében volt gyógyszeres visszaélés/túladagolás/visszaélés.

A mániához az anyagelvonás is társult. P asszony állítólag 4 héttel a mániás tünetek megjelenése előtt abbahagyta a metadon szedését. A metadon egy szintetikus farmakokinetikai és farmakodinamikai profilú opioid, amely klinikai kihívásokat jelent, beleértve:

a metadon farmakokinetikájában nagy az egyének közötti eltérés
megbízható equianalgesic konverziós arány hiánya más opioidokhoz és azokból
többféle gyógyszerkölcsönhatás és komplex farmakodinamika lehetősége.

Az opioid felezési ideje meghatározza a megvonási szindróma tüneteinek megjelenését és időtartamát. 1 A metadon metabolizmusát főként a CYP3A4, a CYP2B6, a CYP2D6 és bizonyos mértékben a CYP2C19 közvetíti. 1 Genetikai teszteket végeztünk, hogy segítsünk értékelni, hogy Mrs. P hogyan metabolizálja a gyógyszereket. Mrs. P-nek normális volt a CYP2D6 genotípusa, ami azt jelentette, hogy normális sebességgel kell feldolgoznia az opioidokat; azonban heterozigóta volt a CYP2C19 * 2 polimorfizmusra, így lehetséges, hogy a metadon az átlagnál hosszabb ideig tartózkodott rendszerében.

A metadon-gyógyszer kölcsönhatásokat dokumentáló bizonyítékok korlátozottak (Asztal 1). 1 P asszony szertralint és dezipramint szedett; mindkettőnek 2D6-gátlás révén erős hatása van, amely növelheti a plazma metadon-koncentrációját. Más bizonyítékok arra utalnak, hogy a benzodiazepinek és a metadon szinergikus kölcsönhatásokkal járhatnak, amelyek fokozhatják az opioid szedációt vagy a légzési depressziót. 1

A metadonnal történő gyógyszerkölcsönhatás P asszony mániáját okozza?

Gyógyszerosztály/szerHatás a metadon szintjénHatás a metadon anyagcseréreAz interakció további hatásai

Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók
Fluvoxamin	Növekedés	Gátlás	Opioid toxicitás
Fluoxetin	Növekedés	Gátlás	Torsades de pointes
Paroxetin	Növekedés	Gátlás	Csökkent máj metabolizmus
Szertralin *	Növekedés	Autoindukció	Torsades de pointes
Citalopram	-	-	Torsades de pointes
Triciklikus antidepresszánsok
Dezipramin *	-	Gátlás	A megnövekedett dezipramin szint/a dezipramin metabolizmusának gátlása
Amitriptilin	Növelje a metadon clearance-ét	-	Torsades de pointes/elhúzódó QT-intervallum
Gyulladáscsökkentő gyógyszerek
NSAID-ok *	-	-	Fokozott fájdalomcsillapító/opioid-kímélő hatás
Aszpirin*	-	-	A thrombocyta receptorok paradox aktiválása
Benzodiazepinek
Alprazolam	-	-	CNS depresszió/szedáció/túladagolás
Diazepam *	-	Gátlás	Adalék depresszív hatások
Opioid agonisták
Dextrometorfán	-	Gátlás (nem jelentős)	Fokozott mellékhatások, különösen álmosság és álmosság
Tramadol *	-	-	Jól tolerálható
Nikotin	Csökken	Növelheti a dohányzás arányát
* P. asszony által szedett gyógyszerek
NSAID-ok: nem szteroid gyulladáscsökkentők
Forrás: 1. referencia

ÉRTÉKELÉS: Kevés nyom

ED-jünkben Mrs. P vizelettel történő kábítószer-visszaélési szűrője csak szalicilátra és benzodiazepinre vonatkozik. A fizikai vizsgálat, az életfontosságú jelek, az EKG és a mellkas röntgenfelvétel eredményei a normális határokon belül vannak. A belgyógyászati konzultáció jelentéktelen. P asszony laboratóriumi vizsgálata figyelemre méltó a megnövekedett fehérvérsejtszám miatt, de ez egy hét alatt normalizálódik.

Miután a metadont hirtelen abbahagyta, Mrs. P fejfájást okozott, amelyet Excedrinnel vagy Excedrin Sinusszal kezelt

Mrs. P nem mutat fertőzésre utaló jeleket, normoglikémiás. A B12 és a folát normál határokon belül van. A szérum elektrolitok, a májfunkciós tesztek, az érzékeny pajzsmirigy-stimuláló hormon és a C-reaktív fehérje normál határokon belül vannak. A vizeletvizsgálat negatív, kivéve kis mennyiségű hemoglobint. Kreatin-kináza (CK) a felső normális tartományba esik. Az emberi immunhiányos vírus (HIV) és a szifilisz tesztje negatív. A ceruloplazmin szint szintén normális. A nehézfém-képernyő negatív. A korábbi kórházi kezelésből származó MRI és CT nem volt figyelemre méltó.