A tirotoxikózis asszociációja a mániával

Itt bemutatok egy fiatal nő esetét, akit egy első mániás epizóddal vezettek be a kórházba, és tirotoxikózisban szenvedtek. Ennek az esettanulmánynak az a célja, hogy felhívja a figyelmet arra, hogy a mánia más betegségek, például a pajzsmirigyhormon feleslegének megnyilvánulásaként jelentkezhet.

"Ms. F-t", egy 24 éves nőt, akinek kórelőzménye nem ismert, a sürgősségi orvosi szolgálatok izgatás és rendezetlen viselkedés miatt vitték a sürgősségi osztályra. A kórház felé vezető úton intramuszkulárisan 10 mg haloperidolt, 4 mg lorazepamot és 50 mg difenhidramint kapott. F asszony arról számolt be, hogy őt "Isten választotta" és "démonok kísértették". Több mint 2 hete 2-3 órát aludt éjjel, és hiperreligitást tapasztalt. Kijelentette, hogy a szokásosnál jobban olvassa a Bibliát, nyelveken beszél és sír a korábbi bűneiért.

A rendszerek áttekintése jelentős volt fogyás, szorongás, érzelmi labilitás, váltakozó hasmenés és székrekedés, valamint hő intolerancia szempontjából az elmúlt hetekben.

Beszámolt arról, hogy családjában nem volt hangulati rendellenesség; nagymamájában azonban pajzsmirigy betegségről számolt be. A fizikális vizsgálat szignifikáns volt a tachycardia, a 37,3 ° C (99,1 ° F) hőmérséklet és a kétoldalú felső végtagok finom remegése szempontjából. Nem volt megfigyelhető proptosis. A pajzsmirigy nem volt kényelmetlen és tapintható rendellenességek nélkül. A bőr száraz volt, és alsó végtagjain nem tapadó ödéma figyelhető meg. Fizikai és neurológiai vizsgái egyébként nem voltak figyelemre méltók.

F asszony éber volt, és személyhez, helyhez és időhöz igazodott. Ápolt és megfelelő ruhában volt. Együttműködő volt, de pszichomotoros izgatottságot figyeltek fel, mivel folyamatosan ide-oda ringatott. Beszédét nyomás alá helyezték. Hangulatát "nagyszerűnek" írta le, affektusa labilis volt. Tagadta az öngyilkossági és gyilkossági gondolatokat. Gondolkodási folyamata a közvetettség, az asszociáció lazasága és a nagyképűség téveszméi miatt volt figyelemre méltó. Semmi paranoia vagy referenciaötlet nem volt nyilvánvaló. Tagadta a hallucinációkat, és úgy tűnik, hogy nem reagál a belső ingerekre. Ms. F könnyen elválasztható volt, rövid figyelemmel. Az emléke ép volt. A belátás és az ítélőképesség romlott.

A teljes vérképet, az alapvető anyagcsere-panelt és az antinukleáris antitesteket elrendelték a fertőzés vagy az autoimmun rendellenesség kizárására, és észrevehetetlennek találták őket. A vizelettel végzett terhességi és toxikológiai vizsgálatok szintén nem voltak figyelemre méltók. Az elektrokardiogram normális sinus tachycardiát mutatott. Pajzsmirigyfunkció-tesztet rendeltek el a beteg bemutatása alapján (1. táblázat).

1. TÁBLÁZAT Pajzsmirigy-működési teszt eredményei az eseti beteg számára

Az endokrinológiával konzultáltak, és ezek a klinikusok nem figyelték meg a kórelőzményben a sugárzást és a pajzsmirigy-toxikus gyógyszerek expozícióját, beleértve az amiodaront és a lítiumot. Mivel a beteg pajzsmirigy-stimuláló hormonja (TSH) alacsony volt, emelkedett szabad trijód-tironin- (T3) és tiroxin- (T4) és pozitív tirotropin-receptor antitest volt, Ms. F-nek diagnosztizálták a pajzsmirigy-vihar nélküli tirotoxikózisát, valószínűleg Graves-kór miatt. Az endokrinológia a pulzusszám szabályozásához napi kétszer 10 mg methimazol és naponta négyszer 60 mg propranolol kezelés megkezdését javasolta. Az endokrinológiai klinikusok nem érezték úgy, hogy az orvosi fekvőbeteg-felvétel előnyös lenne, mert életjelei stabilak voltak, és nem igényelt folyadékot, telemetriát vagy az autonóm instabilitás monitorozását.

F asszonyt egy másik egészségi állapot miatt bipoláris és kapcsolódó rendellenesség diagnózisával vették fel a pszichiátriai fekvőbeteg egységbe. Az egységben továbbra is emelkedett energiát tapasztalt, csökkent alvásigénnyel. Megmutatta az ötletrepülést, a tangenciálist, a nagyképűséget, a hiperreligiozitást és a téveszmés gondolkodást. Érzése labilis maradt. A sürgősségi pszichiátriai orvos kezdetben napi 40 mg lurasidont írt fel reggelivel. A terápiás válasz hiánya miatt a lurasidont 3 nappal a kórházi felvétel után abbahagyták.

A páciens mániás tüneteit ezután risperidon és lamotrigin kombinációjával célozták meg. Az éjszakai 2 mg risperidont és a napi 25 mg lamotrigint együtt kezdték meg, mind az akut tünetek kezelésének, mind az azt követő fenntartásnak. Kiütése alakult ki, ami a lamotrigin abbahagyásához vezetett. Ezután napi 1500 mg divalproex-nátriumot írtak fel neki (súlyhoz igazított adag), mert a lítium további kockázatot jelentett a pajzsmirigy egészségére. A kórházi kezelés során a risperidont éjszakánként 4 mg-ra titrálták, és a divalproex-nátriumot 2000 mg-ra emelték a tünetek kezelésére. A risperidonból szialorrhea alakult ki, és keresztmetszetű volt 200 mg kvetiapinra minden reggel és 400 mg éjszakánként, mert ez a gyógyszer kevésbé valószínű, hogy szialorreat okoz. Ms. F tolerálta a kvetiapin és a divalproex-nátrium jelentős mellékhatások nélkül.

12 napos fekvőbeteg-kezelés után az utánkövető laboratóriumok azt mutatták, hogy a TSH 0,01, a szabad T3 593-ra csökkent, a T4 pedig 2,93-ra csökkent. Ezek az eredmények jelezték a választ antitireoid gyógyszeres kezelésre. 20 napos kórházi kezelés után Ms. F-t minden reggel 200 mg és éjszakánként 400 mg kvetiapinnal, napi 2000 mg divalproex-nátriummal, napi kétszer 10 mg metimazollal és naponta négyszer 60 mg propranolollal ürítették ki. A lemerülés idején az alvása javult, a hangulat eutimikus volt, az affektus megfelelt a hangulatnak, és a téveszmék megoldódtak. Két nappal a mentesítés után az utánkövető laboratóriumok kiderítették, hogy a szabad T3 320-ra, a szabad T4 pedig 0,963-ra csökkent - mindkettő a normál tartományon belül.

Vita

Jól elfogadott, hogy az érett agyban a pajzsmirigy anyagcseréjének zavarai jelentősen megváltoztathatják a mentális funkciókat, befolyásolva a megismerést és az érzelmeket (1). A legkorábbi jelentéstől napjainkig a pajzsmirigy diszfunkciója és a pszichopatológia között a legerősebb összefüggés van a hangulati rendellenességek területén (2). A pajzsmirigy betegségben szenvedő betegeknél, különösen az elsődleges hypothyreosisban gyakran depressziós tünetek jelentkeznek. Ezzel szemben sok affektív rendellenességben szenvedő betegnél észlelhető rendellenességek vannak a hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengelyében (3).

A pszichiátriai gyakorlatban a pajzsmirigyfunkciós tesztek beszerzése az újonnan depresszióval diagnosztizált betegek számára gyakran rutin. Jóllehet a depresszió és a hypothyreosis összefüggését jól tanulmányozták, a mániás tünetek és a hyperthyreosis közötti kapcsolat még mindig nem teljesen ismert.

A tireotoxikózist - a pajzsmirigyhormonok felesleges mennyiségét a véráramban - szorongás, fáradtság, általános gyengeség, álmatlanság, fogyás a fokozott étvágy, remegés, szívdobogás és fokozott izzadás ellenére. A súlyos pszichiátriai tünetek közé tartozik a mániás izgalom, a téveszmék és a hallucinációk (4). A DSM-5 szerint a mánia a kórosan és tartósan emelkedett, kiterjedt vagy ingerlékeny hangulat legalább egy hétig tartó időtartama, és ebben a hangulati zavar időszakában fokozott célirányos aktivitás vagy energia, felfújt önértékelés vagy nagyképűség, csökkent alvásigény, beszédesebb vagy nyomottabb beszéd, figyelemelterelés és ötletrepülés. Az epizód nem az anyagok fiziológiai hatásainak vagy más egészségügyi állapotnak köszönhető (5).

Kórélettani szempontból a TSH stimulálja a pajzsmirigy T4 és T3 termelését. A TSH termelését és szekrécióját a hypothalamus a tirotropin-felszabadító hormon révén szabályozza. A TSH termelést negatív visszacsatolási hurok révén gátolja a T3 és a T4 (4). A Graves-kórban a tirotoxikózist a tirotropin receptor autoantitestei okozzák, amelyek aktiválják a receptort, ezáltal serkentik a pajzsmirigy hormon szintézisét, és negatív visszacsatolással csökkentik a TSH hormont (6).

Esetünkben F asszony a hyperthyreosis fizikai tüneteit tapasztalta, mint például tachycardia, finom remegés és száraz bőr, egyidejűleg mániás tünetekkel - emelkedett hangulattal, nagylelkűséggel, nyomott beszéddel, figyelemeltereléssel és megnövekedett energiával. Nem világos, hogy a beteg mániás tünetei megszűntek-e a tirotoxicosis vagy a mánia kezelésében, mert mindkét állapotot egyidejűleg kezelték.

Az irodalom megjegyzi, hogy a pajzsmirigybetegségek kiválthatják a pszichiátriai betegségeket (szorongás, depresszió, mánia és pszichózis) (7). Esetünk felveti a kérdést, hogy a beteg mániás epizódja pajzsmirigy-diszfunkciójának megnyilvánulása volt-e. A mániás tünetek ismertek hyperthyreosis esetén, de ritkák (8). A hyperthyreosisban a későn megjelenő mánia gyakrabban észlelhető, mint a korán megjelenő mánia (9).

18 beteg alapján végzett retrospektív áttekintés hipotireózisban szenvedő betegeknél rövid időn belül a pajzsmirigy-pótlás megkezdése után jelentkező mániás tüneteket írt le (10). A mániában szenvedő betegek többsége nő volt; gyakran voltak egyidejűleg pszichotikus tüneteik, és gyakran személyes vagy családi kórtörténetében pszichiátriai rendellenességek voltak. A szerzők szerint a tiroxin gyors beadása hirtelen növelheti a katekolamin receptor érzékenységét, ezáltal mániás tüneteket okozhat. Egy másik tanulmány azt sugallta, hogy a pajzsmirigyhormonok által a B-adrenerg receptor katekolaminokra adott válaszának modulációja hozzájárulhat a pajzsmirigybetegségben észlelt affektív változásokhoz (11).

Habár nincsenek megalapozott irányelvek a tirotoxikózissal összefüggő mánia kezelésére, egyes tanulmányok azt sugallják, hogy ebben a betegségben szenvedő betegeket először eutireoid állapotok helyreállításával kell kezelni (1, 7). A béta-adrenerg antagonistákkal végzett további kezelés szintén hasznos. Antimániás szerekre van szükség, ha a tünetek nem reagálnak ezekre az intézkedésekre (8). Számos tanulmány vizsgálta a tünetek feloldásának ütemtervét, és megállapította, hogy a tünetek a sikeres kezeléssel általában eltűnnek (12). Wallace és mtsai. (13) kijelentette, hogy a hyperthyreosis agyra gyakorolt hatása lassabban normalizálódik, mint más szisztémás hatások. A hyperthyreosisban szenvedő betegek prospektív vizsgálata azt sugallja, hogy az affektív és kognitív tünetek remissziója általában néhány hónapon belül bekövetkezik, miután a betegek euthyroidokká váltak. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a hyperthyreosis epizódja befolyásolja az affektív modulációt olyan időszakban, amely meghaladja a pajzsmirigyhormon-felesleg időtartamát (1). A keresztmetszeti vizsgálatok azt sugallják, hogy a hyperthyreosis után hosszú távú hatásai lehetnek a kognitív funkciónak és az affektív modulációnak (7).

Következtetések

A tirotoxikózis és a mánia közötti kapcsolat a rendellenességek és a prezentáció hasonlóságai közötti közvetlen társbetegségből állhat. Alternatív megoldásként a mániás tünetek fokozatosan kialakulhatnak a pajzsmirigyhormon-túlzás következtében. A jövőbeni kutatások indokolttá teszik az affektív rendellenességek és a központi pajzsmirigyhormon működésének és az ezzel járó kóros folyamatoknak a kapcsolatát. Az ilyen kutatásnak egyértelmû kezelési irányelvek kidolgozására kell irányulnia, amelyek konkrétabb megközelítéshez vezetnek az ilyen típusú prezentációval rendelkezõ betegek kezelésében.

Kulcspontok/Klinikai gyöngyök

Feltétlenül figyelembe kell venni és ki kell zárni azokat az egészségi állapotokat, amelyeknek közvetlen kóros fiziológiai következményei vannak a pszichiátriai állapotokban.

A pajzsmirigybetegség súlyosbíthatja vagy különféle pszichiátriai tüneteket okozhat, a Graves-betegség miatti tireotoxikózis pedig utánozhatja a mánia jeleit és tüneteit.

A pszichiátriai betegségek kezelésében a mögöttes szervi rendellenesség (ha megtalálható) kezelése ajánlott; szükség lehet azonban pszichiátriai gyógyszerek alkalmazására is az egyidejű tünetek minimalizálása érdekében.

A lítiumot kerülni kell pajzsmirigy-rendellenességben szenvedő betegeknél, különösen a tirotoxicosishoz társuló mániában.

A szerző köszönetet mond a jelenlévő Dr. Dr. Jon Corey Jackson-nak, a Mississippi Állami Kórház klinikai pszichiáterének, a Pearl-nek, valamint a William Carey Egyetem Osteopátiás Orvostudományi Főiskolájának adjunktusának, Hattiesburg, Miss Miss. támogatás.

1. Bauer M, Goetz T, Glenn T és mtsai.: A pajzsmirigy-agy interakció pajzsmirigy rendellenességek és hangulati rendellenességek esetén . J Neuroendocrinol 2008; 20: 1101–1114 Crossref, Google Tudós

2. Esposito S, Prange AJ Jr, Golden RN: A pajzsmirigy tengelye és a hangulati rendellenességek: áttekintés és jövőbeli kilátások . Psychopharmacol Bull 1997; 33: 205–217 Google Tudós

3. Nemeroff CB, Evans DL: Tirotropin-felszabadító hormon (TRH), a pajzsmirigy tengelye és az affektív rendellenesség . Ann NY Acad Sci 1989; 553: 304–310 Crossref, Google Tudós

4. Wysokiński A, Kłoszewska I: A pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szintje akut skizofréniában, unipoláris depresszióban vagy bipoláris rendellenességben szenvedő betegeknél . Neurochem Res 2014; 39: 1245–1253 Crossref, Google Tudós

5. Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai kézikönyve, 5. kiadás Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, 2013 Google Tudós

6. Smith B, R csarnok: Pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok Graves-kórban . Gerely 1974; 304: 427–430 Crossref, Google Tudós

7. Dutra PE, Gurgel WD, Higa RA és mtsai.: Honnan ered a hangulata? Organikus megközelítés egy egyszer funkcionális pácienshez . Trendek Pszichiátria Pszichoterápia 2015; 37: 100–103 Crossref, Google Tudós

8. Chakrabarti S: Pajzsmirigyfunkciók és bipoláris affektív rendellenesség . J Pajzsmirigy Res 2011; doi: 10.4061/2011/306367 Crossref, Google Tudós

9. Nath J, Sagar R: hyperthyreosis miatt későn megjelenő bipoláris rendellenesség . Acta Psychiatr Scand 2001; 104: 72–75 Crossref, Google Tudós

10. Josephson AM, Mackenzie TB: Pajzsmirigy-indukált mánia hypothyreos betegeknél . Br J Pszichiátria 1980; 137: 222–228 Crossref, Google Tudós

11. Whybrow PC, Prange AJ: A pajzsmirigy-katekolamin-receptor kölcsönhatás hipotézise: relevanciája az affektív betegség szempontjából . Arch Gen Pszichiátria 1981; 38: 106–113 Crossref, Google Tudós

12. Chang KD, Keck PE Jr, Stanton SP és mtsai.: A pajzsmirigy működésének különbségei a bipoláris mániás és a vegyes állapotok között . Biol Pszichiátria 1998; 43: 730–733 Crossref, Google Tudós

13. Wallace JE, MacCrimmon DJ, Goldberg WM: Akut hyperthyreosis: kognitív és érzelmi összefüggések . J Abnorm Psychol 1980; 89: 519–527 Crossref, Google Tudós